肱骨外科頸骨折中醫(yī)診療方案

1、肱骨外科頸骨折中醫(yī)診療方案,防城港市中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科三病區(qū)李培豪 副主任醫(yī)師2019.3,一、診斷 (一)疾病診斷 1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995）》 (ZY／T001．9-94) (1)有外傷史。 (2)好發(fā)于老年人，亦可發(fā)生于成年人及兒童。 (3)局部腫脹，上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑、壓痛、功能障礙，可觸及骨檫感和異常活動(dòng)。 (4)X線

2、攝片及CT檢查可確定骨折類型及移位情況。,2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《臨床診療指南——骨科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年)。 (1)有外傷史，局部疼痛、腫脹，腋前皺褶處有瘀斑。 (2)正側(cè)位X線片及CT檢查可確定骨折類型及移位情況。,肱骨外科頸骨折,,1．血瘀氣滯證：傷后1～2周，血離經(jīng)脈，瘀積不散，氣血不得宣通；臨床常見局部瘀腫明顯，疼痛較甚。 2．瘀血凝滯證：傷后2～4周，瘀血未盡，筋骨未復(fù)

3、。 3．肝腎不足證：骨折＞4周，表現(xiàn)為骨折愈合遲緩，骨痂較少，腰膝酸軟，面色少華，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。,(二)證候診斷,(三)分型,1．外展型骨折：比較多見，跌倒時(shí)患者上肢外展，手掌撐地，外力沿上肢縱軸由下向上至外科頸發(fā)生骨折，肱骨頭內(nèi)收，肱骨干外展，斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向內(nèi)成角。 2．內(nèi)收型骨折：臨床較少見，移位與成角與外展型相反，即跌倒時(shí)，上臂在內(nèi)收位，手掌撐地，外力沿上肢縱軸自下而上傳導(dǎo)，至外科頸發(fā)生骨折。

4、肱骨頭外展，肱骨干內(nèi)收，斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌入，向外側(cè)突起成角。 3．粉碎型骨折：臨床較少見，以老年患者多見，患者跌倒，由于老年患者骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，導(dǎo)致肱骨外科頸斷裂成幾塊。,(三)分型,,二、治療方案,(一)手法復(fù)位：適用于有移位的肱骨外科頸骨折。1.外展型骨折三人復(fù)位法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側(cè)腋窩向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，糾正重疊移位。然后術(shù)者雙手握骨折

5、部，兩拇指按于骨折近端的外側(cè)，其余各指抱骨折遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)向外捺正，助手同時(shí)在牽引下內(nèi)收其上臂即可復(fù)位。,二、治療方案,2.內(nèi)收型骨折外展過頂法：患者坐位或臥位，一助手用布帶繞過患側(cè)腋窩向上提拉，屈肘90°，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨縱軸方向牽引，糾正重疊移位。然后術(shù)者兩拇指壓住骨折部向內(nèi)推，其余各指使骨折遠(yuǎn)端外展，助手在牽引下，將上臂外展，使之復(fù)位。如有向前成角畸形，應(yīng)作進(jìn)一步矯正，術(shù)者雙手拇指置于骨折部的前側(cè)向后按

6、壓，其余各指環(huán)抱與骨折遠(yuǎn)端后側(cè)略向前移，助手在牽引下徐徐向上抬舉上臂，以矯正向前成角畸形。如向前成角畸形過大，助手還可繼續(xù)將上臂上舉過頭頂，此時(shí)術(shù)者立于患者前外側(cè)，用兩拇指壓住骨折遠(yuǎn)端，其余各指由前側(cè)按住成角突出處，如有骨擦感，斷端相互抵觸，則表示成角畸形矯正。,3.骨折合并關(guān)節(jié)脫位先整復(fù)脫位，再整復(fù)骨折?；颊咂脚P，患肢輕度外展位，用一寬布帶繞過患側(cè)腋窩，一助手維持牽引，另一助手握持患肢腕部，不要用力拔伸，術(shù)者用兩手拇指自腋窩將肱骨頭

7、向外上推頂，其余各指按住近肩峰處以作支點(diǎn)，使肱骨頭納入肩關(guān)節(jié)盂內(nèi)，如腋下已摸不到脫位的肱骨頭，則脫位已整復(fù)成功。然后，術(shù)者用雙手固定整復(fù)好的肩關(guān)節(jié)，助手外展拔伸牽引，術(shù)者在按內(nèi)收型骨折復(fù)位法整復(fù)骨折。,二、治療方案,(二)外固定1．三角巾懸吊固定：適用于無移位骨折或不全骨折。2．超肩關(guān)節(jié)夾板固定：適用于復(fù)位后骨折穩(wěn)定的骨折。3.支具固定：適用于復(fù)位后骨折處穩(wěn)定的骨折。,夾板固定,固定時(shí)用夾板四塊，長夾板三塊，下達(dá)肘部，上端超肩部，

8、長夾板可在上端系以布帶結(jié)，短夾板一塊，由腋窩下達(dá)肱骨內(nèi)上髁以上，夾板的一端用棉花包裹，呈蘑菇頭狀，做成蘑菇頭狀大小墊夾板。,外科頸骨折夾板,,夾板固定,固定時(shí)，在助手維持牽引下，術(shù)者捏住骨折部保持復(fù)位后位置，并將棉墊3～4個(gè)放于骨折部的周圍，三塊長夾板分別放在上臂前、后、外側(cè)，短夾板放在內(nèi)側(cè)。若內(nèi)收型骨折，內(nèi)側(cè)夾板大頭墊應(yīng)放在肱骨內(nèi)上髁；若外展型骨折，大頭墊應(yīng)放在腋窩部。先用三條橫帶在骨折部下方將夾板捆緊，然后用長條布條穿過三塊超關(guān)節(jié)夾

9、板頂端的布帶環(huán)，作環(huán)狀結(jié)扎，再用長布帶繞至對(duì)側(cè)腋下，用棉墊墊好后打結(jié)，以免壓迫腋下皮膚。,夾板固定,夾板固定,對(duì)移位明顯的內(nèi)收型骨折，除夾板固定外，尚可配合上肢皮膚懸吊牽引3周，肩關(guān)節(jié)置于外展前屈位，其角度視移位程度而定，牽引重量約2kg～4kg,亦可配合前屈位，其角度視移位程度而定，3周～4周后，拆除牽引。,夾板固定,夾板固定后，應(yīng)注意觀察患肢血運(yùn)和手指活動(dòng)情況，及時(shí)調(diào)整夾板的松緊度。睡眠時(shí)要仰臥，在肘后部墊一枕頭，維持患肩于外展位，

10、外展型骨折應(yīng)維持患肩于內(nèi)收位，以免骨折發(fā)生再移位。夾板固定時(shí)間約4周～5周，當(dāng)骨折臨床愈合后拆除。,（三）閉合復(fù)位穿針外固定：適用于復(fù)位后骨折處不穩(wěn)定的患者。,先采用手法復(fù)位（方法同前），透視位置滿意后，消毒局部皮膚，透視下經(jīng)皮用電鉆將克氏針或斯氏針交叉固定骨折端，在針周圍消毒覆蓋，三角巾懸吊3周～4周。,（四）辯證選擇口服中藥湯劑及中成藥。,1、血瘀氣滯證：早期2周內(nèi)，以行氣活血、消腫止痛法為主，選用本院協(xié)定骨傷一號(hào)方:

11、桃仁 12g 紅花 6g 赤芍 12g 當(dāng)歸 12g 川芎 6g 生地 12g 蘇木 12g 秦艽 12g 羌活 12g 延胡 9g 甘草 6g 每天1劑， 水煎200ml，分兩次內(nèi)服。中成藥：選用傷科接骨片、活血止痛膠囊、獨(dú)一味咀嚼片、接骨七厘片等。,（四）辯證選擇口服中藥湯劑及中成藥。,

12、2、瘀血凝滯證：中期2～4周內(nèi)，以祛瘀生新，接骨續(xù)筋法為主，選用本院協(xié)定處方骨傷二號(hào)方: 當(dāng) 歸12g 赤 芍12g 威靈仙12g 桑寄生30g 骨碎補(bǔ)12g 刺五加12g 雞血藤15g 　自然銅10g 土鱉蟲10g　 炙甘草10g 續(xù)　斷12g 杜　仲12g 每天1劑， 水煎200ml，分兩次內(nèi)服。中成藥：選用傷

13、科接骨片、活血止痛膠囊、骨愈靈膠囊等。,（四）辯證選擇口服中藥湯劑及中成藥。,3、肝腎不足證：后期 ＞4周，治以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨為主，選用本院協(xié)定處方骨傷三號(hào)方: 黨　參12g　 黃 芪12g 白　術(shù)12g 茯　苓 12g 當(dāng)　歸12g　 雞血藤15g 自然銅10g 土鱉蟲 10g 炙甘草10g　熟　地 10g 杜 仲 15g 續(xù)　斷 15g 每天1劑，

14、60;水煎200ml，分兩次內(nèi)服。 中成藥：選用骨康膠囊、六味地黃丸、左歸丸、右歸丸。,（五）針灸治療,骨折后期或術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙者：溫針群刺患肩部僵硬軟組織，并行紅外線燈照射，配穴合谷、陽陵泉、阿是穴等針刺治療，取針后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。,（六）其他療法：,1、骨折后24小時(shí)內(nèi)予冷療，減輕肢體出血腫脹。2、外敷膏劑、散劑、水劑等，早期、中期可用活血化瘀、消腫止痛、續(xù)筋接骨之劑，如外敷本科自制金黃跌打接骨膏。3、骨折固定穩(wěn)定后，可選

15、擇電腦骨傷治療儀等理療儀器以促進(jìn)骨折愈合，每日1次～2次，每次30分鐘。4、肩關(guān)節(jié)粘連者可以選用CPM機(jī)等康復(fù)設(shè)備進(jìn)行康復(fù)治療，運(yùn)動(dòng)范圍逐漸增大，每日1次～2次，每次30分鐘。5、中后期可采用骨科外洗方（本院協(xié)定處方）中藥湯劑熏洗局部，或消腫止痛方（本院自制藥包）加風(fēng)濕跌打藥酒（本院制劑）熨燙患處，每日1～2次，每次30分鐘，以活血溫經(jīng)、舒筋通絡(luò)，每日1次～2次，每次30分鐘；也可直接用本院制劑風(fēng)濕跌打藥酒外搽。,（七）功能鍛煉,肱

16、骨外科頸骨折是接近肩關(guān)節(jié)的骨折，周圍肌肉比較發(fā)達(dá)，肩關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊和韌帶較松弛，骨折后，局部血腫易于附近軟組織發(fā)生粘連，骨折移位直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，易與肱二頭肌長腱粘連。若長期固定容易發(fā)生肩凝。所以，復(fù)位后即開始功能鍛煉是非常必要的。,1、內(nèi)收型：復(fù)位后1周行握拳、屈肘、提肩活動(dòng)。至2周時(shí)可做患肢的前屈，外展活動(dòng)，但不能做后伸及內(nèi)收活動(dòng)。至3周時(shí)，可以加做后伸活動(dòng)，并逐步加大活動(dòng)范圍。通常至第4周即可酌情解除外固定，此時(shí)可加做內(nèi)收活動(dòng)

17、，逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，雙臂前伸后展、彎腰畫圈、旋轉(zhuǎn)、手指爬墻、后伸摸背等。,（七）功能鍛煉,2、外展型：復(fù)位后1周行握拳、屈肘、提肩活動(dòng)。至2周時(shí)可做患肢的前屈，內(nèi)收活動(dòng)，但不能做后伸及外展活動(dòng)。至3周時(shí)，加做后伸活動(dòng)，并逐步加大活動(dòng)范圍。通常至第4周即可酌情解除外固定，此時(shí)可加做外展活動(dòng)，逐步加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。功能鍛煉不可操之過急，尤其是對(duì)老年患者，活動(dòng)量應(yīng)逐漸加大，且應(yīng)由護(hù)士幫助患者做被動(dòng)練習(xí)開始，練功一般每日2次～3次。,（七）功能

18、鍛煉,1、體位要求患肢應(yīng)置于屈肘90°前臂中立位，以三角巾懸掛胸前；臥位時(shí)，宜取半臥位，為防止肩部后伸，骨折向前成角者，睡眠時(shí)應(yīng)將患肢墊高，或?qū)⑸媳酃潭ㄔ谛貍?cè)壁。,（八）護(hù)理調(diào)攝,2、患肢腫脹的護(hù)理 因肩部血管豐富，骨折整復(fù)后，往往在原有損傷的程度上加重其損傷，所以血腫嚴(yán)重，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下放松外固定物保持正確體位，患肢用中藥濕敷，促進(jìn)患肢血運(yùn)循環(huán)，利于消腫。如出現(xiàn)張力性水泡者，可抽出液體，然后用凡士林油紗布敷貼。夾

19、板位置、扎帶的松緊度要適宜。,（八）護(hù)理調(diào)攝,3、心理調(diào)護(hù)突然而來的意外事故造成的骨折，病人會(huì)很緊張，尤其對(duì)功能鍛煉會(huì)有顧慮，因此，護(hù)理人員要仔細(xì)觀察病人的情志變化，耐心講解功能鍛煉的重要性、方法并指導(dǎo)病人正確鍛煉，解除其顧慮而能積極鍛煉，配合治療。,（八）護(hù)理調(diào)攝,4.家庭護(hù)理（1）合理安排以富含維生素及鈣質(zhì)的飲食。（2）增加日照時(shí)間，如為冬季日照不足可適當(dāng)補(bǔ)充維生素D或魚肝油以促進(jìn)鈣質(zhì)吸收。（3）注意患肢血運(yùn)情況，如發(fā)現(xiàn)患肢

20、夾板壓迫的部位疼痛，或暴露在遠(yuǎn)端的手指發(fā)紺或發(fā)白應(yīng)及時(shí)就醫(yī)（4）維持功能位置，體位要求同前。,（八）護(hù)理調(diào)攝,三、療效評(píng)價(jià),（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（1995）》 (ZY／T001．9-94)： 顯效：骨折對(duì)位對(duì)線滿意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢復(fù)。 有效：骨折對(duì)線滿意或尚可，骨折處有骨痂形成，功能未完全恢復(fù)。無效：骨折不愈合或明顯畸形愈合，功能障礙。（二）評(píng)價(jià)方法：采用X線片和肩關(guān)節(jié)功能JOA評(píng)