胎兒窘迫、早產(chǎn)、妊娠相關(guān)綜合征

1、胎兒窘迫Fetal distress復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 李桂英副教授,定義: 缺氧、危及生命。,危害：圍生兒死亡的首要原因。兒童智力低下的主要原因。 先天性疾病遺傳咨詢中60%為智力低下； 智力低下中90%為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧，10%為遺傳因素； 重度窒息中，4.1%有智力低下； 新生兒窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4%智力低下。,病因：胎兒獲得充分氣體交換的五個(gè)重要環(huán)節(jié)：

2、母體血液中氧含量充足，子宮胎盤血循環(huán)通暢，絨毛間隙氣血交換正常，臍帶血循環(huán)通暢，胎兒心肺功能和血紅蛋白正常。,分類：急性胎兒窘迫：慢性胎兒窘迫：,臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)減少或消失、胎心率異常、羊水糞染、羊水過少。胎 兒生長(zhǎng)受限。,診斷：目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測(cè)手段的利用很不平衡， 各種現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)手段均存在假陰性和假陽(yáng)性， 醫(yī)務(wù)人員在判斷結(jié)果時(shí)存在很大的個(gè)體差異?！嘣\斷應(yīng)根據(jù)下列監(jiān)測(cè)方法的結(jié)果綜合臨床全面分析

3、。,監(jiān)測(cè)方法:胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎兒電子監(jiān)護(hù):NST(non-stress test):無(wú)應(yīng)激試驗(yàn):觀察胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化,了解胎兒的儲(chǔ)備力.OCT(oxytocin challenge test):催產(chǎn)素激惹試驗(yàn):CST(contraction stress test)宮縮應(yīng)激試驗(yàn):觀察宮縮時(shí)胎心率的變化.胎兒生物物理評(píng)分(Biophysical profile scores BPPs) 胎盤功能檢查 胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎

4、兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn) 羊水胎糞污染,胎動(dòng)減少或消失：胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：下列情況應(yīng)考慮胎兒有缺氧可能：胎心率>160bpm甚至180bpm持續(xù)≥10分鐘，注意除外感染、藥物及心臟缺陷。,2）胎心率<120bpm持續(xù)≥10分鐘，也應(yīng)注意藥物及心臟缺陷。,3）NST無(wú)反應(yīng)型，發(fā)生率高達(dá)15~20%，故需在24小時(shí)重復(fù)，如兩次無(wú)反應(yīng)型，應(yīng)進(jìn)一步做OCT或生物物理評(píng)分(BPP），OCT（+）或BPP ≤3分示胎兒窘迫。,OCT（+）

5、陽(yáng)性：晚期減速連續(xù)出現(xiàn)（一般為3次以上）或多發(fā)重度變異減速,4）反復(fù)出現(xiàn)的各種減速伴變異降低或缺失。,G1P040W 門診胎監(jiān)心動(dòng)過緩，立即入院。馬上入手術(shù)室，再聽胎心，消失，B超死胎，產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸3圈。,胎兒生物物理評(píng)分低下：≤3分示胎兒窘迫，4~7分胎兒可能缺氧。胎盤功能低下：孕婦尿E3?10mg/24h，孕婦血清HPL?4mg/L或突然下降50%羊水胎糞污染：,6.胎兒血?dú)夥治觯涸\斷胎兒窘迫的黃金標(biāo)準(zhǔn)。 pH?

6、7.2,PO2?10mmHg,PCO2?60mmHg，為酸中毒宮高腹圍小于正常：,處理：一、急性胎兒窘迫：原則：采取果斷措施，緊急處理。尋找病因，予以治療，吸氧，盡快終止妊娠，作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備。,二、慢性胎兒窘迫： 原則：根據(jù)原發(fā)病的特點(diǎn)及其嚴(yán)重程度、孕周和胎兒成熟度以及胎兒窘迫的嚴(yán)重程度，綜合判斷，酌情處理。一般處理：終止妊娠：期待療法：,有關(guān)英語(yǔ)單詞：Fetal distress

7、 胎兒窘迫neonatal asphyxia 新生兒窒息Fetal heart rate FHR 胎心率Fetal movement FM 胎動(dòng)cardiotocography 胎心監(jiān)護(hù)Non-stress t

8、est NST 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)Oxytosin challenge test OCT 催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)Contraction stress test CST 宮縮應(yīng)激試驗(yàn)Biophysical profile scores BPPs 生物物理評(píng)分,復(fù)習(xí)思考題：1.胎兒窘迫的原因，2.如何診斷胎兒窘迫？一旦出現(xiàn)胎兒窘迫如何處理？,早產(chǎn)Preter

9、m labour,前言定義：發(fā)生率：5%~15%逐年上升：與多胎妊娠增加、對(duì)產(chǎn)科并發(fā)癥的干預(yù)增加、超聲準(zhǔn)確估計(jì)孕齡等有關(guān)。早產(chǎn)兒的并發(fā)癥：孕周越小，出生體重越低，預(yù)后越差。,,病因：孕期感染：絨毛膜羊膜炎：細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生細(xì)胞因子→前列腺素產(chǎn)生。非生殖道感染性疾?。喝缒I盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，激活前列腺素活性。,胎膜早破 早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)

10、會(huì)更大。,子宮異常： （一 ）子宮畸形： （二）子宮過度膨脹： （三）宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全妊娠并發(fā)癥/合并癥：胎兒畸形：吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或酒精等心理緊張：原因不明：約占早產(chǎn)的20%。,,臨床表現(xiàn),既往史:晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)傷史癥狀：見紅, 陰道分泌物出現(xiàn), 陣痛, 腰背部疼痛體征：規(guī)律宮縮，間隔5~6min，持續(xù)30sec以上伴宮頸管消失，宮口開大可有: 陰道流血，流水與

11、Braxton Hicks 宮縮區(qū)別：,診斷：先兆早產(chǎn)：妊娠滿28周后出現(xiàn)至少10分鐘一次的規(guī)則宮縮，而無(wú)宮頸的進(jìn)行性退縮及宮口擴(kuò)張。早產(chǎn)臨產(chǎn): (1) 妊娠滿28周,不滿37周 (2) 有規(guī)律宮縮:≥4次/20min或≥8次/60min (3) 宮頸管縮短≥75% (4) 宮頸進(jìn)行性擴(kuò)張2cm以上不可避免早產(chǎn)：子宮有規(guī)律性收縮宮頸擴(kuò)張至4cm以上或胎膜已破裂。,,早產(chǎn)的預(yù)測(cè)：（1）陰道

12、B超檢查:宮頸長(zhǎng)度,宮頸內(nèi)口漏斗形成宮頸長(zhǎng)度宮頸總長(zhǎng)度的25%預(yù)示早產(chǎn)可能性大。陰性預(yù)測(cè)值更有價(jià)值,,（2）陰道后穹隆棉拭子檢測(cè)胎兒纖維連接蛋白(fetal fibronectin, fFN):FFN是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的一種糖蛋白，分布于蛻膜和絨毛膜之間，可能對(duì)著床及胎盤附著于子宮起作用。1991年Lockwood等最早研究發(fā)現(xiàn)孕早中期（最初20周內(nèi)）宮頸陰道分泌物中常可發(fā)現(xiàn)FFN，但當(dāng)絨毛膜與蛻膜融合完畢（約20周）后F

13、FN很少測(cè)到或在50ng/ml以下。,孕20周后宮頸陰道分泌物FFN≥50ng/ml， 提示:胎膜\蛻膜分離,有早產(chǎn)可能FFN陰性者短期內(nèi)（7—14天）分娩的可能性很小，因此可將FFN應(yīng)用于臨床，排除假性早產(chǎn)，避免不必要的處理。,治療：原則：①胎兒存活，無(wú)畸形，無(wú)絨毛膜羊膜炎，胎窘，無(wú)嚴(yán)重妊娠合并癥/并發(fā)癥，宮口<2cm，早產(chǎn)預(yù)測(cè)陽(yáng)性者，延長(zhǎng)孕周，防止早產(chǎn)②早產(chǎn)不可避免時(shí)，設(shè)法提高早產(chǎn)兒存活率早產(chǎn)兒存活率:

14、 24周 20% 25周 50% 平均每天增加4%,治療方法：1、臥床休息2、藥物治療 抑制宮縮 抗感染 促熟3、早產(chǎn)分娩期的處理,,臥床休息：左側(cè)臥位至少2小時(shí)以上，可提高子宮胎盤血液灌流量，增加胎兒的氧供和營(yíng)養(yǎng)，使40%-70%的患者宮縮消失。,藥物治療：（一）宮縮抑制劑1、β

15、2受體激動(dòng)劑： β受體分類: β1受體:心臟,小腸 β2受體:子宮肌,血管,支氣管子宮β2受體興奮，激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，ATP → cAMP↑，胞內(nèi)[Ca2+]↓,子宮平滑肌。,β受體激動(dòng)劑副作用：母兒心率快，Bp↑，血糖↑，水鈉潴留，血容量↑、肺水腫(24-48hrs后),心律失常,心肌缺血,低鉀慎用：心臟病、PIH、糖尿病,常用藥：利托君ritodrine（安寶）

16、沙丁胺醇（舒喘靈） 特布他林（間羥舒喘靈）用藥檢測(cè)：HR、Bp、宮縮， 血糖、血鉀、心電圖,（一）宮縮抑制劑 2、硫酸鎂：直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，抑制[Ca2+]的作用。用藥劑量及方法：用25%硫酸鎂60ml溶于5%葡萄糖1000ml中，以每小時(shí)1～3g平均2g的速度靜滴，直至宮縮被抑制，再繼續(xù)滴注2小時(shí)。,用藥檢測(cè)：①膝反射+ ②呼吸>16次/min

17、 ③尿量>25ml/h拮抗劑：10%GS 10ml + 10% 葡萄糖酸鈣10ml iv,（一）宮縮抑制劑3、鈣拮抗劑： [Ca2+]細(xì)胞內(nèi)流↓,抑制宮縮 常用藥：硝苯地平（心痛定）10mg q8h 禁用：充血性心力衰竭、主A瓣狹窄 慎用：與MgSO4合用,（一）宮縮抑制劑4、PG合成酶抑制劑：吲哚美辛（消炎痛） 副作用： 動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉------- 肺A高壓 抑制胎

18、尿形成 --------- 羊水減少 應(yīng)用指征：其他治療無(wú)效，孕34周前 禁用：消化性潰瘍,5、催產(chǎn)素拮抗劑 - atosiban: Atosiban是一個(gè)非肽類催產(chǎn)素類似物，對(duì)催產(chǎn)素—血管加壓素有競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用。用法用量：初始劑量為6.75mg，采用靜脈注射給藥；再輸注3小時(shí)，每分鐘300μg；然后低劑量輸注，每分鐘100μg，最多達(dá)45小時(shí)。持續(xù)治療應(yīng)不超過48小時(shí)。整個(gè)療程中，總劑量不宜超過330mg。,（二）控制感染（

19、三）糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟、 也減少腦出血、壞死性小腸炎地塞米松5mg肌注，每12小時(shí)一次，兩天。倍他米松12mg肌注，每天一次，共2次。,機(jī)理:倍他米松和地塞米松能有效通過胎盤，進(jìn)入胎兒細(xì)胞，與細(xì)胞內(nèi)受體結(jié)合，刺激肺上皮細(xì)胞分化為胎兒肺Ⅱ型細(xì)胞，合成和釋放表面活性物質(zhì)進(jìn)入肺泡，加速肺發(fā)育。,分娩期處理1、陰道分娩：預(yù)防顱內(nèi)出血Vit K1 減少顱內(nèi)出血的發(fā)生常規(guī)會(huì)陰側(cè)切，縮短胎頭在盆底的受壓時(shí)間。,2、

20、剖宮產(chǎn)：為減少顱內(nèi)出血的可能，對(duì)胎位異常者剖宮產(chǎn)術(shù)前評(píng)估胎兒存活可能性,預(yù)防,有關(guān)英語(yǔ)單詞preterm labor, premature delivery (早產(chǎn))uterine contraction (子宮收縮)fibronectin （纖聯(lián)蛋白）retodrine （利托君，安寶）,思考題論述早產(chǎn)的治療原則2. 分析超聲檢查在早產(chǎn)診斷中的作用,妊娠相關(guān)綜合征TORCH綜合征HELLP綜合征抗磷脂綜合征,,

21、TORCH Syndrome一組宮內(nèi)感染的總稱。Toxoplasma（TOXO）Others pathogensRubella virus（RUB）Cytomegalovirus（CMV）Herpes simplex virus（HSV）其他病原體中包括梅毒螺旋體、HIV、VZV、麻疹病毒和流行性腮腺炎病毒等也可引起先天性感染。,Torch綜合征的特點(diǎn)：孕婦自身癥狀輕微，但可垂直傳播給胎兒，造成宮內(nèi)感染，嚴(yán)重危害胚胎

22、和胎兒。,對(duì)孕婦的影響：孕婦自身癥狀輕微弓形蟲病：淋巴結(jié)炎。風(fēng)疹：上感樣癥狀、淺紅色斑丘疹、耳后及枕部淋巴結(jié)腫大。巨細(xì)胞病毒感染：多為隱性感染。生殖器皰疹：外陰多發(fā)性、左右對(duì)稱的表淺潰瘍，周圍表皮形成皰疹。梅毒：潛伏梅毒 無(wú)癥狀早期梅毒 硬下疳、梅毒疹晚期梅毒 永久性皮膚粘膜損害，侵犯骨骼、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等，造成勞動(dòng)力喪失甚至死亡。,對(duì)子代的影響：嚴(yán)重危害胚胎和胎兒共性：流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)、

23、 低體重、肝脾腫大、黃疸、特性：弓形蟲?。耗X積水、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrom CRS）：心血管畸形、先天性白內(nèi)障、耳聾等，CMV感染：各種畸形，生殖器皰疹：小頭、小眼、腦內(nèi)鈣化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎等，梅毒：早期：皮膚大皰、皮疹、鼻炎、 晚期 ：楔狀齒、鞍鼻、骨膜炎、耳聾。,診斷：病史：輔助檢查：孕婦血清學(xué)檢查

24、：IgM、IgG胚胎絨毛、臍血清、羊水病原學(xué)或血清特異性IgM檢測(cè)。孕婦IgM (+)≠胎兒宮內(nèi)感染,治療性流產(chǎn)：孕早期確診有近期感染（IgM+）的孕婦，行治療性流產(chǎn)。孕中期確診為胎兒宮內(nèi)感染、胎兒嚴(yán)重畸形予引產(chǎn)。,HELLP綜合征歷史,1893年，Schmorl G (1861-1932) 首次病例報(bào)道，并認(rèn)為該癥 是重度先兆子癇的特殊形式。 1950-1980，多篇病例報(bào)道，包括實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)及妊娠結(jié)局,

25、1982年，Louis Weinstein (1913~ ) 報(bào)道了29例病例，認(rèn)為該癥是 重度先兆子癇/子癇的特殊亞型 微血管病溶血性貧血 中到重度血小板減少癥外周血涂片畸形紅細(xì)胞 肝功能異常 上腹痛 惡心、嘔吐 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重蛋白尿,HELLP綜合征定義HemolysisElevated serum level of liver enzymes low platelets,溶血、

26、肝酶升高、血小板減少綜合征,流行病學(xué)： 總的發(fā)病率約為1~6‰約占子癇前期和子癇的4～16％，易漏診,臨床表現(xiàn),上腹痛或右上腹痛是最重要的特征Weinstein報(bào)道29例HELLP，100％具有上腹痛 50% I級(jí) 33％ II級(jí) 16％ III級(jí)重度子癇前期伴上腹痛，無(wú)HELLP綜合征僅占13%上腹痛常伴惡心或嘔吐,臨床表現(xiàn)：全身不適、體重驟增、脈壓增寬、頭痛、 視物模糊、牙齦出血、血尿、黃疸、視力模糊等

27、。（正常脈壓30~40mmHg）可在孕27~37周(70%)，產(chǎn)后短時(shí)間(15~ 25%) （產(chǎn)后數(shù)小時(shí)到6日，多數(shù)48h內(nèi)）突然發(fā)生,診斷：初步診斷：臨床表現(xiàn)。確診：實(shí)驗(yàn)室檢查。,血管內(nèi)溶血：進(jìn)行性貧血加重LDH > 600 U/L間接膽紅素升高外周血涂片見碎裂紅細(xì)胞紅細(xì)胞壓積降低,2.肝酶升高：ALT 、AST升高。但轉(zhuǎn)氨酶并不是十分敏感的指標(biāo)。3.血小板減少：,HELLP綜合征分類,密西西比分類法

28、 ——病程中血小板最低記錄分類I級(jí) PLT ≤ 50×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/LII級(jí) PLT 50~100×109,AST/ALT≥ 70u/L,LDH≥ 600u/LIII級(jí)PLT100~150×109,AST/ALT≥ 40u/L,LDH≥ 600u/L,田納西分類法完全性 HELLP syndrome：部分性HELLP syndrome：

29、ELLP、EL、HEL、LPIncomplete complete預(yù)后 ：子癇前期 > incomplete > complete,鑒別診斷：血栓性血小板減少性紫癜：神經(jīng)精神異常、血小板↓、溶血、發(fā)熱、腎損害。2.溶血性尿毒癥性綜合征：產(chǎn)后一天至數(shù)周發(fā)生的病因未明、預(yù)后不良的微血管病性溶血性貧血及腎功衰竭之綜合征。,3.急性脂肪肝：孕晚期持續(xù)嘔吐，上腹痛，黃疸進(jìn)行性加深，ALT和SB ↑ ，纖維蛋白原↓ ,低

30、蛋白血癥，血氨 ，低血糖，尿膽紅素（–），超聲“明亮肝”。,處理：控制病情，防治并發(fā)癥： -腎上腺皮質(zhì)激素： -血小板： -血漿：產(chǎn)科處理： -終止妊娠時(shí)機(jī)： -終止妊娠方式： -麻醉：,抗磷脂綜合征Antiphospholipid syndrom, APS定義：由抗磷脂抗體引起，主要表現(xiàn)為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等的一組臨床癥候群。,對(duì)妊娠的影響：習(xí)慣性流產(chǎn)、死