護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范主要內(nèi)容近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》［10］明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。規(guī)范護(hù)理文書書寫的重要性完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了

2、法律文件。規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點(diǎn)。規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，保障了護(hù)理安全。規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)。護(hù)理文書書寫的基本要求正確使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；無正式中文譯名的癥狀、體征、病情名稱

3、等可以使用外文。護(hù)理文書書寫要求文字簡練，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在其右上方寫上修改內(nèi)容及簽名，正確書寫，每頁修改不得超過三處，每處不超過5個(gè)字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改??！護(hù)理文書書寫的基本要求記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如：午夜十二時(shí)為00:00；早上七時(shí)為07:00；中