急性盆腔炎大病歷

1、 入 院 記 錄姓名 *** 家庭住址 **東關(guān)一號(hào)樓152號(hào)性別 女 工作單位 無(wú) 年齡 45歲 入院日期 2015-7-23-9：30籍貫 *** 病史采取日期 2015-7-23-9：30婚否 已婚 病史記錄日期 2015-7-23-9：30民族

2、漢族 病史陳述者 患者本人職業(yè) 居民 可靠程度 可靠主訴： 主訴：小腹脹痛 2 月余，加重 5 天?，F(xiàn)病史： 現(xiàn)病史：患者于入院前 2 月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時(shí)多時(shí)少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，間斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳） 。5 天前月經(jīng)來(lái)潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個(gè)體診所靜脈輸液 5 天效果欠佳

3、，（具體用藥及量不詳） ，近 3 天來(lái)自覺(jué)發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無(wú)腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀，今日來(lái)前來(lái)我院就診，B 超提示 “1、右側(cè)卵巢囊腫 2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個(gè)病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重?zé)o明顯增減，大小便正常。既往史： 既往史：患過(guò)敏性鼻炎20余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認(rèn)急慢性傳染病病史及接觸史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，

4、宮外孕手術(shù)2次，預(yù)防接種史不祥，無(wú)冶游、性病史。其余各系統(tǒng)檢查無(wú)特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧： 系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無(wú)咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無(wú)發(fā)熱、咯血、盜汗，無(wú)與結(jié)核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無(wú)水腫，無(wú)心悸、氣促、心前區(qū)痛，無(wú)咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無(wú)嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無(wú)腎毒性藥物應(yīng)用史，無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史?？谇?/p>

5、：呼氣無(wú)臭味，口唇無(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)缺齒，齒齦無(wú)腫脹、出血、溢膿。舌質(zhì)淡紅，舌無(wú)震顫，伸舌居中，舌苔白膩?？谇徽衬o(wú)出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無(wú)膿性分泌物。咽后壁無(wú)充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部： 頸部：對(duì)稱，柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，無(wú)觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無(wú)怒張，未見異常動(dòng)脈搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中。胸部： 胸部：胸廓形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無(wú)靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對(duì)稱，乳房豐滿，乳頭凸

6、，無(wú)紅腫、壓痛、腫塊。肺臟 肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm 。聽診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)干、濕羅音及摩擦音。心臟 心臟視診：未見心尖異常搏動(dòng)，心前區(qū)無(wú)膨隆。觸診：心尖搏動(dòng)在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側(cè)1.5cm 處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋