大病歷書寫標準模板

1、大病歷書寫標準模板——醫(yī)生必備大病歷書寫標準模板——醫(yī)生必備姓名：_____性別：_____年齡：_____住院號：_____性別：_____工作單位：_______________年齡：_____住址：____________________民族：_____入院時間：__________（精確到分，格式：2016022210:30）婚姻：_____病歷采寫時間：__________籍貫：_____病史陳述者：__________可靠程

2、度：_____聯(lián)系電話：__________主訴：20字左右，癥狀及持續(xù)時間。現(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進食或體位的關(guān)系，是否影響活動，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號），效果。（時間不能用英文縮寫來代替，必須用文字表述。）做過何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。既往史：平素身體

3、健康狀況較好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史，（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應寫明極值。）無傳染病史，否認結(jié)核接觸史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無輸血史，無外傷或手術(shù)史，預防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無胸悶、呼吸困難，無發(fā)熱、盜汗，無結(jié)核患者密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無高血壓史，無暈厥、水眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無

4、下垂。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓，左3mm，右3mm。對光反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛?？冢嚎诖郊t潤，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，腮腺導管開口無溢膿，咽無紅腫，扁桃體無腫大，舌居中，苔薄白，舌面無裂紋。頸部：頸部對稱，活動自如，氣管居中，甲狀腺無腫大，平臥位時，頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，頸動脈搏動明顯，未聞及甲

5、狀腺血管雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形，肋間隙無增寬或變窄。呼吸頻率__次分節(jié)律勻齊。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。肺：視診：胸式呼吸正常存在，節(jié)律規(guī)整，肋間隙無膨隆或凹陷。觸診：呼吸動度左右一致，無胸膜摩擦感，雙側(cè)觸覺語顫無明顯增強或減弱。叩診：肺部叩診為清音，肺下界位于肩胛線第8肋間，肺下界移動度無異常。聽診：雙肺呼吸音清晰，有無干濕啰音，無胸膜摩擦音。語音傳導無異常。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于胸骨左緣第5肋間，鎖骨中線內(nèi)外_