高血糖高滲狀態(tài)—護(hù)理查房_第1頁
已閱讀1頁,還剩37頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、高血糖高滲狀態(tài) —護(hù)理查房,二十三病區(qū) 3月,(HHS),血糖:96mmol/l?,?,有如此高的血糖?,病史,患者,徐某某,男,64歲,浙江金華人主訴:納差乏力伴惡心嘔吐1周患者1周前無明顯誘因下出現(xiàn)納差乏力。感全

2、身乏力,胃納下降至正常的一半,自覺乏力少尿,伴惡心嘔吐數(shù)次,吐出胃內(nèi)容物,無腹痛腹瀉,無咳嗽咳痰,無胸悶氣促,無畏寒發(fā)熱,無低熱盜汗,近1個月體重下降約5Kg。今來我院門診就診,為求進(jìn)一步治療,擬“納差乏力待查”收住入院。 入院時間2016年11月15日,10時。,呂君飄告訴您如何一回事!,查體,入院時T 36.0℃ P 83次/分 R 20次/分 BP 142/105mmHg 神志模糊,精神軟,答非所問,定向力障礙,慢性

3、肝病面容,皮膚鞏膜無黃染,感惡心,吐出少許咖啡色液,全身淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大;雙肺呼吸音清;心臟各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音;腹軟,無壓痛,無反跳痛,肝脾肋下未及,未及包塊,腸鳴音正常;雙下肢無浮腫,病理征陰性,四肢肌力正常;全身皮膚干燥。曾患有肝炎后肝硬化失代償期、脾亢進(jìn)、乙肝病毒性肝炎病史,平素服用恩替卡韋;有高血壓病史,目前服用尼群地平控制血壓,血壓監(jiān)測不勤。,該患者分診后被收治消化科治療,實驗室檢查(11月15日),血氣+KNa

4、ClCa:酸鹼度:7.19 2;碳酸氫鹽:18.3 mmol/l;標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽:16.6mmol/l;二氧化碳總量:19.8 mmol/l;二氧化碳分壓:48.9 mmHg;氧分壓:65.8 mmHg;氧飽和度:90.9 %。 急診生化常規(guī):鉀離子: 3.82 mmol/l;氯離子:94.3 mmol/l;血糖(急診):96.54 mmol/l;鈉離

5、 子:130.1 mmol/l;肌酐(急診):241.8 μmol/l;尿素氮:23 mmol/l;尿酸(急診):891 μmol/l。 急診血常規(guī):白細(xì)胞:10.66 10*10~9/l,嗜中性粒細(xì)胞7.96*10~9/l 急診尿常規(guī):酮體—,尿糖++ CT:右側(cè)腦橋小腦角區(qū)占位。兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心腔隙性梗死灶,腦萎縮。右肺中葉感染性病變。,約兩小時后接化驗室危急值

6、血糖96.54 mmol/l,立即復(fù)查急診血糖,指測末梢血糖:HI!,代謝性酸中毒,高血糖!,腎功能異常,感染?,無酮癥,腦梗、肺部感染,修正診斷,1.高血糖高滲狀態(tài) 2.2型糖尿病 3.肝炎后肝硬化失代償期(門脈高壓癥) 4.腦梗死 5.腎功能異常 6.高血

7、壓病 結(jié)合血糖(96.54mmol/l) 、血鉀(3.82mmol/l)、血鈉(130.1mmol/l)計算滲透壓達(dá)374.18mOsm/l;電解質(zhì)、血氣分析及相關(guān)臨床表現(xiàn),修改診斷:高血糖高滲狀態(tài)! 血漿有效滲透壓(mosm/l)=2×(鈉+鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L),符合診斷標(biāo)準(zhǔn),追溯既往病史:,出生并成長于金華,文盲,農(nóng)民,否認(rèn)疫水疫源接觸史,有吸煙史40年,平均每天約20支,有嗜酒史4

8、0年,平均每天飲白酒1斤,已戒酒3年;否認(rèn)毒物及放射物接觸史,否認(rèn)冶游史,家庭關(guān)系和睦。 患者平素體健,否認(rèn)“肺結(jié)核”等傳染病病史,否認(rèn)“糖尿病”等慢性病史,否認(rèn)“心、腦、腎”等重要器官疾病。否認(rèn)外傷手術(shù)史,否認(rèn)中毒,有輸血史,無不良反應(yīng),否認(rèn)食物藥物過敏史,預(yù)防接種不詳。,患者自己覺得近半個月內(nèi)乏力明顯,要求每日飲數(shù)杯白糖水補充能量?。ü诧媰山锇滋牵?高血糖高滲性狀態(tài)是高血糖引起血漿高滲透壓、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識障礙的臨床綜合

9、征,無明顯酮癥酸中毒。,與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同,因為部分患者并無昏迷,部分患者可伴有酮癥。,好發(fā)于50~70歲,多見于2型糖尿病,發(fā)病率較DKA低,但病死率仍較高,相對于DKA,失水更為嚴(yán)重,神經(jīng)及精神癥狀更為突出。,定義:,滕智帶您學(xué)習(xí)相關(guān)知識,機體脫水、失鈉、鉀及其它電解質(zhì)成分丟失,高血糖滲透性利尿,血容量不足,胰島素缺乏、液體攝入減少,肝及腎臟葡萄糖生成增加、外周組織對葡萄糖的利用低,導(dǎo)致高血糖,機體高滲狀

10、態(tài),發(fā)病機制,誘因,應(yīng)激:急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等,藥物:糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等,攝水不足,失水過多:嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,攝糖過多:早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料;大量服用含糖飲料、靜脈高營養(yǎng)、含糖溶液血液及腹膜透析。,病因,嚴(yán)重脫水:皮膚干燥、彈性減退,眼球凹陷、唇舌干裂,頸靜脈充盈不好、立位血壓下降、休克。神經(jīng)系統(tǒng)損害:意識模糊、嗜睡、昏迷,取決于血漿滲透壓:≧

11、 320mosm/L:淡漠、嗜睡;≧ 350mosm/L:定向力障礙、幻覺、癲癇、昏迷、病理征(+)。易誤診為腦卒中、無典型酸中毒深大呼吸。,糖尿病癥狀:口渴、多尿、倦怠、乏力神經(jīng)系統(tǒng):反應(yīng)遲鈍、表情淡漠幻覺,失語、意識模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。易忽略、早期診治效果好。,1、多見于老年2型糖尿病患者2、約50%患者發(fā)病前無糖尿病史,90%有腎臟病史,30%有心臟病史。,01,02前驅(qū)期,03典型期,臨床表現(xiàn),,,,,1、中老年患者

12、有顯著的精神障礙和嚴(yán)重脫水,無明顯深快呼吸,2、血糖≧33.3mmol/L血酮體:正?;蜉p度升高,3、血漿滲透壓≧350mmol/L血漿有效滲透壓≧320mmol/L,4、動脈血氣 PH≧7.3血清碳酸根≧15mmol/L,血漿有效滲透壓= 2×[血鈉+血鉀(mmol/L)] + 血糖(mmol/L),,5、尿糖:強陽性尿酮體陰性或弱陽性,,診斷依據(jù),,6、血鉀:正?;蚪档脱c:正?;蛟龈?gt;150mmol/L,

13、,,,,治療原則,應(yīng)用小劑量胰島素降糖,糾正水電解質(zhì)代謝紊亂,消除誘因,積極治療并發(fā)癥,迅速補液、擴容、糾正高滲,與DKA相似,治療方法(補液),補液種類,首選等滲生理鹽水,降低患者血漿滲透壓。糾正休克、恢復(fù)血容量、改善腎血流量。不建議使用葡萄糖液體,避免加重高血糖、高滲。等滲鹽水1000-2000ml后,滲透壓>350mosm/L,血鈉>155mmol/L,應(yīng)用低滲液體(0.45%氯化鈉)。滲透壓<330mosm/L,改為等

14、滲液體;血糖降到16.7mmol/l時,改為5%GS+RI。(1.避免腦水腫或血糖降至太快導(dǎo)致血容量不足,血壓下降;2.適當(dāng)?shù)奶强梢砸种浦痉纸猓苊獬霈F(xiàn)酮癥),補液途徑,靜脈輸注和胃腸道補液,胃腸道補液可以減少輸液量和速度,尤其對合并心臟病的患者有利。,,入院后3小時左右予鎖骨下深靜脈置管,插入胃管,同時靜脈及胃腸道補液,謝蕓蕓來說一說補液及降糖,補液速度,開始補液速度宜快(如無心功能不全):在1-2h內(nèi)補生理鹽水1000-2

15、000ml, 嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml(先快后慢)。,根據(jù)患者體重和失水程度估計失水量。脫水量>DKA,失水量:約占體重的10%—15%;計算公式: 患者失水量(L)=血漿滲透壓-300/300x體重x0.6也可按病人發(fā)病前體重的10%~12%估算失水量作為補液量體重60kg,滲透壓350mOsm/L,失水量約6000ml。 4h:補液總量1/3;12h:總量1/2;后24h:剩余1/2.此患者男

16、性、體重約70kg,總脫水量7000ml,4h內(nèi):2200ml;12h內(nèi):3500ml;后24h:1300ml。,補 液治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié),治療方法(補液),,2.尿量>50ml/h,1.血糖<13.9mmol/L,停止補液條件,治療方法(補液),3.血漿滲透壓降至正?;蚧菊?4.患者能飲食,,。,,,血糖速度下降明顯時可以15-30min監(jiān)測血糖,后每小時監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。調(diào)整過程中嚴(yán)格遵守胰島素運用原則,避

17、免低血糖發(fā)生,發(fā)生低血糖時應(yīng)及時糾正。,胰島素的應(yīng)用,胰島素靜脈微泵使用,按照0.1u/Kg/h的短效胰島素加入生理鹽水后靜脈維持使用。,血糖下降速度:2.75-3.9(50-70mg/h)mmol/L/h。一小時后效果不理想,加倍速度下降即:3.9-6.1mmol/l/h。不能下降過快,避免血容量不足。,血糖維持在:13.9-16.7mmol/l,當(dāng)血糖降至16.7mmol/l時,可改用0.05u/Kg/h胰島素使用。高滲狀態(tài)糾正后可

18、適當(dāng)進(jìn)食,停止靜脈滴注胰島素,改為皮下注射,或恢復(fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥。,尿量大于40ml/h,血鉀小于5.5mmol/L即可補鉀,靜脈補鉀濃度一般為0.3%,補鉀劑量一般為3-6g/24h(注意監(jiān)測血鉀和尿量),鉀<3mmol/L:2至3g/h3mmol/L<鉀<4mmol/L:1.5至2g/h4mmol/L<鉀<5mmol/L:0.5至1g/h鉀>5.5mmol/L:暫緩補鉀血鉀正常:可口服氯化鉀數(shù)天,2-3次/日,補鉀

19、條件:,補鉀濃度:,補鉀劑量:,糾正電解質(zhì)紊亂:關(guān)鍵是補鉀,王佳宇來說一說補鉀及預(yù)防并發(fā)癥,,10%氯化鉀10ml含鉀1克,降鈉: 通過有效安全的補液,糾正高鈉情況,一般不補堿: 根據(jù)PH值,當(dāng)PH<7.0一下開始補堿,當(dāng)PH>7.1時候停止補堿,,,治療中盡量避免出現(xiàn)頭昏、出汗、緊張、疲乏、饑餓等低血糖典型癥狀,必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。,感 染,低血糖,治療開始時給予有效抗生素治療。適當(dāng)行保護(hù)性隔離。,輸注胰島

20、素過程中最常見并發(fā)癥,晚期死亡主要原因,防治并發(fā)癥(1),休克:可使用全血或血漿代用品,避免使血糖下降過快,必要時使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物。,血栓形成:HHS導(dǎo)致炎癥及高凝。DIC導(dǎo)致血栓,預(yù)后不良,適當(dāng)?shù)挠璧头肿痈嗡仡A(yù)防。,腦水腫,腦血管意外:HHS患者血糖達(dá)16.7mmol/L時,要增加葡萄糖輸注。在HHS,血糖水平保持在13.9-16.7mmol/L,直至高滲狀態(tài)、神經(jīng)狀態(tài)得到改善、患者臨床狀態(tài)穩(wěn)定為止。,心功能、肺水腫:中心

21、靜脈監(jiān)測,根據(jù)中心靜脈壓、尿量、血壓調(diào)整補液速度。,防治并發(fā)癥(2),肝性腦病:患者有肝硬化病史,注意血氨情況,及時降氨,注意神志的觀察。,消化道大出血:患者有門脈高壓病史,注意補液的速度及量,及時觀察胃管內(nèi)的液體情況。,鑒別診斷,治療過程及效果:(1)補液效果,我來告訴您該患者的治療效果,患者在入院當(dāng)日即開放一路鎖骨下深靜脈,兩路淺靜脈;插入胃管,開放胃腸道補液;插入尿管,關(guān)注尿量。結(jié)合心電監(jiān)護(hù)、神志、瞳孔等的關(guān)注下,行靜脈及胃腸道

22、同時補液。第二日已改善脫水癥狀,尿量每日在1500ml以上。,(2)血糖(近一周左右的急診靜脈血糖值),患者在轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科后,運用小劑量的胰島素靜脈微泵:普通胰島素40u(1ml)+生理鹽水39ml,根據(jù)血糖情況微泵**u/h持續(xù)小劑量胰島素降糖治療7天。后轉(zhuǎn)為使用胰島素皮下泵控制血糖4天后,血糖穩(wěn)定出院。未發(fā)生低血糖情況。,(3)血氣分析、電解質(zhì),11月15日血氣分析,11月16日血氣分析,11月17日血氣分析,電解質(zhì)(主要是鉀與鈉離

23、子),誘因及并發(fā)癥(4),1.保持病室清潔,空氣流通,保護(hù)性隔離。2.運用抗菌素控制感染。3.協(xié)助物理降溫。,并發(fā)癥,并發(fā)了腦血管意外,CT顯示得到改善,,,護(hù)理診斷(主要),東銀銀告訴您如護(hù)理,有感染的危險 與發(fā)熱及免疫力下降有關(guān),護(hù)理措施,1、建立兩路以上靜脈通道,一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路為常規(guī)補液糾正水電紊亂等。2、嚴(yán)格控制輸液速度,按時巡視。3、心

24、電監(jiān)護(hù),監(jiān)測生命體征、意識的變化,準(zhǔn)確記錄24小時出入量。 4、觀察病人的臨床癥狀,觀察脫水癥狀有無改善。5、監(jiān)測并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。,,P1,體液不足 與糖尿病高血糖高滲,脫水有關(guān),護(hù)理措施,,P2,有感染的危險 發(fā)熱及免疫力下

25、降有關(guān),1、嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化。2、合理安排抗菌素使用。3、同時協(xié)助各種有效的物理降溫,保持病室清潔,減少探視人員。適當(dāng)隔離及保護(hù)患者。4、按時巡視病房,觀察神志,有無出汗情況。,,護(hù)理措施,,P3,意識障礙 與高血糖高滲透壓,血氨升高有關(guān),1、嚴(yán)密監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、血氨變化。2、按時巡視病房,觀察神志、瞳孔情況。3、遵醫(yī)囑合理用藥,做好出入量記錄,協(xié)助生活護(hù)理。,護(hù)理措施,,P4,營養(yǎng)失調(diào) 與低于機體需要量有關(guān),1、入院

26、前三天,考慮意識模糊,嘔吐少許咖啡色液,暫時性行胃腸外補充營養(yǎng);后五天同時行胃腸道內(nèi)能全力補充營養(yǎng)?;颊呱裰就耆逍押笥璋纬鑫腹?,經(jīng)口進(jìn)食。2、制定個性化飲食處方,指導(dǎo)病人合理飲食,給予糖尿病優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,少食多餐。為患者創(chuàng)造一個良好的進(jìn)餐環(huán)境。,護(hù)理措施,,P5,潛在并發(fā)癥 低血糖、肝性腦病、腦血管意外等,1、嚴(yán)密監(jiān)測血糖變化。2、告知患者及家屬低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施。3、嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素,注意劑量及時間要準(zhǔn)確。

27、4、按時巡視病房,觀察神志、瞳孔情況。,護(hù)理措施,,P6,知識缺乏 與高齡、信息來源有限有關(guān),1、向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識,講述的內(nèi)容要深入淺出,盡量使用通俗化語言。2、向患者家屬發(fā)放宣傳資料,增加對疾病的認(rèn)識。3、讓患者及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn),治療方法,提高病人對治療的依從性,使其積極配合治療。5、向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法,按時按量。,1、告知患者不良的飲食習(xí)慣與糖尿病的發(fā)生、發(fā)

28、展密切相關(guān),飲食治療應(yīng)該合理控制總熱量、積極平衡各種飲食、勇于消除認(rèn)識誤區(qū),飲食控制不是簡單的禁止吃某種食品,而是飲食應(yīng)多樣化。保證每日飲水量。2、告知患者堅持長期合理用藥,不能隨便改量或停藥。,3、告知患者定期測量血壓、血糖,外出時隨身攜帶糖尿病病人急救卡及餅干、糖果等,以防發(fā)生意外。4、加強皮膚護(hù)理,注意個人衛(wèi)生,做好足部保健。5、講解疾病的相關(guān)知識,輔助檢查、血糖自我監(jiān)測,正確掌握胰島素注射方法,定期內(nèi)分泌及消化科復(fù)查等。,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論