?？谱o(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范

1、,,婦產(chǎn)科?？谱o(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范,婦科、產(chǎn)科首次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)規(guī)范,一、婦科首次護(hù)理記錄單,婦科首次護(hù)理記錄單是對(duì)新入院的婦科患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估和護(hù)理記錄，由責(zé)任護(hù)士在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。,目錄,使用范圍內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)說(shuō)明相關(guān)知識(shí)鏈接,使用于婦科收治的所有患者,（一）實(shí)用范圍,,婦科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者的一般資料、護(hù)理評(píng)估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。,（二）內(nèi)容與格式,,,1、基本情況護(hù)理評(píng)估：（1）過(guò)敏史：詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)

2、敏史，如有過(guò)敏史則需注明過(guò)敏源。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（2）飲食：評(píng)估患者的進(jìn)食方式，是否能自行進(jìn)食，是否留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等。評(píng)估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對(duì)自理能力缺陷的患者，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助進(jìn)食。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（3）口腔：評(píng)估患者的口腔黏膜情況。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（4）睡眠：評(píng)估患者近期的睡眠情況，是否存在睡眠障礙；如使用了輔助藥物，需記錄具體的藥物名稱。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（5）排泄：評(píng)估患者的排尿情況，有無(wú)尿路刺激

3、征、有無(wú)尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁觀造瘺等。評(píng)估患者排便規(guī)律，是否存在便秘或腹瀉，有無(wú)腸瘺、人工造瘺口及人工肛。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（6）四肢：評(píng)估患者四肢的活動(dòng)能力。有肢體偏癱者應(yīng)記錄具體部位。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（7）自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對(duì)于部分自理的患者，護(hù)士需寫(xiě)出協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進(jìn)食、行走、下樓梯等，使護(hù)理人員能針對(duì)性地給予患者幫助。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（8）

4、皮膚情況：評(píng)估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對(duì)于入院時(shí)已發(fā)生的異常情況，如出血點(diǎn)、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對(duì)發(fā)生的部位、大小、程度等進(jìn)行評(píng)估并如實(shí)記錄。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,,（9）語(yǔ)言：包括患者習(xí)慣使用的語(yǔ)言的語(yǔ)種、方言，評(píng)估患者語(yǔ)言表達(dá)時(shí)是否存在障礙。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（10）生活習(xí)慣：評(píng)估患者有無(wú)吸煙和喝酒等與健康相關(guān)的習(xí)慣。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,2、專科護(hù)理評(píng)估：（1）月經(jīng)：了解和填寫(xiě)月經(jīng)情況，主要注意有無(wú)與月經(jīng)相關(guān)的疾病，如

5、陰道閉鎖、先天性卵巢或子宮缺失、月經(jīng)失調(diào)等。如有月經(jīng)失調(diào)，需填寫(xiě)具體的類型：月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、月經(jīng)頻多。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（2）避孕方法：某些疾病與避孕方法有關(guān)，如有的患者陰道流血與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)有關(guān)，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者禁用宮內(nèi)節(jié)育器和含有雌激素的避孕藥。填寫(xiě)時(shí)要核實(shí)準(zhǔn)確。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,,（3）腹痛：評(píng)估患者有無(wú)腹痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（4）陰道流血：填寫(xiě)時(shí)要關(guān)注絕經(jīng)后

6、的婦女，如有出現(xiàn)陰道流血者，要注意量、性質(zhì)、顏色及有無(wú)臭味，注意有無(wú)惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的患者出現(xiàn)陰道流液，早期多為漿液性排液，晚期合并感染則有膿性或膿血性排液。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,,（5）陰道分泌物性狀：正常婦女要關(guān)注排卵期宮頸分泌物少量稀薄透明的白帶，如出現(xiàn)量多、顏色異常并有臭味的白帶時(shí)，要注意有無(wú)婦科炎癥，如盆腔炎、宮頸炎等。如出現(xiàn)血性白帶要注意有無(wú)惡性腫瘤如宮頸癌等。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（11）其他癥狀及體征：主要記錄

7、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)的陽(yáng)性結(jié)果。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,,3、護(hù)理重點(diǎn)：包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、患者安全以及其他方面。（1）基礎(chǔ)護(hù)理：包括口腔護(hù)理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會(huì)陰清潔等內(nèi)容。（2）?？谱o(hù)理：根據(jù)專科病情做出評(píng)估，并正確使用各?？谱o(hù)理記錄單。（3）患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運(yùn)安全等。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（4）其他：包括需要重點(diǎn)交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問(wèn)題，需提

8、醒家屬給予關(guān)愛(ài)的問(wèn)題。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,、,1、月經(jīng)過(guò)多：周期規(guī)則，但經(jīng)量>80ml、經(jīng)期>7天。2、月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但＜21天。3、不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，在兩次月經(jīng)周期之間任何時(shí)候發(fā)生子宮出血。4、月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過(guò)多。5、痛經(jīng)：正常月經(jīng)期無(wú)特殊不適或有輕度的下腹不適，但不影響日常生活和工作，如在月經(jīng)前或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛、墜脹、伴腰酸或合并頭痛、乏力、頭暈、惡心等其他不適，程度較重以致影響日常生活

9、和工作真稱為痛經(jīng)。,（四）相關(guān)知識(shí)鏈接,婦科護(hù)理記錄單,1、實(shí)用范圍：適用于婦科收治的所有患者。2、內(nèi)容與格式：婦科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時(shí)間、生命體征、出入液體量、婦科?？谱o(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。,婦科護(hù)理記錄單,3、書(shū)寫(xiě)說(shuō)明：（1）眉欄部分1）眉欄內(nèi)容按照真實(shí)情況填寫(xiě)2）日期按照“年-月-日”的模式填寫(xiě)，如2017-4-20。相同的年份只需要在每頁(yè)的起始書(shū)寫(xiě)，后續(xù)的日期只需書(shū)寫(xiě)時(shí)間，必須具體到分鐘（采用24h計(jì)時(shí)制

10、），如“23:10”。,,（2）腹痛：如無(wú)則在表格中以“無(wú)”來(lái)表示，如有異常可用簡(jiǎn)單的文字“腹痛”描述，或在特殊情況記錄欄中記錄疼痛的部位、范圍、程度、伴隨癥狀、緩解方式等。,,（3）傷口疼痛：在表格中以“無(wú)”（無(wú)訴疼痛）、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時(shí)，在特殊情況記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。如啟用疼痛護(hù)理單，須在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：疼痛護(hù)理單,,（4）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血

11、”來(lái)表示。有滲液時(shí)，在特殊情況記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。,,（5）留置尿管、術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵：如無(wú)則不用填寫(xiě)：如有且通暢則在表格中以“通暢”來(lái)表示；如有異常可用簡(jiǎn)單的文字描述，拔管時(shí)寫(xiě)“拔管”。,,（6）陰道分泌物：以“正常”、“異?！北硎荆⒃谔厥馇闆r記錄欄中具體描述出性狀，如“血性”、“豆腐渣樣”等。,,（7）陰道流血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫(xiě)于“特殊情況記錄”欄。

12、（8）對(duì)于表格中未列出的項(xiàng)目，可于空格欄處添加，填寫(xiě)要求仍遵循上述規(guī)定。,二、產(chǎn)科首次護(hù)理記錄單,產(chǎn)科首次護(hù)理記錄是對(duì)新入院的產(chǎn)婦進(jìn)行的首次全面評(píng)估和護(hù)理記錄，由責(zé)任護(hù)士在產(chǎn)婦入院8h內(nèi)完成。,目錄,使用范圍內(nèi)容與格式書(shū)寫(xiě)說(shuō)明相關(guān)知識(shí)鏈接,實(shí)用于產(chǎn)科收治的所有孕產(chǎn)婦。,（一）適用范圍,產(chǎn)科首次護(hù)理記錄單內(nèi)容包括患者的一般資料、護(hù)理評(píng)估、入院告知、護(hù)理重點(diǎn)等。,（二）內(nèi)容與格式,1、護(hù)理評(píng)估：（1）過(guò)敏史、飲食、口腔、排泄、四肢

13、、自理能力、皮膚情況、語(yǔ)言、生活習(xí)慣等方面的評(píng)估詳見(jiàn)婦科收次護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)說(shuō)明部分。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,（2）預(yù)產(chǎn)期：孕婦分娩前入院時(shí)應(yīng)選擇填寫(xiě)此項(xiàng)內(nèi)容，推算方法詳見(jiàn)相關(guān)知識(shí)鏈接。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)婦已分娩直接從產(chǎn)后區(qū)入院時(shí)選擇填寫(xiě)此項(xiàng)內(nèi)容，選填此項(xiàng)時(shí)不用再填胎兒、宮口、宮縮、羊水等情況，并在其他欄注明傷口等次入院的陽(yáng)性體征。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（4）胎方位：以LOA、 LOT、 LOP、

14、 ROA、 ROT、 ROP、 LSA、 LScA、等,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,左枕前,,右枕橫,,右枕后,,,,右枕后,右枕橫,右枕前,,,左肩前,左骶前,,（5）乳房發(fā)育情況：異常如乳頭凹陷、乳頭扁平，詳細(xì)寫(xiě)上。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（6）母乳喂養(yǎng)知識(shí)欄：如為人工喂養(yǎng)則在“其他”欄內(nèi)注明。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,（

15、7）專科評(píng)估欄內(nèi)不能描述的癥狀和體征應(yīng)在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述，如“胎方位：不清”,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,（8）若?？圃u(píng)估欄內(nèi)填寫(xiě)的項(xiàng)目入院患者不必評(píng)估的應(yīng)用“/”表示，如引產(chǎn)患者不用聽(tīng)胎心音，則表示為“胎心音 / 次/分”。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,2、護(hù)理重點(diǎn)：書(shū)寫(xiě)說(shuō)明同婦科首次護(hù)理記錄單相關(guān)內(nèi)容。,（三）書(shū)寫(xiě)說(shuō)明,,預(yù)產(chǎn)期推算 方法：月份=最后月經(jīng)月份+9（或-3）

16、 日期=最后月經(jīng)日期+7,（四）相關(guān)知識(shí)鏈接,產(chǎn)科護(hù)理記錄單,1、適用范圍適用于分娩后住院產(chǎn)褥康復(fù)期的產(chǎn)婦。,,2、內(nèi)容與格式 產(chǎn)科護(hù)理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時(shí)間、生命體征、出入液體量、產(chǎn)后?？谱o(hù)理內(nèi)容、特殊情況記錄等。,,3、書(shū)寫(xiě)說(shuō)明 （1）遵循護(hù)理記錄單中的所有書(shū)寫(xiě)說(shuō)明。,,（2）乳房情況：主要觀察有無(wú)乳腺炎、乳房脹痛等情況，如無(wú)異常體征以“（一）”記錄，有異常者啟用產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理，在特殊情況記錄欄中

17、作出相應(yīng)記錄：產(chǎn)后乳房脹痛護(hù)理。,,（3）泌乳情況：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宮底高度（U-Fb）：以橫指為單位，U=0表示平臍，臍以下一指以“U-1”、臍以上一指以“U+1”表示。（5）子宮收縮：以“硬”、“柔軟”描述。,,（6）傷口：在“傷口”上面的空白處填寫(xiě)“腹部”或“會(huì)陰”以作區(qū)別。在對(duì)應(yīng)的空白處填寫(xiě)對(duì)傷口的觀察情況，如正常體征以“（-）”表示，異常體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡(jiǎn)單文字描述，如有特殊需

18、詳細(xì)描述者則在“特殊情況記錄”欄描述具體情況。,,（7）陰道出血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫(xiě)于“特殊情況記錄”欄。回產(chǎn)休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產(chǎn)時(shí)出血，分母表示現(xiàn)在出血量，如產(chǎn)時(shí)或術(shù)中失血100ml，現(xiàn)出血10ml，表示為“產(chǎn)時(shí)100/10”，隨后則記錄每次觀察到的出血量，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24h內(nèi)的陰道出血情況，用紅筆記錄在格內(nèi)，如24h出血300ml可記錄為“300/24

19、h”，24h后無(wú)異?？刹挥涗洝?,（8）根據(jù)所需項(xiàng)目在空格欄處添加，填寫(xiě)要求遵循上述規(guī)定。,,4、書(shū)寫(xiě)要求（1）產(chǎn)科?？谱o(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，對(duì)分娩后的產(chǎn)婦住院產(chǎn)褥康復(fù)期護(hù)理過(guò)程的客觀記錄，要求實(shí)事求是、動(dòng)態(tài)記錄、有觀察、護(hù)理則記錄，無(wú)則不記錄。,,（2）從產(chǎn)婦分娩后返回產(chǎn)休區(qū)開(kāi)始填寫(xiě)本記錄直到產(chǎn)婦出院，重點(diǎn)觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血。,,陰道分娩產(chǎn)婦記錄：產(chǎn)后4h內(nèi)每半小時(shí)觀察宮底高度

20、、子宮收縮、陰道出血1次；24h內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24h陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測(cè)量次數(shù)并隨時(shí)記錄。 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄：術(shù)后2h內(nèi)每0.5h、6h內(nèi)每1h觀察記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24h內(nèi)班班記錄，按常規(guī)觀察宮鎖及陰道流血情況，統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后24h陰道出血量。24h后每天記錄一次至術(shù)后第二天，有特殊情況則隨時(shí)記錄。,,（3）順產(chǎn)后回產(chǎn)休區(qū)測(cè)血壓一次；