acog臨床指南——子癇前期與子癇的診斷與處理

1、ACOGACOG臨床指南臨床指南——子癇前期與子癇的診斷與處理子癇前期與子癇的診斷與處理在美國(guó)，妊娠高血壓發(fā)病率約1222%，它也是17.6%孕產(chǎn)婦死亡的原因。但是這些疾病的命名和分類不明確。這份公告僅提供妊娠期高血壓?。ㄗ影B前期與子癇）及多種相關(guān)并發(fā)癥診斷與管理的指南。慢性高血壓已另外討論。背景定義全國(guó)高血壓項(xiàng)目工作組(下面稱工作組)建議用“妊娠期高血壓病”代替“妊娠引起的高血壓”來描述妊娠20周后血壓升高不伴尿蛋白升高，且產(chǎn)后血壓正

2、常的病例。根據(jù)工作組設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，血壓正常的女性孕20周后收縮壓大于等于140mmHg，舒張壓大于等于90mmHg定義為妊娠期高血壓。15%妊娠期高血壓將進(jìn)展為子癇前期或子癇。子癇前期是高血壓、蛋白尿，并可能伴隨多種其他體征、癥狀，如水腫，視覺障礙，頭痛及上腹部疼痛的綜合征。實(shí)驗(yàn)室異常包括，溶血、肝酶升高和血小板數(shù)降低(HELLP綜合征)。HELLP綜合征患者伴或不伴蛋白尿。蛋白尿定義為24小時(shí)尿蛋白大于等于0.3g，相當(dāng)于隨機(jī)尿蛋白()

3、?？騼?nèi)是子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(診斷子癇前期的標(biāo)準(zhǔn)：妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，蛋白尿即尿蛋白≥0.3g24h。子癇前期是妊娠特有的綜合征，通常發(fā)生在孕20周后；數(shù)據(jù)來自全國(guó)高血壓教育項(xiàng)目工作組關(guān)于妊娠期高血壓的報(bào)告)。盡管未經(jīng)研究證實(shí)且存在其他定義，但是很多醫(yī)生通常使用這些標(biāo)準(zhǔn)診斷子癇前期。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)也頻繁地使用這些診斷標(biāo)準(zhǔn)。框內(nèi)是重度子癇前期的定義(下列標(biāo)準(zhǔn)至少一條符合可診斷為重度子癇前期：臥床休息

4、患者間隔6小時(shí)兩次收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg；蛋白尿：≥5g24h，或間隔4小時(shí)兩次尿蛋白；少尿：24小時(shí)尿量＜500ml；大腦或視覺障礙；肺水腫或發(fā)紺；上腹部或右上腹疼痛；肝功能受損；血小板減少；胎兒生長(zhǎng)受限)。過去預(yù)示可能發(fā)生子癇前期的高血壓定義為患者血壓較基礎(chǔ)血壓升高3015mmHg；然而它不是預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的良好指標(biāo)。所謂的“3015規(guī)則”不是工作組設(shè)定的子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。然而據(jù)工作組所述，孕婦血壓較基

5、礎(chǔ)升高3015mmHg，需密切監(jiān)測(cè)。子癇定義為子癇前期孕婦新發(fā)抽搐。除了子癇其他抽搐的原因包括，動(dòng)靜脈畸形出血、動(dòng)脈瘤破裂、特發(fā)性癲癇。產(chǎn)后4872小時(shí)以后新發(fā)抽搐病例其他原因的可能性更大。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括，孕20周前高血壓女性新發(fā)蛋白尿，早孕期蛋白尿突然增加，血壓迅突然升高，或進(jìn)展為HELLP綜合征。慢性高血壓女性出現(xiàn)頭痛，scotomata，或者上腹部痛也可能是慢性高血壓合并子癇前期。流行病學(xué)和高危因素子癇前期

6、確切的發(fā)病率未知，但是有報(bào)道大約58%。子癇前期是初產(chǎn)婦的主要疾病。1周)也可能伴隨重度子癇前期和子癇。其他神經(jīng)系統(tǒng)異常包括頭痛，視物模糊，scotomata，和反射亢進(jìn)。腎臟變化子癇前期，尤其是病情嚴(yán)重的孕婦，因?yàn)檠墀d攣不會(huì)出現(xiàn)正常妊娠相應(yīng)的腎小球?yàn)V過率、腎血流量增多和血清肌酐降低。少尿，通常(盡管武斷)定義為24小時(shí)尿少于500ml，也可能繼發(fā)于血液濃縮和腎血流量減少。很罕見，持續(xù)尿少可能反應(yīng)急性腎小管壞死，并可能導(dǎo)致急性腎臟衰竭

7、。胎兒變化因?yàn)樽訉m胎盤血流損傷或者胎盤梗塞，子癇前期異常也可能發(fā)生在胎兒胎盤面。這些包括胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，羊水過少，胎盤早剝和不可靠分娩前監(jiān)護(hù)。臨床考慮和建議存在有效的方法識(shí)別有子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的孕婦嗎？沒有單獨(dú)、可靠、經(jīng)濟(jì)的子癇前期的篩查試驗(yàn)。尿酸是最常用的試驗(yàn)之一，但是陽(yáng)性預(yù)測(cè)值只有33%，且預(yù)測(cè)子癇前期的作用未經(jīng)證實(shí)。多普勒子宮動(dòng)脈流速測(cè)定不是篩查低危子癇前期女性的試驗(yàn)。如何測(cè)量血壓？據(jù)工作組述，收縮壓是聲音消失時(shí)的血壓(Kotkof

8、f階段V)。為了減少不準(zhǔn)確的讀數(shù)，應(yīng)該使用適當(dāng)大小的袖帶(長(zhǎng)度是上臂周長(zhǎng)1.5倍或者氣囊袖帶包繞上臂80%及以上)?；颊邞?yīng)該休息10分鐘以上后直立位測(cè)量血壓。住院患者可以坐位或左側(cè)臥位，上臂位于心臟水平測(cè)量血壓。患者測(cè)量前30分鐘內(nèi)不能吸煙或飲用咖啡。盡管可以使用經(jīng)過校準(zhǔn)的電子儀器，但是因?yàn)樗y血壓計(jì)是最精確的儀器所以更好。子癇前期的最佳處理方法？子癇前期患者決定終止妊娠時(shí)必須權(quán)衡孕婦和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)。若早產(chǎn)孕婦僅輕度子癇前期可以繼續(xù)觀察。

9、治療包括胎兒和孕婦評(píng)估。沒有隨機(jī)實(shí)驗(yàn)確定最佳的胎兒評(píng)估試驗(yàn)。工作組推薦每周無應(yīng)激試驗(yàn)，生物物理評(píng)分，或兩者同時(shí)進(jìn)行，并根據(jù)孕婦的病情必要時(shí)重復(fù)?？梢商簩m內(nèi)生長(zhǎng)受限或羊水過少推薦每周兩次。每日評(píng)估胎動(dòng)證明也有效。工作組也推薦每3周超聲檢查評(píng)估胎兒生長(zhǎng)和羊水量。孕婦評(píng)估主要包括子癇前期加劇時(shí)的評(píng)估頻率。初步檢查包括評(píng)估血小板，肝酶，腎功能，12或24小時(shí)尿蛋白。無進(jìn)展的輕度子癇前期，可每周復(fù)查。如果可疑病情進(jìn)展，應(yīng)盡快復(fù)查。最好在三級(jí)醫(yī)院