最全最佳中醫(yī)病歷書寫模板

1、xxxxxx中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院姓名：xxx科別：內(nèi)一科床號(hào)：5床住院號(hào)：1157290入院記錄姓名：xxx職業(yè)：農(nóng)性別：女住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲病史敘述者：患者本人及家屬民族：仡佬族可靠程度：可靠婚姻：已婚入院時(shí)間：2011122812：10籍貫：貴州xx記錄時(shí)間:2011122814:03發(fā)病節(jié)氣：小寒主訴主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。現(xiàn)病史現(xiàn)病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下

2、午時(shí)明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現(xiàn)以來患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測(cè)量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重?；颊咔笾斡谑淇h人民醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復(fù)發(fā)作。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有

3、所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統(tǒng)治療故特求治于我院，于門診測(cè)量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級(jí)極高危組”收入我科。入院癥見：入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。既往史既往史：患腦梗塞3年。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳

4、。個(gè)人史個(gè)人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區(qū)涉足史，平素生活規(guī)律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好?；橐鍪坊橐鍪罚哼m齡非近親結(jié)婚，配偶及子女均體健。月經(jīng)史月經(jīng)史：13歲49歲（無明顯陰道流血）。天－天－292753家族史家族史：否認(rèn)家族內(nèi)類似疾病及遺傳病病史。xxxxxx中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)院姓名：xxx科別：內(nèi)一科床號(hào)：5床住院號(hào)：11572922.腦梗塞后遺癥期。醫(yī)師簽名：首次病程記錄首次病程記錄2011122813：24xxx，

5、女性，72歲，仡佬族，已婚，農(nóng)，家?。簒x縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組，因：“反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。一.病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)：1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。2.以“反復(fù)頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時(shí)感頭昏為持續(xù)性頭昏，以中下午時(shí)明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現(xiàn)惡心、嘔吐2次，為少

6、許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉(zhuǎn)等癥狀。3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉(zhuǎn)，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時(shí)感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調(diào)。4.查體：T：36.2℃P：64次／分R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹

7、平坦，雙下肢無水腫。5.?？茩z查：左側(cè)鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內(nèi)無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出。6.輔查：心電圖示：“1.竇性心律，HR：64次分2.心電軸150”，隨機(jī)血糖：6.8mmolL。二.入院初步診斷及依據(jù)入院初步診斷及依據(jù)：中醫(yī)辯證：中醫(yī)辯證：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈