最新護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、1醫(yī)療機(jī)構(gòu)最新表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯

2、名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一、體溫單一、體溫單1、楣、楣欄項(xiàng)欄項(xiàng)目：目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院號(hào)?；颊咴\

3、斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。3（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點(diǎn)“●”表示，相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)外劃紅圈。3、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑表示，在相應(yīng)時(shí)間

4、內(nèi)呼吸30次橫線○R下頂格用黑筆劃，相鄰的之間不連線?！餜○R（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T，未解大便以“0”表示；灌腸以“E”表示，灌腸后排便以“E”作分母，排便次數(shù)作分子。如：灌腸后無大便以0

5、∕E表示，灌腸后排便1次以1E表示，灌腸前自行排便1次，灌腸后又排便1次以1E1表示灌腸2次后排便4次以42E表示。4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“※”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)，次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時(shí)的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測(cè)量的血壓填寫在相