酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用

1、靜脈硝酸酯類在心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房的應(yīng)用,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 心血管病研究所中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué) 阜外心血管病醫(yī)院HFCU 竇克非,阜外醫(yī)院HFCU簡(jiǎn)介,成立于2002年9月，共18張監(jiān)護(hù)病床。收治各種心臟疾患終末階段病人，累計(jì)收治病人達(dá)1300例。其中30％為嚴(yán)重冠心病患者。承擔(dān)多項(xiàng)重要科研與臨床任務(wù)： BNP二期臨床試驗(yàn) 中國(guó)重癥心力衰竭病人使用安酰心安與達(dá)力全

2、對(duì)預(yù)后影響的研究 心臟移植準(zhǔn)備 經(jīng)導(dǎo)管細(xì)胞移植治療心肌梗死后心力衰竭的研究,硝酸酯的歷史和在臨床醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用,,Nitrates,NO,NO,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

3、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,硝酸酯發(fā)生作用的根本機(jī)制,三個(gè)主要作用機(jī)制,血流動(dòng)力學(xué)作

4、用 - 外周血管擴(kuò)張1冠狀血管擴(kuò)張1，及血流合理化分布抑制血小板活性2,1. Jonathan Abrams: Arch Intern Med Vol 155 (4), Feb 27, 1995 p.357-642. Jonathan Abrams: Am J Cardiol 1992 Sep 24; 70(8):30B-42B,重癥病房靜脈使用硝酸酯類藥物的必要性,病人往往伴隨嚴(yán)重心衰，有胃腸道淤血，口服藥物不易被吸收并發(fā)揮作

5、用。服用大量口服藥物，需要增加飲水量，對(duì)需嚴(yán)格控制入量的病人不利?？诜庍^多，增加病人心理負(fù)擔(dān)。靜脈用藥起效快，避免肝臟首過代謝作用?？刹倏匦院谩?靜脈硝酸酯類的適應(yīng)癥,不穩(wěn)定心絞痛的控制急性心肌梗死后恢復(fù)期心肌灌注保護(hù)已經(jīng)明確或高度懷疑缺血導(dǎo)致的心力衰竭（急性、慢性，收縮性、舒張性）高血壓病、非梗阻性肥厚型心肌病所導(dǎo)致舒張功能不全性心力衰竭。,常用的靜脈硝酸酯化合物及其特點(diǎn),,靜脈硝酸酯類藥物的選擇,,ISMN：起

6、效慢、常需彈丸注射、調(diào)整血藥濃度困難，靜脈使用價(jià)值不大。GTN:迅速起效,停用后迅速失效。用于急性發(fā)作心絞痛、心力衰竭。ISDN:起效溫和，停用后能維持40－50分鐘藥效。 對(duì)于正在發(fā)作的心絞痛、心衰可用含服或靜脈GTN。同時(shí)加用ISDN幫助渡過危險(xiǎn)期。,為什么 長(zhǎng)期用藥ISDN比 GTN優(yōu)越？,與肝素?zé)o交互作用 Brack et al.（1994） 適于有溶栓治療或介入治療的

7、病人低耐藥性及低血壓發(fā)生率低耐藥性和低血壓對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人可能危險(xiǎn)達(dá)到穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)作用,較少地調(diào)整劑量,長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用硝酸酯類的耐藥性問題,SH基耗竭 體內(nèi)分泌的反向調(diào)節(jié)（RAAS） NO被氧自由基滅活 “血管緊張素II是重要的氧自由基生產(chǎn)者”,傳統(tǒng)硝酸酯耐藥性機(jī)理,最新硝酸酯耐藥機(jī)理,硝酸酯類耐藥的處理對(duì)策,硝酸酯類使用空白間隔（8－12小時(shí)）SH基團(tuán)的供給（N－乙酰半胱氨酸和L－甲硫氨酸）

8、ACE或ARBHydralazine（抑制氧化酶的合成）其它：抗氧化劑(probucol, vit C)及PKC拮抗劑,,正確認(rèn)識(shí)臨床中硝酸酯類耐藥的問題,盡量按原則使用硝酸酯類，避免耐藥。硝酸酯類耐藥影響臨床療效的病例罕見。 可能機(jī)制： ARB及ACEI 靜脈ISDN逐步替代靜脈GTN減少 直接、間接抗氧化或減少氧自由基作用藥物(vit C、BETA

9、－blocker、carvidilol , et al),異舒吉臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),既往情況： 44歲男性 ，反復(fù)胸痛7個(gè)月加重2周。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾行PTCA及支架植入（LAD 近端1枚，RCA近端1枚），入院2周前出現(xiàn)嚴(yán)重的勞力及自發(fā)心絞痛，當(dāng)?shù)谻AG證實(shí)支架內(nèi)再狹窄（均為95％左右）就診。 入院情況： 入院當(dāng)天予強(qiáng)力抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETA BLOCKER、抗冠脈痙攣藥物及50ug/min ISO

10、KET。病人夜間反復(fù)胸痛，含NTG迅速緩解，30分鐘左右再發(fā)，ECG提示V1-6ST壓低4－5mv。,,CASE 1,處理情況： 急性發(fā)作時(shí)含服NTG， 逐步加ISOKET到200ug/min。血壓在 110/70mmHg，病人無心絞痛再發(fā)。48小時(shí)后，因考慮硝酸酯耐藥問題，開始逐步下調(diào)ISOKET用量。ISOKET減至75ug/min后，病人再發(fā)劇烈胸痛，含GTN不緩解，血壓降至70/40mmHg左右

11、， 行急診PCI，開通LAD后癥狀消失。 病人1周后行CABG。,CASE 2,既往情況： 48歲男性 ，反復(fù)胸痛2個(gè)月。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性前壁心肌梗死。入院情況： LVEF 45% LVDd57mm。入院當(dāng)天予抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠、BETA BLOCKER、抗冠脈痙攣藥物。入院后CAG提示LM85%, LAD、LCX、RCA均有80－90％狹窄。術(shù)后予ISOKE

12、T 50ug/min擴(kuò)冠，血壓維持于120/70mmHg 左右。,處理情況： 病人造影后夜間突發(fā)劇烈胸痛，血壓140/90mmHg，ECG檢查過程中，病人不能平臥，雙肺底出現(xiàn)濕羅音。給予GTN含服，靜脈嗎啡、速尿，同時(shí)在監(jiān)測(cè)血壓情況下，將ISOKET上調(diào)至250ug/min，血壓維持于120/70mmHg，病人15分鐘內(nèi)緩解。夜間可平臥，無癥狀。 次日清晨，病人

13、5分鐘內(nèi)飲豆?jié){約400毫升，30分鐘后突發(fā)急性左心衰，咯泡沫樣痰，血壓170/110mmHg，快速加SNP并調(diào)劑量至75ug/min，血壓控制于120/70mmHg，并予強(qiáng)力利尿，40分鐘左右癥狀方緩解。 病人病情穩(wěn)定后行CABG。,小 結(jié),一般病人盡量遵循空白間隔和偏心給藥的原則。重癥病人不應(yīng)過分顧忌耐藥問題，盡量在高劑量硝酸酯的保護(hù)下完成TVR。心絞痛急性發(fā)作首選GTN含服，同時(shí)加用適當(dāng)劑量的I