糖尿病的認識及治療

1、如何認識和了解糖尿病及糖尿病的治療宜昌市中醫(yī)院綜合內(nèi)科徐峰,糖尿病的定義,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕 。,內(nèi)容摘要,糖尿病的起源與定義糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷及分型糖尿病的常見并發(fā)癥糖尿病治療的基本原則糖尿病的三級預(yù)防,糖尿病典型

2、癥狀——三多一少,糖尿病的其他癥狀,,,瘙癢,糖尿病的高危人群,內(nèi)容摘要,糖尿病的起源糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷及分型糖尿病治療的基本原則糖尿病的常見并發(fā)癥及處理,糖尿病的診斷(1997年ADA建議，1999年WHO評議）,診斷標準：有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血漿葡萄糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT

3、2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L)注意：除非顯著高血糖伴明顯癥狀，否則應(yīng)在另一日重復(fù)試驗隨機：指任何時候，無須考慮與進餐的關(guān)系空腹：指無能量攝入至少8小時隨機血糖不能用于診斷 IGT 和 IFG應(yīng)激狀態(tài)（感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等）后應(yīng)復(fù)查血糖,ADA2010診斷標準,糖化血紅蛋白≥6.5有糖尿病癥狀并且隨機血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者空腹血漿葡萄

4、糖濃度≥ 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT 2小時血漿葡萄糖濃度≥200mg/dl(11.1mmol/L),糖尿病前期--糖調(diào)節(jié)受損,糖調(diào)節(jié)受損（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之間的狀態(tài)包括：1.空腹葡萄糖調(diào)節(jié)受損(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.1—7.0mmol

5、/l之間 2.糖耐量低減(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小時血糖介于7.8—11.1mmol/l之間,OGTT試驗,1.已診斷糖尿病或空腹血糖大于11.1mmol/L使用饅頭餐；而對于IFG或IGT患者采用75克葡萄糖2.5分鐘吃完，吃第一口開始計時。葡萄糖稀釋至300ml3.試驗前一天晚上10以后禁食水4.標準（5點），簡化（4點），簡易（2點）,糖尿病的分型

6、－－病因分型,I、1型糖尿病A.免疫性B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型A. B細胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學制劑所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常見的免疫介導的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病,,1型糖尿病發(fā)病機制,遺傳,環(huán)境,胰島素缺乏,1型糖

7、尿病,自身免疫性抗體產(chǎn)生,ß細胞破壞,,廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易發(fā)生酮癥酸中毒典型病例見于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)病血漿胰島素水平低必須依賴胰島素治療自身抗體（GAD65、ICA、IAA）多為陽性,成人遲發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA）,在遺傳易感的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素等觸發(fā)引起的胰島B細胞自身免疫性損害所致1997年WHO將LADA歸屬于T1DM的亞型

8、 目前尚無統(tǒng)一的診斷標準,國內(nèi)有學者提出LADA的診斷要點如下： (1) 20-45歲發(fā)病，BMI16.5mmol/l (2)空腹C肽<0.4nmol/l,早晨100克饅頭餐后1小時或2小時C肽<0.8nmol/l (3)GAD-Ab陽性 (4)HLA-DQB1鏈第57位點為非天門冬氨酸純合子 (1)+(2)(3)(4)中任何一點就可考慮LADA,廖二元

9、等.《內(nèi)分泌學》,2004,1496-1501,,遺傳（ ß 細胞缺陷）,2型糖尿病發(fā)病機制,環(huán)境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰島素抵抗胰島素分泌不足,胰島素相對缺乏,,廖二元等.《內(nèi)分泌學》,2004,1438-1446,Eleuterio Ferrannini,MD. impaired beta-cell function, in 66th ADA,2006,不發(fā)生T2DM,β-細胞量,肥胖

10、階段,代償成功,β-細胞凋亡增加,年,,,,IGT,發(fā)生T2DM,10,20,30,40,50,60,70,50,100,150,,,,,,,,,,,,,β細胞功能減退是血糖異常的關(guān)鍵,2型糖尿病——特征,多于成年尤其是45歲以上起病多數(shù)起病緩慢，隱匿血漿胰島素相對性降低胰島素的效應(yīng)相對不好多數(shù)不依賴胰島素，在誘因下可發(fā)生酮癥可伴肥胖及體脂分布異常（腹型肥胖）常有家族史，但遺傳因素復(fù)雜。,單基因遺傳的糖尿病常染色體顯性遺

11、傳 至少包括2代，通常3代家庭成員診斷時年齡通常小于25歲在至少1個，通?！?2個家庭成員中非胰島素依賴型糖尿病診斷后至少3年不依賴胰島素治療或能夠檢測到C肽釋放,青年人起病的成年型糖尿病(MODY),典型1型與2型糖尿病的比較,,,妊娠糖尿病,妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指妊娠期發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常糖尿病合并妊娠：患有糖尿病后發(fā)生妊娠年齡≥25歲或

12、小于25歲但有肥胖、一級家屬中有糖尿病或高危人群的孕婦，必須在懷孕24－28周進行篩查,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p57,糖尿病對孕婦及后代產(chǎn)生不良影響,,高危因素,高發(fā)種族(西班牙/非洲裔美國人;東南亞…) 年齡>30歲、肥胖 孕前患PCOS月經(jīng)不規(guī)則 糖尿病家族史，尤其一級親屬、母系 早孕期空腹尿糖陽性 異常產(chǎn)科史(GDM史、RDS、畸形兒、胎死宮內(nèi)巨大兒史

13、) 本次妊娠疑巨大兒、羊水過多,GDM篩查診斷流程,楊慧霞等，妊娠合并糖尿病臨床實踐指南，人民衛(wèi)生出版社，2008年9月第一版，p101,首次產(chǎn)檢評價高危因素,存在高危因素,無明顯高危因素,孕早期/首次產(chǎn)前檢查進行50gGCT試驗,孕24～28周50gGCT試驗,,GCT試驗<140mg/dL,GCT試驗>140mg/dL,OGTT，兩項或以上異常,GDM診斷成立,50gGCT（葡萄糖負荷試驗）：隨機口服50g葡萄糖(

14、溶于200mL水中，5min內(nèi)服)，服糖后1h抽取靜脈血或微量末梢血，檢查血糖,糖尿病的自然病程,,自身免疫,遺傳因素,環(huán)境因素,,,,糖尿病起病,高血糖及相關(guān)臨床表現(xiàn),并發(fā)癥及相關(guān)表現(xiàn),視網(wǎng)膜病變腎病變動脈粥樣硬化神經(jīng)病變,失明腎功能衰竭心肌梗死卒中截肢,（死亡）,致殘,,,,,,,,,,,,,,,,劉新民主編.實用內(nèi)分泌學（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P1221，圖31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,,,內(nèi)容摘要

15、,糖尿病的起源與定義糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷及分型糖尿病的常見并發(fā)癥糖尿病治療的基本原則糖尿病的三級預(yù)防,糖尿病是危害人類健康的嚴重疾病,1.腫瘤,2.心血管疾病,3.糖尿病,糖尿病是一種系統(tǒng)性的疾病,高血糖,酮癥酸中毒,高糖高滲性昏迷,乳酸性酸中毒,,,,急性并發(fā)癥,,,,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病低血糖癥,非糖尿病患者，血糖＜2.8mmol/L糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L,發(fā)抖

16、 心慌 乏力想睡 焦慮不安 饑餓,冷汗 視物不清 四肢無力 頭疼 情緒不穩(wěn),糖尿病慢性并發(fā)癥,糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病心腦血管病變糖尿病足糖尿病胃腸動力紊亂糖尿病皮膚病變 … …,我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點,我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達到相當高的水

17、平心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已與發(fā)達國家相差無幾糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個重大公共衛(wèi)生問題,內(nèi)容摘要,糖尿病的起源與定義糖尿病的臨床表現(xiàn)糖尿病的診斷及分型糖尿病的常見并發(fā)癥糖尿病治療的基本原則糖尿病的三級預(yù)防,糖尿病的治療原則(五駕馬車）,A：盡量少吃的食物--糖、脂肪、酒類B：蛋白質(zhì)類，是每天重

18、要的副食C：主食（淀粉類）蔬菜和適當水果,－控制總熱量 －合理配餐 －少量多餐 －高纖維飲食 －清淡飲食 －不動煙酒,飲食治療,持之以恒：每周5次以上，每次 半小時以上量力而行：避免強烈、競爭性運動，適宜心率 = 170 - 年齡帶氧運動：強度適中、時間較長、有節(jié)奏的全身運動,糖尿病教育,教育：增加糖尿病知識 減少無知的代價正確對待糖尿病 “ 既來之，則安之 ”

19、 “ 戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術(shù)上 重視 ”,監(jiān)測的內(nèi)容,近三個月的水平,TG升高, HDL-C下降,糖尿病的藥物治療,口服藥物治療促分泌劑磺脲類口服降糖藥苯甲酸衍生物雙胍類α葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）胰島素治療,下一個專題,預(yù)防,,一級預(yù)防：避免糖尿病發(fā)病二級預(yù)防：及早檢出并有效治療糖尿病三級預(yù)防：延緩和防治糖尿病并發(fā)癥,糖尿病的一級預(yù)防?預(yù)防糖尿病的發(fā)生,在一般人群宣傳糖尿病防治知識在重點人

20、群開展糖尿病篩查在高危人群如糖調(diào)節(jié)受損、肥胖的患者中提倡健康的生活方式和適當開展藥物預(yù)防，減少糖尿病的發(fā)病率,重點人群為：年齡≥45歲超重、肥胖者有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白膽固醇降低和/或高甘油三酯血癥者有高血壓和/或心腦血管病變者年齡≥30歲的妊娠婦女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大嬰兒（出生時體重≥４kg）者；有不能解釋的滯產(chǎn)者有多囊卵巢綜合征的婦女常年不參加體力活動者使用一些特殊藥

21、物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等,重點人群中預(yù)防糖尿病的措施糖尿病教育，特別是糖尿病危險因素的控制，如肥胖、活動減少、不適當?shù)臓I養(yǎng)及生活方式等加強篩查，盡早檢出糖尿病各種形式體檢通過各級醫(yī)院門診檢查加強對非內(nèi)分泌專科醫(yī)生的培訓，使之能盡早發(fā)現(xiàn)糖尿病對于一些因大血管病變、高血脂、肥胖及其他與糖尿病有關(guān)的疾病住院者，進行常規(guī)篩查,篩查方法推薦應(yīng)用口服糖耐量試驗(OGTT)進行OGTT有困難的情況可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅測空腹血糖而

22、有漏診的可能性毛細血管血糖只能作為篩查糖尿病預(yù)檢手段,強化生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病的可行性生活方式干預(yù)相對中等程度地糾正生活方式就會產(chǎn)生效益主食減少2 - 3兩/日運動增加150分鐘/周體重減少5%-7%改變生活方式的目標使BMI達到或接近24，或至少減少5-7%至少減少每日總熱量400-500佧飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下體力活動增加到250-300分鐘/周,藥物干預(yù),有相當數(shù)量的IGT者對生活方式干預(yù)療

23、效尚不滿意,需考慮藥物干預(yù)目前在全世界有幾個藥物干預(yù)預(yù)防糖尿病的臨床試驗，涉及的藥物有二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素增敏劑、賽尼可和格列齊特二甲雙胍、阿卡波糖可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約30%胰島素增敏劑可使糖尿病每百人年發(fā)病率下降約50%藥物干預(yù)對糖尿病的預(yù)防作用均比生活方式干預(yù)的效果略遜一籌,糖尿病的二級預(yù)防——預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,對所有糖尿病患者，加強糖尿病并發(fā)癥教育，強調(diào)飲食、運動治療是基礎(chǔ)治療對于每例糖尿病患者，都應(yīng)

24、確立血糖控制目標T1DM應(yīng)盡早行胰島素治療，治療要全面達標控制血壓和糾正血脂紊亂及戒煙等至關(guān)重要積極開展和推廣自我血糖監(jiān)測技術(shù)，對用胰島素治療的病人，應(yīng)學會自己注射、調(diào)整胰島素用量的方法對于新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，尤其是2型糖尿病患者，應(yīng)盡可能早地進行并發(fā)癥篩查，以盡早發(fā)現(xiàn)和處理,糖尿病的三級預(yù)防——減少糖尿病的殘廢率和死亡率，改善糖尿病人的生活質(zhì)量,DCCT試驗和UKPDS試驗均已證實，嚴格地控制好血糖和血壓可以降低糖尿病患者的

25、死亡率和殘廢率通過有效的治療，慢性并發(fā)癥的發(fā)展在早期是可能終止或逆轉(zhuǎn)的,糖尿病的一級預(yù)防主要是在社區(qū)完成，在政府有關(guān)部門領(lǐng)導和支持下，需要社會各有關(guān)方面的幫助和支持，加強社會的組織和動員二級預(yù)防是在綜合性醫(yī)院糖尿病專科指導下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、護理保健與治療三級防治需要多學科的共同努力社區(qū)醫(yī)療單位的關(guān)心、督促與隨訪幫助，需要綜合防治與專科醫(yī)療相結(jié)合，確保患者得到合理經(jīng)濟的有效治療,胰島素的治療及常用胰島素的分類,T

26、ed Ryder首批接受胰島素治療的兒童之一，享年76歲,胰島素治療前,胰島素治療后,生理性胰島素分泌模式,Adapted from Polonsky et al. 1988,0,,,,,基礎(chǔ)胰島素分泌24小時內(nèi)持續(xù)平穩(wěn)胰島素分泌,,,餐時胰島素分泌進餐刺激內(nèi)源性胰島素分泌,藥用胰島素種類,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素人胰島素 半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素 預(yù)混人胰島素胰島素類似物速效胰島素類似

27、物預(yù)混胰島素類似物長效胰島素類似物,胰島素治療應(yīng)個體化,糖尿病患者的個體化差異非常大：病程病理生理狀態(tài)血糖升高程度血糖表現(xiàn)（空腹、餐后血糖異常程度）依從性胰島素治療的敏感性低血糖傾向個性化治療：針對不同患者應(yīng)用不同的胰島素治療方案,常用胰島素治療方案,方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案二：預(yù)混胰島素每日兩次注射方案三：胰島素強化治療基礎(chǔ)-餐時方案（Basal-Bolus)持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，胰島

28、素泵）,方法： 繼續(xù)使用口服降糖藥物 睡前1次，或早餐前、睡前2次中效或長效胰島素 適用于： β細胞功能尚可的2型糖尿病患者 空腹血糖升高明顯，且餐后血糖升幅不高 不愿接受胰島素多次注射的患者,方案一：口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案,口服降糖藥＋每日一次基礎(chǔ)胰島素方案示意圖,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午

29、 下午 夜間,,,NPH或長效胰島素類似物（諾和平或來得時）,在1~3種口服降糖藥每日1～3次的基礎(chǔ)上加用每日一次基礎(chǔ)胰島素,口服降糖藥＋每日兩次中效胰島素方案示意圖,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,上午 下午

30、 夜間,,,NPH,在1~3種口服降糖藥每日1～3次的基礎(chǔ)上加用每日兩次NPH,,,NPH,口服降糖藥＋基礎(chǔ)胰島素方案優(yōu)勢和不足,優(yōu)勢：有效控制空腹血糖每日注射次數(shù)少，患者依從性好適于內(nèi)生胰島素功能尚可的患者不足：不能補充足夠餐時胰島素，餐后血糖常不能有效控制，尤其對中國患者而言基礎(chǔ)胰島素類似物價格較昂貴,方案二：每日兩次預(yù)混胰島素治療：適應(yīng)癥,2～3種口服藥失效的患者可直接起始預(yù)混方案由口服藥＋基礎(chǔ)胰島素方案轉(zhuǎn)換而來

31、：療效欠佳，內(nèi)生胰島功能很差補充的外源胰島素用量接近生理劑量存在口服藥治療禁忌癥,,,,預(yù)混胰島素每日兩次注射治療方案示意圖,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,,,上午 下午 夜間,R R

32、 NPH NPH,,,,預(yù)混胰島素或類似物,預(yù)混胰島素或類似物,每日兩次預(yù)混胰島素治療方案：優(yōu)勢和不足,優(yōu)點：同時提供餐時胰島素和基礎(chǔ)胰島素較強化治療每天注射次數(shù)少只需一種胰島素注射不足：中短效胰島素比例固定，少數(shù)人血糖難控制,,方案三：胰島素強化治療,* 強化治療DCCT定義:

33、指達到近乎正常的血糖控制，需每日多次（3-4次）注射胰島素，根據(jù)血糖和進食量調(diào)整餐前胰島素用量，保持規(guī)律化進餐時間和運動。* 普通胰島素治療: 指保持臨床良好感覺,每日不超過2次胰島素注射,血糖監(jiān)測了解代謝控制情況.,胰島素強化治療適應(yīng)證,年齡>12歲(DCCT)1型糖尿病妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病理解力和自覺性高的2型糖尿病患者相對簡單的胰島素治療方案不能達到目的住院短期強化治療減輕糖毒性,強化方案一：基

34、礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案示意圖,,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00）,,,上午 下午 夜間,人胰島素R或速效類似物,,,,,人胰島素R或速效類似物,人胰島素R或速效類似物,NPH或長效胰島素類似物,基礎(chǔ)-餐時胰島素治療方案可能用到的制劑,方法：3餐前餐時胰島

35、素＋睡前基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素人胰島素R（諾和靈®R）速效胰島素類似物（諾和銳®）基礎(chǔ)胰島素NPH（諾和靈®N）長效胰島素類似物（諾和平®）,強化方案二：胰島素泵（持續(xù)皮下胰島素輸注，CSII）,采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病或β細胞功能差的2型糖尿病患者費用昂貴,,,,,口 服 降 糖 藥的認識及分類,磺脲類

36、 雙胍類 ?-糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類,,,,,,苯甲酸衍生物,,磺脲類,,磺脲類藥物的作用機制 (一),刺 激 胰 島 素 分 泌,降 低 肝 糖 生 成,肝 臟,血 糖 控 制,增 加 葡 萄 糖 攝 取,肌 肉,胰 腺,,ADA. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes.

37、3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,,磺脲類藥物種類及特點,劑量 半衰期 作用持續(xù) 最大劑量 代謝產(chǎn)物 (mg) (小時) 時間(小時) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500

38、 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36 24-72 500 強活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24

39、30 無活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齊特 80 10-12 24 320 無活性 格列喹酮 30 1-

40、2 8 180 無活性,,,磺脲類藥物特點,刺激胰島素分泌平均血糖水平降低 60 mg/dl, 平均HbA1c 降低 1-1.5%副作用包括低血糖，可能增加體重腎/肝功能不全, 充血性心衰患者慎用,,,,,,,,口服藥------磺脲類口服降糖藥1.種類 第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲 第二代：格列本脲、格列

41、吡嗪、格列齊特、格列 喹酮、 新一代：格列美脲2.作用機制：刺激B細胞釋放胰島素 增加胰島素的作用,口服藥------磺脲類口服降糖藥3.各藥特點：作用最強——格列苯脲 作用時間最長——氯磺丙脲、格列苯脲 半衰期最短——格列喹酮、

42、 格列吡嗪 從腎排泄少——格列喹酮 可刺激第一時相 胰島素分泌——格列吡嗪、格列齊特 代謝產(chǎn)物有活性——氯磺丙脲、甲苯磺丁 脲、格列苯脲,口服藥------磺脲類口服降糖藥4.指征：非肥胖的2型糖尿

43、病病人 1型及胰島功能不全者禁用 磺胺類藥物過敏者禁用 肝腎功能異常禁用5.服用方法 ：餐前30分鐘服用 每日1~3次6.副作用：低血糖反應(yīng)——最常見 頭暈、消化道反應(yīng)——少見,我院目前磺脲類藥物,1.格列美脲 1mg*242.格列齊特分散片 40mg*6

44、0 3.格列喹酮 30mg*30,雙胍類,,雙 胍 類 藥 物 作 用 機 制,胰 島 素 分 泌 減 少,減 少 肝 糖 輸 出,肝 臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes.

45、3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,口服藥------雙胍類口服降糖藥1.種類：苯乙雙胍、二甲雙胍2.作用機制： 肝糖原輸出 骨骼肌葡萄糖轉(zhuǎn)運 胰島素抵抗 FFA氧化3.劑量和用法：0.5或0.85g，2~3次/日，餐前或餐時服,,,,,,口服藥------雙胍類

46、口服降糖藥3.適應(yīng)征：2型糖尿病病人，4.禁忌征：肝腎功能不全者（老年慎用） 缺氧性疾病者 各種急慢性代謝性酸中毒5.副作用：乳酸酸中毒、胃腸道反應(yīng)、,二甲雙胍總結(jié),降低胰島素抵抗不增加體重單獨用藥不引起低血糖反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見可能出現(xiàn)乳酸性酸中毒危險可能有藥物相互作用腎/肝功能不全, 充血性心衰患者禁用,我院目前雙胍類藥物,1.鹽酸二甲雙

47、胍片 0.25*482.格華止 0.85*203.鹽酸二甲雙胍片 0.5*30,?-糖苷酶抑制劑,口服藥------α葡萄糖苷酶抑制劑 (α-glucosidase inhibition)1.種類：阿卡波糖（acabose） 米格列醇（miglitol）2.作用機制：抑制或延緩碳水化合物分解3.劑量用法：50~100mg，3次/日，

48、餐時服4.指征：2型糖尿病，可與其他降糖藥合用5.副作用：胃腸道反應(yīng)，腹脹、排氣 偶見肝酶升高,降低餐后血糖和胰島素水平對正通過飲食，磺脲類，二甲雙胍或胰島素治療的 2型糖尿病患者有效單獨用藥不會出現(xiàn)低血糖胃腸道不良反應(yīng)常見（排氣，腹?jié)q，腹瀉），影響服藥順應(yīng)性,a-糖苷酶抑制劑總結(jié),我院目前a-糖苷酶抑制劑類藥物,1.拜糖平 50mg*302.卡波平 50mg*303.阿

49、卡波糖膠囊 50mg*30,苯甲酸衍生物,口服藥------氯茴苯酸類（Meglitinide）1.種類：repaglinide, netiglinide2.作用機制：非磺脲類胰島B細胞刺激劑 作用快，T1/2 1h3.劑量： repaglinide 0.5mg~2mg，每餐前服4.指征：用于2型糖尿病，禁用于1型和胰島素缺乏者5.注意：肝腎功能異常者慎用，6.副作用：低

50、血糖、胃腸道反應(yīng),我院目前苯甲酸衍生物類藥物,1.諾和龍 1mg*202.孚來迪 0.5mg*60,噻唑烷二酮類,,噻唑烷二酮類的作用機制,胰島素分泌減少,減少肝糖輸出,肝 臟,控 制 血 糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II)Diabetes. 3r

51、d ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,口服藥------噻唑烷二酮（Thiazolidinediones，Glitazones）1.種類：羅格列酮（Rosiglitazone） 匹格列酮（Pioglitazone）2.作用機制：刺激peroxisome-proliferator-activated receptor-gamma

52、 (PPARγ）改善胰島素抵抗,噻唑烷二酮類作用機制,過氧化物酶增值體激活受體γ配體（peroxisome-proliferator-activated receptor gamma, PPAR γ)增加骨骼肌對胰島素刺激的葡萄糖攝取減少脂肪分解-FFA減少-脂肪細胞分化,,,,? HDL,,? 血壓,,,,,,,,,,,,,噻唑烷二酮類,?單核細胞向內(nèi)皮下轉(zhuǎn)移,噻唑烷二酮類對心血管危險因子和動脈粥樣硬化的作用機制,安全方面的考慮,

53、由于噻唑烷二酮，包括文迪雅，會引起體液潴留，導致使充血性心力衰竭惡化，需監(jiān)控病人的心力衰竭癥狀 (特別是那些使用胰島素的患者) *臨床試驗中，血糖控制的改善與平均體重的增加相平行 (1年3公斤)文迪雅合并二甲雙胍的貧血百分比為7.1%，高于單用二甲雙胍(2.2%),*Rosiglitazone is yet to be approved for use with insulin in China,安全方面的考慮（續(xù)）,患者接受

54、噻唑烷二酮合并磺酰脲治療可能引起低血糖，需要的話酌減磺酰脲劑量絕經(jīng)前停止排卵的胰島素抵抗患者，使用文迪雅可能會恢復(fù)排卵并有懷孕的可能推薦使用充分的避孕手段文迪雅不能用于1型糖尿病患者和酮癥酸中毒糖尿病患者文迪雅不適用于已知對文迪雅或其成分過敏的患者,Avandia PI. SmithKline Beecham, April 2000.,噻唑烷二酮應(yīng)用,2型糖尿病患者單用或聯(lián)合使用劑量：羅格列酮：4mg~8mg/d, 1~2次/

55、d 匹格列酮：15mg~30mg/d, 1~2次/d降血糖療效出現(xiàn)慢,降低胰島素抵抗，改善血糖和甘油三酯4周顯效，8-12周達到最大療效與擴容相關(guān)的輕度降低血紅蛋白和 紅細胞壓積增加體重少見，與 脂肪溶解和水潴留相關(guān)結(jié)腸上皮細胞致癌作用尚有疑問 肝酶升高（曲格列酮 2.2% 比安慰劑 0.6%)- 需每月測ALT/AST，連續(xù) 8個月；可能出現(xiàn)重癥肝炎誘導肝 CYP3A4, 可能增加雌激素 /孕激素/

56、HMG-CoA轉(zhuǎn)化酶抑制劑（他汀類）的代謝。,噻唑烷二酮類總結(jié),我院目前噻唑烷二酮類類藥物,1.羅格列酮片 4mg*72.鹽酸吡格列酮分散片 15mg*30,2型糖尿病病人的治療選擇----肥胖糖尿病病人,健康的生活方式飲食、運動和控制體重,失敗,加用：胰島素增敏劑雙胍類和/或?-糖苷酶抑制劑,失敗,加用：磺酰脲類、諾合龍,失敗,,建議：使用胰島素,,,,,,,,,,成功,目標=維持合理體重和正常血糖達目標后應(yīng)視需要繼續(xù)用

57、藥,2型糖尿病病人的治療選擇----非肥胖糖尿病病人,健康的生活方式飲食、運動和控制體重,失敗,加用：單用或合用磺酰脲類、雙胍類和/或?-糖苷酶抑制劑，胰島素增敏劑,失敗,,建議：使用胰島素,,,,,,,,成功,目標=維持合理體重和正常血糖達目標后應(yīng)視需要繼續(xù)用藥,在選擇藥物時的幾點考慮,老年：低血糖的危害更大，腎功能下降選擇作用弱的，不主要通過腎臟排泄的藥糖適平、拜糖平處于缺氧、心肌缺血的邊緣狀態(tài)：不使用二甲雙胍和噻唑烷

58、二酮慎重使用磺脲類口服降糖藥可選擇藥物：胰島素，（格列美脲、達美康）,在選擇藥物時的幾點考慮,血糖很高者：宜先用胰島素治療腎功能不全者：糖適平、胰島素、（拜糖平）肝功能受損：胰島素、（拜糖平）,2型糖尿病控制目標,血糖(mmol/L)HbA1c(%)血壓(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated),空 腹： 4.4–6.