急性盆腔炎大病歷

1、 入 院 記 錄姓名 *** 家庭住址 **東關一號樓152號性別 女 工作單位 無 年齡 45歲 入院日期 2015-7-23-9：30籍貫 *** 病史采取日期 2015-7-23-9：30婚否 已婚 病史記錄日期 2015-7-23-9：30民族

2、漢族 病史陳述者 患者本人職業(yè) 居民 可靠程度 可靠主訴： 主訴：小腹脹痛 2 月余，加重 5 天?，F病史： 現病史：患者于入院前 2 月無明顯誘因出現小腹脹痛，陰道不規(guī)則流液，流出物呈黃色膿樣，量時多時少，下腹困墜連及腰骶，呈間歇性，間斷性院外治療（口服金剛騰膠囊、阿莫西林膠囊，具體用藥量及療程不詳） 。5 天前月經來潮，小腹疼痛難忍，腰骶部脹疼加重，在個體診所靜脈輸液 5 天效果欠佳

3、，（具體用藥及量不詳） ，近 3 天來自覺發(fā)熱、渾身不適、乏力、多汗、腹脹，午后加重，陰道流液增多，有臭味，無腹瀉、便秘、血便、粘液便等癥狀，今日來前來我院就診，B 超提示 “1、右側卵巢囊腫 2、盆腔積液”門診以“急性盆腔炎，卵巢囊腫”收住入院。整個病程中患者精神較差，食欲欠佳，睡眠尚可，體重無明顯增減，大小便正常。既往史： 既往史：患過敏性鼻炎20余年，春冬季頻發(fā)；患頸椎病6年，否認急慢性傳染病病史及接觸史，無藥物過敏史，無外傷史，

4、宮外孕手術2次，預防接種史不祥，無冶游、性病史。其余各系統(tǒng)檢查無特殊疾病記載。系統(tǒng)回顧： 系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咯痰、呼吸困難及氣喘史，無發(fā)熱、咯血、盜汗，無與結核病人密切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：雙下肢無水腫，無心悸、氣促、心前區(qū)痛，無咯血、發(fā)紺、暈厥。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、喛氣，無嘔吐、腹瀉及便血史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史，無腎毒性藥物應用史，無鉛、汞化學毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性傳播疾病史。口腔

5、：呼氣無臭味，口唇無發(fā)紺及皰疹，無缺齒，齒齦無腫脹、出血、溢膿。舌質淡紅，舌無震顫，伸舌居中，舌苔白膩?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部： 頸部：對稱，柔軟，無結節(jié)，無觸痛，未聞及血管雜音，頸靜脈無怒張，未見異常動脈搏動，甲狀腺無腫大，氣管居中。胸部： 胸部：胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常。呼吸頻率正常，節(jié)律規(guī)整。胸壁無靜脈曲張、皮下氣腫。雙乳對稱，乳房豐滿，乳頭凸

6、，無紅腫、壓痛、腫塊。肺臟 肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度5cm 。聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟 心臟視診：未見心尖異常搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內側1.5cm 處最強，無抬舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋