心內(nèi)科常見(jiàn)病例分析

1、病例分析一病例分析一病例摘要病例摘要男，58歲。因主訴“發(fā)現(xiàn)血壓高12年，間斷下肢水腫6年，再發(fā)加重半年”就診。患者12年前發(fā)現(xiàn)血壓增高，不正規(guī)服用降壓藥，6年前發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，在某縣醫(yī)院查尿常規(guī)示尿蛋白＋，按“慢性腎炎”治療無(wú)效。2年前患“腦梗塞”在某縣醫(yī)院住院治療1個(gè)月，偏癱、不全失語(yǔ)恢復(fù)正常，仍按慢性腎炎給與“腎炎四味片”、小劑量激素（強(qiáng)的松30mgd）及雷公藤等治療。半年前水腫加重，尿蛋白＋＋。體格檢查：T：36.8℃，P：82

2、次分，R：22次分，BP：160100mmHg，心率：82次分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢輕度可凹性水腫。尿常規(guī)：尿蛋白2＋，24小時(shí)尿蛋白定量1.65g，紅細(xì)胞1—3HP，血常規(guī)：Hb110gLRBC3.61012L，WBC8.1109L，N0.69，L0.29，E0.02，血BUN8.8mmolL。診斷診斷高血壓病2級(jí)（極高危組）伴腎損害診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.有原發(fā)性高血壓病史，病程＞5年，程度＞150100mmHg；

3、2.有持續(xù)性蛋白尿；3.有視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化或動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變；4.腎活檢符合良性小動(dòng)脈硬化，其硬化程度與小球、小管、間質(zhì)的缺血纖維化病變程度一致；5.除外原發(fā)腎小球疾病和其他繼發(fā)腎臟疾病下一步需作檢查下一步需作檢查1.眼底檢查。2.有條件者可行腎穿刺活檢。主要鑒別診斷主要鑒別診斷慢性腎小球腎炎：慢性腎炎繼發(fā)高血壓尿異常在先，高血壓在后，尿蛋白較多（＋＋＋～＋＋＋＋），腦血管意外少見(jiàn)，腎性貧血相對(duì)重，病程進(jìn)展較快，與本例不符。治療措施治

4、療措施1.有效控制系統(tǒng)性高血壓①去除誘因：戒煙酒、避免精神緊張和情緒激動(dòng)、控制鈉鹽攝入，糾正異常脂質(zhì)血癥。②合理應(yīng)用降壓藥物：選擇既能降壓又不損害腎臟的抗高血壓藥物，如鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）受體拮抗劑和受體阻滯劑，或幾類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，使血壓控制到靶目標(biāo)值（125130／8085mmHg）。2.抑制腎組織纖維化硬化，延緩腎功能不全進(jìn)展①ACEI：可減輕腎小球內(nèi)高壓、高灌和高濾“三高”現(xiàn)象，保

5、護(hù)殘存腎單位。常用藥物：福辛普利和苯那普利等。②ARB：作用類(lèi)似ACEI，常用藥物：氯沙坦等。病例分析二病例分析二病例摘要病例摘要男性，61歲，漸進(jìn)性活動(dòng)后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個(gè)月。五年前，因登山時(shí)突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時(shí)稍有緩解。以后自覺(jué)體力日漸下降，稍微活動(dòng)即感氣短、胸悶，夜間時(shí)有憋醒，無(wú)心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整“，服藥療效不好。一個(gè)月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢

6、浮淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次分，律齊，無(wú)雜音，肺叩清，無(wú)羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。診斷診斷1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）心功能Ⅰ級(jí)2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）診斷依據(jù)診斷依據(jù)1.冠心病：典型心絞痛發(fā)作，既往無(wú)心絞痛史，在一個(gè)月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動(dòng)所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解查體：心界不大，心律齊，無(wú)心力衰竭表現(xiàn)。2.高血壓?、笃冢?級(jí)，極高危險(xiǎn)組）血壓達(dá)到3級(jí)，高血壓標(biāo)準(zhǔn)（收縮壓≥18

7、0mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛。進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查1.心絞痛時(shí)描記心電圖或作Holter。2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個(gè)月可作核素運(yùn)動(dòng)心肌顯像。3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜。4.眼底檢查，超聲心動(dòng)圖，必要時(shí)冠狀動(dòng)脈造影。鑒別診斷鑒別診斷1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夾層動(dòng)脈瘤治療原則治療原則1.休息，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)。2.藥物治療：抗血小板聚集、擴(kuò)冠、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)心肌、ACEIAR

8、B、B受體阻滯劑等藥。3.疼痛仍犯時(shí)行抗凝治療，必要時(shí)PCI治療。病例分析四病例分析四病例摘要病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時(shí)。4小時(shí)前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無(wú)藥物過(guò)敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。查體：T37℃，P100次分，R24次分，Bp1509

9、0mmHg，半臥位，無(wú)皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無(wú)黃染，口唇稍發(fā)紺，未見(jiàn)頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次分，律齊，心尖部Ⅱ6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細(xì)小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；?yàn)：Hb134gL，WBC9.6109L，分類(lèi)：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%，plt250109L，尿蛋白微量，尿糖（），尿酮體（），鏡檢（）診斷診斷1.冠心病急性心肌梗死急性左心衰竭。2.高血壓?、笃冢?