糖尿病認識重鋼

1、1,認識糖尿病,第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院內(nèi)分泌科魏 平,2024/3/18,2,中國糖尿病流行趨勢,%,*,中華醫(yī)學會糖尿病分會。2007版中國2型糖尿病防治指南。中華內(nèi)分泌代謝雜志。2008;24:增錄2a譚志學。聚集2007-2008年全國糖尿病流行病學調(diào)查。藥品評價。2009;6:4-5,* 包括IFG人群,,3,什么是糖尿病？,糖尿病是以持續(xù)高血糖為其基本生化特征的一種綜合病癥,糖尿病等于尿是甜的？,血糖多少？,4,糖尿

2、病診斷標準,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,1、WHO診斷標準 (1997年) ① FBG≥7.0mmol/L ②隨機血糖≥11.1mmol/L ③ OGTT中，2hBG≥11.1mmol/L,2、ADA診斷標準 (2010年) ① 同WHO ② HbA1c ≥6.5%,至少2次以上，不同時間復(fù)查,5,重視糖尿病前期,空腹血糖 mmol/l,7.0,6.1,7.8 11.1,

3、負荷后2小時血糖 mmol/l,,,,？,糖尿病,正常血糖人群,,7.8,IFG：空腹血糖異常,IGT：糖耐量異常,6,糖尿病的癥狀,疲倦,多飲,多尿,多食,口干,體重減輕,隱性殺手,7,1型糖尿病2型糖尿病其他類型糖尿病妊娠糖尿病,糖尿病分幾型?,1、1型和2型就是打不打胰島素的區(qū)別 1型--胰島β細胞破壞導致胰島素絕對缺乏 2型糖尿病—遺傳+環(huán)境 胰島素抵抗+/-胰島素不足2、2型糖尿病不缺乏(依賴

4、)胰島素？ 胰島素抵抗 + 胰島素缺乏,8,客觀認識 糖尿病危害,1、糖尿病無害論？ 急性并發(fā)癥: 酮癥酸中毒、高滲性昏迷 慢性并發(fā)癥2、終生性，我完了！！ 完全可以控制，并且可以象正常人一樣長壽！3、暫時無害論：等\拖 血糖高了 并發(fā)癥來了,9,糖尿病的慢性并發(fā)癥??！,腦梗塞、腦出血,,,,白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、出血,,,牙周膿腫,,心肌梗塞、心絞痛、高

5、血壓癥,,肺結(jié)核,,腎病,,便秘、腹瀉,,,感染,,麻木、神經(jīng)痛,,壞疽、截肢,,10,糖尿病是冠心病的等危癥,發(fā)生糖尿病與發(fā)生心?；颊呶磥硇难茱L險一致,糖心病,糖尿病死亡主要原因—心血管事件(50%),11,第64屆ADA大會Banting獎得主Brownlee博士,如果糖尿病沒有血管并發(fā)癥，糖尿病將不再是一個重大的公共健康難題。,,12,足部小毛病自己就可以處理！！,陷甲雞眼或老繭真菌感染甲溝炎腳部損傷,13,14,糖尿病

6、危害：微血管病變,特征表現(xiàn)：微循環(huán)障礙，微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 以DM腎病和視網(wǎng)膜病變及神經(jīng)病變常見。,15,腎病的診斷,1期：腎小球超濾期。2期：毛細血管基底膜增厚。3期：微量蛋白尿期 尿白蛋白 20-200μg/min4期：臨床蛋白尿期5期：終未期DM腎病 氮質(zhì)血癥或尿毒癥期。,DM腎病是致殘致死的重要原因,16,糖尿病腎病治療,控制血糖限制蛋白攝入控制高血壓藥物：AC

7、EI、ARB低蛋白血癥與蛋白補充,17,中國2型糖尿病防治指南（2007年版）,糖尿病慢性并發(fā)癥－糖尿病腎病治療首選ACEI或ARB，即使血壓正常，亦應(yīng)該使用。應(yīng)積極治療高血壓，血壓目標值應(yīng)維持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者血壓應(yīng)控制在125/75mmHg以下。,中華醫(yī)學會糖尿病學分會 2007,18,糖尿病視網(wǎng)膜病變,病程5年內(nèi)：眼底病變不常見病程10年： 50%眼底病變病程20年：80-90%眼底病變,視網(wǎng)

8、膜病變與老化眼,19,20,1、多發(fā)性周圍神經(jīng)病變最常見： 手套、襪套樣感覺異常 2、植物神經(jīng)病變： 性 功 能 障 礙, 尿潴留, 持續(xù)性心動過速、直立性低血壓, 胃輕癱、腹瀉、便秘、泌汗異常,DM神經(jīng)病變,21,糖尿病合理治療,糖尿病教育飲食控制運動治療合理用藥自我監(jiān)測,22,1、糖尿病只要不吃或少吃就行了！2、只要用了降糖藥，可以不控制飲食3、糖尿病不吃糖就行！4、糖尿病不

9、能吃水果！5、糖尿病不能吃稀飯、不能吃面食！6、糖尿病不吃甜食就行！,糖尿病如何進食？,23,糖尿病食品有益于糖尿?。。?吃南瓜可以治療糖尿?。?！糖尿病病人需要加強營養(yǎng)！！多吃肉等不吃糖，吃蜂蜜 不限制烹調(diào)油糖尿病飲食可以隨時就餐,飲 食 治 療誤區(qū),24,飲食原則 按時按量,25,糖尿病藥物治療,中藥比西藥好！反之！口服降糖藥越貴越好！！廣告越多藥越好！吹的越大越好！產(chǎn)品說明書上副作用越多藥越差?。∫葝u

10、素比口服藥毒副作用大！！藥物可以餐前餐后使用?。?關(guān)于藥物常見誤區(qū),26,糖尿病人出現(xiàn)其他疾病時就應(yīng)該停用糖尿病藥物??！,外科多！一般來說出現(xiàn)其他合并癥時更應(yīng)該嚴格控制，甚至使用胰島素如：感染、 創(chuàng)傷、手術(shù) 、妊娠分娩、并發(fā)癥等,27,糖尿病藥物治療,口服降糖藥胰島素治療合理應(yīng)用,28,什么人用口服降糖藥,患者本身必須有胰島素分泌功能 促泌劑協(xié)助自身胰島素分泌 胰島功能如何判定？ 胰島素測定法

11、 血糖水平判定法 藥物療效判定法,29,口服降糖藥分類,促胰島素分泌劑磺脲類藥物:格列本脲、格列齊特、格列吡嗪、格列鎂脲非磺脲類藥物:瑞格列奈、那格列奈雙胍類藥物:二甲雙呱、苯乙雙胍胰島素增敏劑:羅格列酮、太羅、吡咯列酮葡萄糖苷酶抑制劑:阿卡波糖,30,常用磺脲類藥物特點,用

12、法：輕中度，無胰島素指征，小劑量,31,非磺脲類胰島素促分泌劑,快速起效：起效最快的口服降糖藥1h達最大血藥濃度 半衰期1h適應(yīng)癥：1、2型糖尿病，餐后血糖較高者 2、體重較輕或正常者,瑞格列奈、那格列奈,32,雙胍類藥物,運用：適合大部分糖尿病，尤其是肥胖型糖尿病。歐美是一線藥物，中國分超重、非超重聯(lián)合降糖的好藥單用沒有低血糖,33,二甲雙胍是指南推薦的首選降糖藥,中華醫(yī)學會糖尿病學分會

13、. 中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(2):增錄2a1-22.,2007中國糖尿病防治指南,33,34,二甲雙胍是歐美指南推薦的唯一起始降糖藥物，并貫穿全程,Nathan DM, et al. Diabetes Care. 2009;32(1):193-203.,34,35,35,二甲雙胍最大優(yōu)點,干預(yù)多個心血管危險因素，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)病風險。不增加體重全面降糖機制，強效控制血糖單藥使用不易引起低血糖五十多年用藥

14、歷史，久經(jīng)考驗,,奠定了格華止® (二甲雙胍)在2型糖尿病治療中的標準治療地位,36,正常腎功能：使用異常 腎損害：慎用, Cr>133, GFR<60老年人：腎功能不全尤要注意消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉乳酸性酸中毒：缺氧、代酸、肝病,雙胍類加重腎損害？？,37,1、適用胰島素抵抗： 高胰島素水平和劑量2、增敏劑與肝損害3、增敏劑與心血管事件4、增敏劑與骨質(zhì)疏松5、增敏劑與腫瘤種

15、類：噻唑烷二酮：羅格列酮 吡格列酮,胰島素增敏劑,38,α-葡萄糖苷酶抑制劑,淀粉酶,拜糖平,多糖,單糖,抑制糖苷酶,降餐后血糖,39,α-葡萄糖苷酶抑制劑特點,機制獨特，可與各類降糖藥聯(lián)用安全性好：低血糖少、肝腎餐后血糖、聯(lián)合促達標碳水化合物適用胃腸道反應(yīng),40,胰島素的臨床使用—怎么打胰島素,41,胰島素誤區(qū),?會成癮嗎？ ?最后的選擇嗎？ ?2型糖尿病不需要嗎？ ?用了胰島素不能停？ ?都是降糖，為什么用胰島素

16、？,42,什么人該用胰島素： 胰島素適應(yīng)癥,1、1型DM 2、2型DM： 1）急性并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲昏迷 2）口服降糖藥失效者 3）有嚴重慢性并發(fā)癥者 4）凡手術(shù)、外傷、妊娠分娩、急慢性感染等 3、各種繼發(fā)性DM,43,免疫原性極低比動物胰島素吸收快純度高品種齊全，使用方便,胰島素種類的選用,人胰島素類似物,44,胰島素使用原則,個體化，小劑量開始,45,

17、如何使用胰島素？,補充治療：胰島素和口服降糖藥替代治療：胰島素常規(guī)治療 胰島素多次注射治療短期強化治療胰島素泵胰島素靜脈治療,46,胰島素替代治療,胰島素常規(guī)治療 胰島素多次注射治療 血糖 達到一般控制即可 全天血糖長期控制在正常

18、 或接近正常水平 治療 每天1～2次注射RI＋PZI 可每天3～4次注射:3次RI ,1 或RI＋NPH 次NPH或PZI或胰島素泵,,,,47,初始劑量：18U左右，監(jiān)控下逐漸加量1型糖尿病：0.4 ~ 0.5u/kg/d2型糖尿?。?.2 ~ 0.4u/kg/d老年或虛弱糖尿?。?

19、.2 ~ 0.3u/kg/d,替代治療方案：,48,過敏、水腫、局部硬結(jié)體重增加低血糖：最大敵人 自行進食碳水化合物 使用GS/胰高血糖素,,胰島素副作用,49,早晨高血糖：睡前血糖5.8mmol/l，次晨空腹血糖7.9mmol/l,50,如何處置低血糖,進食太少,藥物過量,過量飲酒，尤其空腹飲酒,運動量過大,一定是藥物過量, 要減藥?,51,血糖監(jiān)測誤區(qū),一個月1次就行了，每天早上餐前1

20、次就行！！每周1次就很好了！4-7次/日 ， 餐前、后沒有監(jiān)測、沒有良好控制,52,糖尿病治療目標,1. 血糖的監(jiān)測或自我監(jiān)測 FBG<6.0mmol/L PBG<8.0mmol/L 2. 糖化血紅蛋白,HbA1c < 6.5% 3、糖尿病全面達標：血壓、血脂、尿蛋白4、目標個體化：老年、長病程、多并發(fā)癥,53,精神緊張 腎上腺素

21、麻醉 應(yīng)激因素→胰升血糖素→胰島素抵抗→ 手術(shù) 腎上腺皮質(zhì)激素 →血糖升高→誘發(fā)酮癥酸中毒 麻醉、手術(shù)危險、感染、

22、 多器官功能衰竭、 死亡,,,,外科與糖尿病,54,糖尿病患者術(shù)日血糖要求,術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化，長期正常為佳擇期手術(shù)一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下眼部手術(shù)宜正常5.8-6.7mmol/L酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù),55,術(shù)中血糖控制,目標：術(shù)中血糖宜控制在6 -11.1mmol/L之間方法： 生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素

23、 葡萄糖-鉀-胰島素溶液,56,小劑量持續(xù)靜脈滴注—僅普通胰島素適用 目標血糖 5－9mmol/L 血糖過高，NS+胰島素（R） 血糖不高，5%GS或GNS500+胰島素（R）4－8 U 1U＝3－6g葡萄糖進食后逐步改為餐前胰島素注射,手術(shù)后禁食期：能量補充問題,57,糖尿病與高血壓病,58,,,,,,,2007 ESH/ESC 高血壓指南,59,中國2型糖尿

24、病防治指南 （2007年版）,糖尿病慢性并發(fā)癥－高血壓初始血壓>＝140/90mmHg，即應(yīng)開始使用下列藥物，其中ACEI或ARB為首選藥物,中華醫(yī)學會糖尿病分會2007,60,中國2型糖尿病防治指南（2007年版）,糖尿病合并高血壓病治療目標治療血壓目標值：130/80Hg以下大量蛋白尿患者血壓：125/75mmHg以下。通常需要多種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。積極控制血糖和其他心血管疾病的危險因素，特別是血脂異常等,中華醫(yī)學

25、會糖尿病學分會 2007,2024/3/18,61,ACCORD血壓試驗：強化降壓嚴重不良事件發(fā)生率顯著增高,*eGFR:腎小球濾過率評估值,**ESRD:終末期腎臟疾病,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,?,,,,,,,,,,2024/3/18,62,強化降壓沒有降低2型糖尿病心血管疾病高?；颊甙榘l(fā)主要心血管事件風險強化降壓降低了兩個密切相關(guān)的次要終點卒中

26、(P=0.01)和非致死性卒中(P=0.03)發(fā)生率強化治療患者比較容易發(fā)生嚴重不良事件,ACCORD血壓試驗：結(jié)論,ACCORD Study Group. N Engl J Med March 14, 2010. Epub.,血壓降太低會影響2型糖尿?。ㄎ⒀懿∽儯┗颊吣I臟血流灌注，使eGFR降低,2024/3/18,63,2010年ACCACCORD 研究帶來的思考,64,2型糖尿病合并血脂紊亂,65,甘油三脂水平增高低密度脂

27、蛋白膽固醇水平增高高密度脂蛋白膽固醇水平降低脂質(zhì)三聯(lián)癥,2型糖尿病的脂質(zhì)異常血癥,66,TC或LDL-C升高為主，首選他汀類TG升高為主，首選貝特類TG，LDL-C均升高，選用他汀類或貝特類都可以TG 200-500mg/dl（2.3-5.6mmol/L）仍以降LDL－C為首要目標他汀類和煙酸或貝特類聯(lián)用可增加肌炎的危險性,如何調(diào)節(jié)血脂,2024/3/18,67,ACCORD-眼亞組試驗研究結(jié)果將會展示辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特

28、是否可以降低糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生,3 . 辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特治療顯著降低患者微蛋白尿和白蛋白尿的發(fā)生率,2024/3/18,68,辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特使2型糖尿病伴動脈粥樣硬化血脂異?；颊甙l(fā)生心血管疾病的風險降低31%試驗研究結(jié)果和目前指南推薦的一致指南推薦使用他汀類藥物聯(lián)用貝特類藥物治療2型糖尿病，有效升高患者TG水平、降低HDL-C水平1~3,辛伐他汀聯(lián)用非諾貝特降低了動脈粥樣硬化血脂異常的殘留風險,1.Grundy SM

29、 et al. Circulation. 2004;110:227-392.IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005. 3.Home P, et al. BMJ, 2008;336:1306-8,2024/3/18,69,ACCO

30、RD血脂試驗：重大發(fā)現(xiàn),70,中國血脂控制指南： 治療及目標值,1)急性冠脈綜合征病人2)糖尿病,TC<3.1LDL-C<2.1,TC >4.1LDL-C >2.6,極高危:CHD加下列任一種情況,TC<4.1LDL-C<2.6,TC > 4.1LDL-C > 2.6,高危: CHD或CHD等危癥, 或10年危險性10-15%,TC<5.2LDL-C<3.4,TC