神經(jīng)外科icu病人鼻飼的管理

1、,,神經(jīng)外科ICU病人鼻飼的管理,神經(jīng)外科 李元君,2,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,負(fù)氮平衡:分解代謝>合成代謝,為什么要進(jìn)行營養(yǎng)支持？,Company Logo,3,4,哪些病人需要營養(yǎng)支持？,5,Diagram,腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑,,,腸外營養(yǎng)(PN)通過外周或中心靜脈途徑,,6,Diagram,機(jī)械屏障,腸粘膜屏障,化學(xué)屏障,生物屏障,免役屏障

2、,7,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn),,,,,,,刺激胃腸激素分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,刺激腸蠕動(dòng)改善腸道血液灌注 易于消化吸收,保護(hù)胃腸粘膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌易位,營養(yǎng)全面， 提高免疫功能預(yù)防感染,方法簡便，實(shí)施安全，價(jià)格較低,,腸內(nèi)營養(yǎng),8,“If the gut works, use it” Moore.Ann Surg.1992.216:172,營養(yǎng)支持模式,9,何 時(shí) 開 始 營養(yǎng)支持？,神經(jīng)外科昏迷的危重病人,營養(yǎng)支

3、持在整個(gè)治療中亦十分關(guān)鍵。我們認(rèn)為,其中兩點(diǎn)極為重要，一是早期(發(fā)病后48-72h) 即給予EN ;二是合理分配不同時(shí)期的能量供給,即應(yīng)激期(發(fā)病后7天內(nèi)) 適量減少葡萄糖的供給,使用呼吸機(jī)病人脫機(jī)期間應(yīng)避免過度的熱量攝入。本組資料表明,合理的營養(yǎng)支持治療,既保證了機(jī)體所必需的營養(yǎng)物質(zhì),還能防治PN治療所致醫(yī)源性免疫抑制等并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)病人的恢復(fù)起到關(guān)鍵性的作用。 ---萬海濤，路紅社, 平君.營養(yǎng)支持治療在神經(jīng)外科危重病人

4、 中的合理應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003（10）：141-143,10,腸內(nèi)營養(yǎng)---護(hù)理是關(guān)鍵,國內(nèi)外文獻(xiàn),資料回顧腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報(bào)道腹脹、腹瀉發(fā)生達(dá)46%；誤吸和返流的發(fā)生率有11.5%；出現(xiàn)并發(fā)癥后，不敢再用腸內(nèi)營養(yǎng)；護(hù)理上增加了一些相關(guān)器械的護(hù)理工作；,11,腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇,12,鼻 飼 法,13,鼻 飼 技 術(shù),雙人核對(duì)醫(yī)囑核對(duì)腕帶信息評(píng)估患者病情做好解釋工作,病人準(zhǔn)備 用物準(zhǔn)備 護(hù)士準(zhǔn)

5、備 環(huán)境準(zhǔn)備,再次核對(duì)-正確體位-保護(hù)床單位-鼻腔準(zhǔn)備-標(biāo)記胃管-潤滑胃管-插入胃管-確認(rèn)胃管-固定,14,,橡膠胃管不抗酸易腐蝕易損壞彈性差管壁厚管腔小有異味質(zhì)量重每周更換,,塑料胃管聚氯乙烯，PVC管道柔軟易曲長期放置管道變硬可能含有致癌物 每周更換,,硅膠胃管質(zhì)地輕管壁薄彈性好無異味柔軟易曲對(duì)機(jī)體刺激性小管道通明便于觀察3-5周更換,,導(dǎo)絲胃管聚氨酯細(xì)、軟、易曲生物相容性好耐胃酸腐蝕 管

6、壁薄但很結(jié)實(shí)價(jià)格較貴90-180天更換,胃 管 材 質(zhì),15,正 確 體 位,,為了提高昏迷患者插管的成功率，應(yīng)在插管前取去枕平臥位，頭向后仰，避免胃管誤入氣管。到胃管插入14-16CM(會(huì)厭部)時(shí),再用手托起患者頭部,使下頜靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需長度。,16,鼻 腔 準(zhǔn) 備,17,標(biāo) 記 胃 管,鼻尖經(jīng)耳垂至劍突的距離,前額發(fā)際至劍突的距離,成 人 45-55CM嬰幼兒

7、14-18CM參照胃管上標(biāo)記,18,標(biāo) 記 胃 管,胃管全長---CM,上面有---個(gè)刻度第一刻度45CM,表示胃管達(dá)賁門第二刻度55CM,表示胃管進(jìn)胃體第三刻度65CM,表示胃管進(jìn)入幽門第四刻度75CM,表示胃管進(jìn)入十二指腸,當(dāng)胃管插入至55-65 cm時(shí)，抽出胃液為堿性，說明胃管前端已達(dá)空腸，可使食物返流率明顯降低。HU DM, YANG BY, ZHANG Y. Care to prevent complication

8、s of nasal feeding [J]. Journal of Practical Nursing, 2005, 21(7A):73.Chinese,19,潤 滑 胃 管,潤滑胃管前端15-20CM正確嗎?,咽與食管交界的環(huán)狀軟骨水平處,平氣管分叉水平處,食管通過膈食管裂孔處,,蔡愛敏等研究表明通過改變胃管的潤滑長度，大大提高了插管成功率 ---蔡愛敏.胃管潤滑長 度對(duì)插胃管的影響. 中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜

9、志, 2005(20): 1895-1896,20,插 入 胃 管,動(dòng)作輕柔,緩慢,注意3個(gè)“狹窄”,21,注 意 事 項(xiàng),惡心、嘔吐 暫停片刻，作吞咽動(dòng)作或深呼吸嗆咳、呼吸困難、紫紺 提示誤入氣管立即拔出，休息片刻重插插入不暢 檢查胃管是否盤在口中顱內(nèi)壓增高的患者插胃管可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高,甚至腦疝。因此插 胃管前要了解患者顱內(nèi)壓情況,插管時(shí)間宜選擇在采用降顱壓措 施后，

10、在生命垂危、生命體征極不穩(wěn)定時(shí)應(yīng)避免插入胃管。,22,錯(cuò)誤的置管位置,Methney, Meert & Clouse.Curr Opin Gastroenterology.2007.23:178-182,23,確 認(rèn) 胃 管,24,確 認(rèn) 胃 管,抽 抽出胃液看 看胃管的末端是否有氣體溢出聽 聽診器在胃處聽是否有氣過水聲,傳統(tǒng)方法,25,X線透視胃管最準(zhǔn)確,是確認(rèn)胃管是否在胃內(nèi)的金標(biāo)準(zhǔn) 但是難以實(shí)施，花費(fèi)太

11、高床邊檢測(cè)結(jié)合胃內(nèi)容物的PH值 PH≤5: 可充分證實(shí)胃管在胃內(nèi)，能喂食。 6≥PH≥5:如 果胃內(nèi)容物沒有可疑，大概能確定 在胃里面，但是需要即重復(fù)測(cè)試幾次。 PH>6: 這時(shí)我們要考慮胃管是否在小腸內(nèi)， 特別是是在肺里面。,標(biāo)準(zhǔn)方法,確 認(rèn) 胃 管,26,固 定 胃 管,妥善固定胃管，可用絲綢膠布在胃管纏繞1 圈再貼在鼻子上，并用標(biāo)示紙寫上置管時(shí)間，刻度

12、，防止胃管脫出,27,Diagram,鼻 飼 方 式,鼻飼原則濃度----從低到高 容量----從少到多：由500ml/d 至1000-1500ml/d 速度----從慢到快：由50ml/h 至80-100ml/h 溫度----38-40 °C,28,營 養(yǎng) 泵,用于精密控制腸內(nèi)營養(yǎng)的進(jìn)液速度，避免進(jìn)液過快造成患者腹瀉或腹?jié)q等不適反映，或進(jìn)液過慢造成營養(yǎng)管堵塞,利用泵喂食時(shí), 一定要做好鼻飼飲食的醒目標(biāo)識(shí), 避免與

13、靜脈用藥相混淆, 每次更換鼻飼液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格做好三查七對(duì),29,Click to edit title style,,,鼻 飼 護(hù) 理,,營養(yǎng) 評(píng)估,,營養(yǎng) 給予,,,鼻飼管理,30,營 養(yǎng) 評(píng) 估,患者的病情：局部情況，如意識(shí)障礙程度，有無吞咽困難等，全身情況如年齡、身高、體重、體格體態(tài)等相關(guān)因素患者的皮褶厚度肱三頭?。鹤笊媳郾硞?cè)中點(diǎn)2cm處肩胛下部：左肩胛下角下方2cm處腹部：距臍左測(cè)1cm處3.患者對(duì)奶制品糖原的耐受性

14、4.患者的現(xiàn)病史：有無糖尿病、腎病及胃腸道疾病等5.生化檢驗(yàn)：血清蛋白質(zhì)、肝腎功能及氮平衡 ?,Company Logo,31,,,營 養(yǎng) 給 予,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,維 沃,瑞 先,33,體 位,監(jiān) 測(cè),并發(fā)癥,鼻飼規(guī)范,鼻 飼 管 理,Company Logo,34,神經(jīng)外科重癥患者通常體位是抬高床頭15-30°，此體位正適合鼻飼的要求。但是有文獻(xiàn)報(bào)道床頭抬高≥30°的半臥位是減

15、少返流的最佳體位，有利于減少返流，床頭不能搖起可用枕頭等墊高。對(duì)意識(shí)障礙患者抬高床頭30-40°或半坐臥位，可減少痰液蓄積的發(fā)生。鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過低導(dǎo)致食物逆流。實(shí)踐證明抬高30-40°減少返流引起誤吸的危險(xiǎn)是合理的，是一種簡單又經(jīng)濟(jì)的方法。 ---李勤.神經(jīng)外科ICU 病人鼻飼的管理. 中國

16、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2010（20） 2862-2864,體 位,35,千萬不要忘記哦！,體 位,危重病人在接受鼻飼的時(shí)候，上胸部應(yīng)抬高30-40°,36,監(jiān) 測(cè),胃動(dòng)力監(jiān)測(cè) 通過每4小時(shí)回抽胃內(nèi)殘余量，監(jiān)測(cè)胃排空能力。 若有胃排空延遲或胃潴留即胃動(dòng)力障礙。 腸動(dòng)力監(jiān)測(cè) 腸鳴音亢進(jìn)、腹瀉、腹脹或便秘為腸動(dòng)力紊亂表現(xiàn)。 通過聽腸鳴音，觀察腹瀉和便秘，以便了解腸動(dòng)力。,37,胃潴留（gastric

17、retention）或稱胃排空延遲（delayed gastric emptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物，或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。如何處理：胃內(nèi)殘留量≤200 ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100 ml，增加輸注速度20ml/h ；胃內(nèi)殘留量≥200 ml，暫停輸注，必要時(shí)給予胃腸減壓及胃動(dòng)力藥；在早期腸內(nèi)營養(yǎng)過程中，于每日6AM空腹及每次鼻飼

18、前回抽胃內(nèi)容物；,胃 潴 留,38,Diagram,并 發(fā) 癥,胃腸道并發(fā)癥,機(jī)械性 并發(fā)癥,感染性 并發(fā)癥,代謝性 并發(fā)癥,39,胃腸道并發(fā)癥---上消化道出血,原因：丘腦- 腦干及自主神經(jīng)功能障礙, 胃腸血管痙攣、黏膜壞死發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。診斷：采用大便潛血試驗(yàn)證實(shí)預(yù)防和處理：每次鼻飼前均應(yīng)抽吸并檢查胃內(nèi)容物的顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)；通知醫(yī)生應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的藥物治療；密切觀察病人生命體征及病情的變化,

19、并記錄；如果出血量不多時(shí)可繼續(xù)鼻飼, 觀察胃液顏色及大便隱血試驗(yàn)；出血量較大, 出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí), 應(yīng)立即禁食并行胃腸減壓；,40,原因：灌注過多或使用高滲性混合乳引起 消化不良性腹瀉；灌注環(huán)節(jié)被污染或胃腸菌群失調(diào)而 引起感染性腹瀉；流質(zhì)溫度過低，刺激腸蠕動(dòng)加快引 起腹瀉；流質(zhì)內(nèi)含有脂肪過多引起脂性腹瀉；,胃腸道并發(fā)癥---腹瀉,護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程； 控制營養(yǎng)液的輸注速度, 先 慢后快；嚴(yán)格觀察并

20、記錄糞便的性質(zhì) 顏色量,保留標(biāo)本送常規(guī)檢 查或培養(yǎng)評(píng)估腹瀉原因；保持皮膚清潔干燥.給予藥 物治療并觀察療效；,41,原因:􀀁 由于患者長期臥床, 腸蠕動(dòng)減弱, 致使糞便在腸內(nèi)滯留 過久, 水分被過多吸收, 造成糞便干結(jié)、堅(jiān)硬和排便不暢。處理：定時(shí)應(yīng)用緩瀉藥或行開塞露通便，必要時(shí)可行少量不保留灌腸；給予腹部自右向左環(huán)形按摩, 用熱水袋熱敷；可在流質(zhì)飲食中加適量膳食纖維；,胃腸道并發(fā)癥--

21、-便秘,機(jī)械性并發(fā)癥---反流與誤吸 并發(fā)癥,原因：胃管移位、氣管切開者吸痰時(shí)刺激過大、昏迷病人咳嗽反射減弱或消失等,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumo

22、nia,Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015,43,,,鼻飼前應(yīng)確保胃管位置正確, 及時(shí)觀察有無移位、脫出；鼻飼時(shí)床頭抬高30-40°, 頭偏向健側(cè)；鼻飼后應(yīng)保持床頭抬高30-60min，避免翻身、拍背、立即吸 痰、搬動(dòng)病人，有利于食物消化，促進(jìn)胃排空，防止體位過 低導(dǎo)致食物逆流；有氣管切開者,鼻飼前可給予吸痰，鼻飼后吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔, 吸 痰管不宜插入過深；,誤吸的

23、處理 并發(fā)癥,44,機(jī)械性并發(fā)癥---誤吸 并發(fā)癥,神經(jīng)外科重癥患者氣管切開后咳嗽反射降低甚至消失，返流現(xiàn)象不易發(fā)現(xiàn)。因此，在臨床上應(yīng)密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。最簡便的方法就是在吸痰時(shí)嚴(yán)密觀察痰液的顏色、性質(zhì)。有報(bào)道，測(cè)定患者鼻飼1、2 h后口咽及氣管分泌物胃蛋白酶含量，其含量為陽性。也可用葡萄糖氧化酶試和血糖儀測(cè)定痰中是否含糖，當(dāng)數(shù)值超過11.1mmol/L時(shí)為陽性。一旦發(fā)現(xiàn)氣管內(nèi)少量返流，可反復(fù)用生理鹽水，每次5-10ml氣

24、套管內(nèi)注入，2-3min后吸出，以進(jìn)一步?jīng)_洗氣管內(nèi)異物，且刺激患者咳嗽，咳出深部異物，無咳嗽反應(yīng)的，也可多次沖洗及時(shí)吸凈。大量返流誤吸可造成患者窒息，患者一旦出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時(shí)，應(yīng)立即取右側(cè)臥位，頭部放低，吸出氣道內(nèi)的吸入物，并抽盡胃內(nèi)容物，防止進(jìn)一步返流。 ---李勤.神經(jīng)外科ICU 病人鼻飼的管理. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2010（20） 2862-2864,45,機(jī)