?？谱o理文書書寫規(guī)范

1、,,婦產(chǎn)科?？谱o理文書書寫規(guī)范,婦科、產(chǎn)科首次護理記錄單書寫規(guī)范,一、婦科首次護理記錄單,婦科首次護理記錄單是對新入院的婦科患者進行的首次全面評估和護理記錄，由責(zé)任護士在患者入院8小時內(nèi)完成。,目錄,使用范圍內(nèi)容與格式書寫說明相關(guān)知識鏈接,使用于婦科收治的所有患者,（一）實用范圍,,婦科首次護理記錄單內(nèi)容包括患者的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。,（二）內(nèi)容與格式,,,1、基本情況護理評估：（1）過敏史：詢問患者有無過

2、敏史，如有過敏史則需注明過敏源。,（三）書寫說明,,（2）飲食：評估患者的進食方式，是否能自行進食，是否留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等。評估患者的咀嚼能力和吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護理人員應(yīng)協(xié)助進食。,（三）書寫說明,,（3）口腔：評估患者的口腔黏膜情況。,（三）書寫說明,,（4）睡眠：評估患者近期的睡眠情況，是否存在睡眠障礙；如使用了輔助藥物，需記錄具體的藥物名稱。,（三）書寫說明,,（5）排泄：評估患者的排尿情況，有無尿路刺激

3、征、有無尿失禁、尿潴留，有留置尿管、旁觀造瘺等。評估患者排便規(guī)律，是否存在便秘或腹瀉，有無腸瘺、人工造瘺口及人工肛。,（三）書寫說明,,（6）四肢：評估患者四肢的活動能力。有肢體偏癱者應(yīng)記錄具體部位。,（三）書寫說明,,（7）自理能力：分為完全自理、部分自理、完全不能自理。對于部分自理的患者，護士需寫出協(xié)助的具體內(nèi)容，如翻身、坐起、下床、穿衣、洗漱、洗澡、進食、行走、下樓梯等，使護理人員能針對性地給予患者幫助。,（三）書寫說明,,（8）

4、皮膚情況：評估患者皮膚的完整性、顏色、溫濕度等。對于入院時已發(fā)生的異常情況，如出血點、壓瘡、破損、水腫等，應(yīng)對發(fā)生的部位、大小、程度等進行評估并如實記錄。,（三）書寫說明,,,（9）語言：包括患者習(xí)慣使用的語言的語種、方言，評估患者語言表達時是否存在障礙。,（三）書寫說明,,（10）生活習(xí)慣：評估患者有無吸煙和喝酒等與健康相關(guān)的習(xí)慣。,（三）書寫說明,,2、專科護理評估：（1）月經(jīng)：了解和填寫月經(jīng)情況，主要注意有無與月經(jīng)相關(guān)的疾病，如

5、陰道閉鎖、先天性卵巢或子宮缺失、月經(jīng)失調(diào)等。如有月經(jīng)失調(diào)，需填寫具體的類型：月經(jīng)過多、月經(jīng)頻發(fā)、不規(guī)則出血、月經(jīng)頻多。,（三）書寫說明,,（2）避孕方法：某些疾病與避孕方法有關(guān)，如有的患者陰道流血與宮內(nèi)節(jié)育環(huán)有關(guān)，妊娠滋養(yǎng)細胞疾病患者禁用宮內(nèi)節(jié)育器和含有雌激素的避孕藥。填寫時要核實準確。,（三）書寫說明,,,（3）腹痛：評估患者有無腹痛，如有疼痛則要求描述出疼痛的部位、性質(zhì)、規(guī)律等。,（三）書寫說明,,（4）陰道流血：填寫時要關(guān)注絕經(jīng)后

6、的婦女，如有出現(xiàn)陰道流血者，要注意量、性質(zhì)、顏色及有無臭味，注意有無惡性腫瘤，如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌的患者出現(xiàn)陰道流液，早期多為漿液性排液，晚期合并感染則有膿性或膿血性排液。,（三）書寫說明,,,（5）陰道分泌物性狀：正常婦女要關(guān)注排卵期宮頸分泌物少量稀薄透明的白帶，如出現(xiàn)量多、顏色異常并有臭味的白帶時，要注意有無婦科炎癥，如盆腔炎、宮頸炎等。如出現(xiàn)血性白帶要注意有無惡性腫瘤如宮頸癌等。,（三）書寫說明,,（11）其他癥狀及體征：主要記錄

7、與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，以及與職業(yè)安全防護相關(guān)的陽性結(jié)果。,（三）書寫說明,,,3、護理重點：包括基礎(chǔ)護理、?？谱o理、患者安全以及其他方面。（1）基礎(chǔ)護理：包括口腔護理、頭發(fā)清潔、皮膚清潔、會陰清潔等內(nèi)容。（2）專科護理：根據(jù)?？撇∏樽龀鲈u估，并正確使用各專科護理記錄單。（3）患者安全：涉及住院期間患者安全的所有內(nèi)容，包括約束、跌倒、轉(zhuǎn)運安全等。,（三）書寫說明,,（4）其他：包括需要重點交接班的內(nèi)容，需提醒醫(yī)生給予關(guān)注的問題，需提

8、醒家屬給予關(guān)愛的問題。,（三）書寫說明,,、,1、月經(jīng)過多：周期規(guī)則，但經(jīng)量>80ml、經(jīng)期>7天。2、月經(jīng)頻發(fā)：周期規(guī)則，但＜21天。3、不規(guī)則出血：周期不規(guī)則，在兩次月經(jīng)周期之間任何時候發(fā)生子宮出血。4、月經(jīng)頻多：周期不規(guī)則，血量過多。5、痛經(jīng)：正常月經(jīng)期無特殊不適或有輕度的下腹不適，但不影響日常生活和工作，如在月經(jīng)前或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹痛、墜脹、伴腰酸或合并頭痛、乏力、頭暈、惡心等其他不適，程度較重以致影響日常生活

9、和工作真稱為痛經(jīng)。,（四）相關(guān)知識鏈接,婦科護理記錄單,1、實用范圍：適用于婦科收治的所有患者。2、內(nèi)容與格式：婦科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、婦科?？谱o理內(nèi)容、特殊情況記錄等。,婦科護理記錄單,3、書寫說明：（1）眉欄部分1）眉欄內(nèi)容按照真實情況填寫2）日期按照“年-月-日”的模式填寫，如2017-4-20。相同的年份只需要在每頁的起始書寫，后續(xù)的日期只需書寫時間，必須具體到分鐘（采用24h計時制

10、），如“23:10”。,,（2）腹痛：如無則在表格中以“無”來表示，如有異?？捎煤唵蔚奈淖帧案雇础泵枋?，或在特殊情況記錄欄中記錄疼痛的部位、范圍、程度、伴隨癥狀、緩解方式等。,,（3）傷口疼痛：在表格中以“無”（無訴疼痛）、“輕度”、“中度”、“重度”描述；必要時，在特殊情況記錄欄中記錄疼痛的部位、性狀、處理方法和效果。如啟用疼痛護理單，須在特殊情況記錄欄中作出相應(yīng)記錄：疼痛護理單,,（4）傷口敷料：在表格中以“干潔”、“滲液”、“滲血

11、”來表示。有滲液時，在特殊情況記錄欄中記錄滲液的顏色、處理方法和效果。,,（5）留置尿管、術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵：如無則不用填寫：如有且通暢則在表格中以“通暢”來表示；如有異?？捎煤唵蔚奈淖置枋觯喂軙r寫“拔管”。,,（6）陰道分泌物：以“正?！?、“異?！北硎?，并在特殊情況記錄欄中具體描述出性狀，如“血性”、“豆腐渣樣”等。,,（7）陰道流血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄。

12、（8）對于表格中未列出的項目，可于空格欄處添加，填寫要求仍遵循上述規(guī)定。,二、產(chǎn)科首次護理記錄單,產(chǎn)科首次護理記錄是對新入院的產(chǎn)婦進行的首次全面評估和護理記錄，由責(zé)任護士在產(chǎn)婦入院8h內(nèi)完成。,目錄,使用范圍內(nèi)容與格式書寫說明相關(guān)知識鏈接,實用于產(chǎn)科收治的所有孕產(chǎn)婦。,（一）適用范圍,產(chǎn)科首次護理記錄單內(nèi)容包括患者的一般資料、護理評估、入院告知、護理重點等。,（二）內(nèi)容與格式,1、護理評估：（1）過敏史、飲食、口腔、排泄、四肢

13、、自理能力、皮膚情況、語言、生活習(xí)慣等方面的評估詳見婦科收次護理記錄單書寫說明部分。,（三）書寫說明,（2）預(yù)產(chǎn)期：孕婦分娩前入院時應(yīng)選擇填寫此項內(nèi)容，推算方法詳見相關(guān)知識鏈接。,（三）書寫說明,,（3）產(chǎn)褥期：產(chǎn)婦已分娩直接從產(chǎn)后區(qū)入院時選擇填寫此項內(nèi)容，選填此項時不用再填胎兒、宮口、宮縮、羊水等情況，并在其他欄注明傷口等次入院的陽性體征。,（三）書寫說明,,（4）胎方位：以LOA、 LOT、 LOP、

14、 ROA、 ROT、 ROP、 LSA、 LScA、等,（三）書寫說明,,左枕前,,右枕橫,,右枕后,,,,右枕后,右枕橫,右枕前,,,左肩前,左骶前,,（5）乳房發(fā)育情況：異常如乳頭凹陷、乳頭扁平，詳細寫上。,（三）書寫說明,,（6）母乳喂養(yǎng)知識欄：如為人工喂養(yǎng)則在“其他”欄內(nèi)注明。,（三）書寫說明,,（

15、7）?？圃u估欄內(nèi)不能描述的癥狀和體征應(yīng)在“其他癥狀和體征”欄內(nèi)具體描述，如“胎方位：不清”,（三）書寫說明,（8）若專科評估欄內(nèi)填寫的項目入院患者不必評估的應(yīng)用“/”表示，如引產(chǎn)患者不用聽胎心音，則表示為“胎心音 / 次/分”。,（三）書寫說明,2、護理重點：書寫說明同婦科首次護理記錄單相關(guān)內(nèi)容。,（三）書寫說明,,預(yù)產(chǎn)期推算 方法：月份=最后月經(jīng)月份+9（或-3）

16、 日期=最后月經(jīng)日期+7,（四）相關(guān)知識鏈接,產(chǎn)科護理記錄單,1、適用范圍適用于分娩后住院產(chǎn)褥康復(fù)期的產(chǎn)婦。,,2、內(nèi)容與格式 產(chǎn)科護理記錄單內(nèi)容包括眉欄、日期、時間、生命體征、出入液體量、產(chǎn)后?？谱o理內(nèi)容、特殊情況記錄等。,,3、書寫說明 （1）遵循護理記錄單中的所有書寫說明。,,（2）乳房情況：主要觀察有無乳腺炎、乳房脹痛等情況，如無異常體征以“（一）”記錄，有異常者啟用產(chǎn)后乳房脹痛護理，在特殊情況記錄欄中

17、作出相應(yīng)記錄：產(chǎn)后乳房脹痛護理。,,（3）泌乳情況：以“少”、“中等”、“多”等描述。（4）宮底高度（U-Fb）：以橫指為單位，U=0表示平臍，臍以下一指以“U-1”、臍以上一指以“U+1”表示。（5）子宮收縮：以“硬”、“柔軟”描述。,,（6）傷口：在“傷口”上面的空白處填寫“腹部”或“會陰”以作區(qū)別。在對應(yīng)的空白處填寫對傷口的觀察情況，如正常體征以“（-）”表示，異常體征如“紅腫”、“滲液”、“水腫”等以簡單文字描述，如有特殊需

18、詳細描述者則在“特殊情況記錄”欄描述具體情況。,,（7）陰道出血：在“出”的“內(nèi)容”欄內(nèi)記錄“陰道出血”，“量”欄內(nèi)記錄出血量即可，其具體性狀可寫于“特殊情況記錄”欄?；禺a(chǎn)休區(qū)首次記錄須以分子式記錄出血量，分子表示產(chǎn)時出血，分母表示現(xiàn)在出血量，如產(chǎn)時或術(shù)中失血100ml，現(xiàn)出血10ml，表示為“產(chǎn)時100/10”，隨后則記錄每次觀察到的出血量，統(tǒng)計產(chǎn)后24h內(nèi)的陰道出血情況，用紅筆記錄在格內(nèi)，如24h出血300ml可記錄為“300/24

19、h”，24h后無異常可不記錄。,,（8）根據(jù)所需項目在空格欄處添加，填寫要求遵循上述規(guī)定。,,4、書寫要求（1）產(chǎn)科?？谱o理記錄是護士根據(jù)醫(yī)囑和產(chǎn)科護理常規(guī)，對分娩后的產(chǎn)婦住院產(chǎn)褥康復(fù)期護理過程的客觀記錄，要求實事求是、動態(tài)記錄、有觀察、護理則記錄，無則不記錄。,,（2）從產(chǎn)婦分娩后返回產(chǎn)休區(qū)開始填寫本記錄直到產(chǎn)婦出院，重點觀察記錄血壓、脈搏、宮底高度、陰道流血等，防止發(fā)生產(chǎn)后出血。,,陰道分娩產(chǎn)婦記錄：產(chǎn)后4h內(nèi)每半小時觀察宮底高度

20、、子宮收縮、陰道出血1次；24h內(nèi)班班記錄，統(tǒng)計產(chǎn)后24h陰道出血量。有特殊情況如宮縮乏力、產(chǎn)前有高危因素有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者，增加測量次數(shù)并隨時記錄。 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦記錄：術(shù)后2h內(nèi)每0.5h、6h內(nèi)每1h觀察記錄生命體征、宮底高度、子宮收縮、傷口、陰道流血等情況1次。24h內(nèi)班班記錄，按常規(guī)觀察宮鎖及陰道流血情況，統(tǒng)計產(chǎn)后24h陰道出血量。24h后每天記錄一次至術(shù)后第二天，有特殊情況則隨時記錄。,,（3）順產(chǎn)后回產(chǎn)休區(qū)測血壓一次；