腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤

1、肛 腸 外 科,南陽醫(yī)專外科學(xué)教研室,課前復(fù)習(xí)題,機(jī)械性腸梗阻與動(dòng)力性腸梗阻的區(qū)別主要在于A．有無腹痛、腹脹及肛門停止排便排氣    B．有無絞痛、腹脹和腸鳴音變化 C．嘔吐是否劇烈且頻繁    D．有無早期休克   E.有無酸鹼失衡、電解質(zhì)紊亂3. 急性腸梗阻治療中，極重要措施是：A. 胃腸減壓     

2、B.糾正水、電解質(zhì)、酸鹼平衡失調(diào)    C.及時(shí)手術(shù)D.輸血         E.抗生素使用,,高位小腸梗阻的臨床特點(diǎn)應(yīng)為A.以腹痛和嘔吐為著，無腹脹，可無排便、排氣停止B.以腹痛、嘔吐和排便、排氣停止為著，但腹脹不明顯C.以嘔吐和排便、排氣停止為著，腹痛輕微無腹脹D.存在腹痛、嘔吐、腹脹及排便、排氣停止E.以腹痛和腹脹為著，無嘔吐，無排

3、便、排氣停止,第一節(jié)：解剖生理概要,直腸上接乙狀結(jié)腸，下連肛管，長約12～15厘米，起自第三骶椎平面，沿骶骨凹向下向前，到尾骨尖又轉(zhuǎn)向后，形成兩個(gè)彎曲。肛管起于齒狀線，下止肛門緣，長3～4厘米。肛管為皮膚所復(fù)蓋，齒線下方有一光滑區(qū)，稱痔環(huán)，其下界叫白線，位置相當(dāng)于肛門內(nèi)括約肌的下端，活體呈淺蘭色，觸診有一淺溝。,內(nèi)括約肌不隨意?。簠f(xié)助排便,外括約肌隨意?。嚎刂婆疟?直腸內(nèi)面觀,上段較窄，下段擴(kuò)大成直腸壺腹。肌層內(nèi)環(huán)外縱。粘膜較厚，

4、在壺腹部有上、中、下三個(gè)橫的半月形皺襞，叫直腸瓣(橫皺襞)。直腸下段因括約肌收縮，粘膜成縱行皺襞，叫直腸柱也叫肛柱，相鄰兩個(gè)直腸柱基底之間有半月形皺襞，叫做肛瓣，肛瓣與直腸柱之間的粘膜形成口向上，底在下的袋狀小窩，叫做肛窩(隱窩)，深約3～5毫米，底部有肛腺開口，常積存糞便，容易感染，發(fā)生肛竇炎，肛管與直腸柱連接的部位，常有三角形乳頭狀隆起，稱為肛乳頭。直腸與肛管交界處形成一條不整齊的線，稱為齒狀線，成為直腸與肛管的分界線。,肛管直

5、腸血液供應(yīng),直腸的淋巴引流,齒狀線的臨床意義：,直腸肛管檢查方法,體位：膝胸位　病人雙膝跪于檢查床上，頭胸部貼在床面、臀部抬高，兩膝略分開。檢查中最常用。左側(cè)臥位　向左側(cè)臥，左腿伸直，右髖膝關(guān)節(jié)各屈曲90度，必要時(shí)可墊高臀部15～30度，適用于病重，年老體弱的病人。截石位　仰臥屈起下肢并抬高外展，同時(shí)髖膝關(guān)節(jié)屈曲，肛腸手術(shù)常用體位。蹲位　病人作大便姿勢，向下用力摒氣，適用于內(nèi)痔脫出，直腸息肉，直腸脫垂等檢查。,體位

6、 肛門視診直腸指檢 肛門鏡檢查乙狀鏡檢查 纖維結(jié)腸鏡檢查影像學(xué)檢查 直腸肛管功能檢查,肛門直腸檢查體位,體位,視診,肛門鏡,纖維或電子結(jié)腸鏡檢,直腸癌 結(jié)腸癌,克隆病,肛瘺,檢查步驟,肛門視診　觀察肛門及周圍有無脫出物，外痔、瘺口、膿腫、肛裂等。直腸指診　又稱肛指檢查。應(yīng)注意腸壁周圍有無觸痛、腫塊、波動(dòng)、狹窄

7、等。在直腸前壁，男性可捫及前列腺，女性可觸及子宮頸，手指抽出時(shí)，觀察手套上有無血液、粘液。肛鏡檢查　由深至淺觀察直腸粘膜顏色，直腸瓣、有無潰瘍、息肉、腫瘤、異物等，將肛鏡慢慢往外退出，邊退邊觀察直腸和齒線附近有無病變，如痔等。順時(shí)鐘定位法記錄。如檢查時(shí)取截石位，則肛門后正中6點(diǎn)，前方中點(diǎn)為12點(diǎn)。,,3、關(guān)于直腸肛管的解剖，下列哪項(xiàng)不對(duì):A．齒線以上是粘膜，齒線以下是皮膚B．齒線以上主要是直腸上下動(dòng)脈供應(yīng)C．齒線以下的靜脈從屬

8、直腸下靜脈叢D．齒線以上的直腸粘膜受陰部內(nèi)神經(jīng)支配,結(jié)、直腸介紹,16,第二節(jié)：結(jié)腸癌carcinoma of colon,什么是結(jié)、直腸癌???,結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤其發(fā)病率僅次于胃癌和食道癌發(fā)病年齡以40～70歲最多見腫瘤可發(fā)生于結(jié)腸的任何部位結(jié)腸癌早期癥狀不明顯常常誤診為其他疾病,17,結(jié)、直腸癌的危險(xiǎn)因素有哪些??？,年齡致癌因素的不斷刺激和累積基因突變的錯(cuò)誤修復(fù)飲食生活習(xí)慣高蛋白、高脂肪、低纖維素

9、飲食吸煙、喝酒癌前病變腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎,18,結(jié)直腸癌的危險(xiǎn)因素有哪些？？？,遺傳因素結(jié)直腸癌家族史家族性腺瘤性息肉病環(huán)境因素水源污染空氣污染,,,正常腸粘膜,癌前病變,腸癌！,19,結(jié)腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤。40~50歲發(fā)病率最高。與家族性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克隆氏病及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫有關(guān)。與高脂高蛋白低纖維飲食有關(guān)。乙狀結(jié)腸＞盲腸＞升結(jié)腸＞橫結(jié)腸＞降結(jié)腸＞肝曲脾曲,一.結(jié)腸癌病因：

10、,二.病理 ---大體分型,腫塊型(菜花型、軟癌):腫瘤向腸腔內(nèi)生長，易潰爛出血并繼發(fā)感染、壞死。生長較慢，惡性程度低，好發(fā)右半結(jié)腸，尤盲腸。浸潤型(縮窄型、硬癌):腫瘤環(huán)繞腸壁侵潤，引起腸腔狹窄和梗阻。轉(zhuǎn)移早，惡性程度高。好發(fā)左半結(jié)腸，尤乙狀結(jié)腸和直乙交界處。潰瘍型:最常見。向腸壁深層生長并向四周侵潤，易發(fā)生出血、感染、穿透腸壁。轉(zhuǎn)移早，高度惡性。好發(fā)于左半結(jié)腸、直腸。,分型,大體分型 1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤型組織分

11、型 1、管狀腺癌。 2、乳頭狀腺癌。 3、粘液腺癌。4、印戒細(xì)胞癌。 5、未分化癌。6、腺鱗癌。,浸潤型,腫塊型,潰瘍型,病理 ---組織學(xué)分型,腺癌占3/4，腺癌細(xì)胞排列成腺管狀或腺泡狀。粘液癌癌細(xì)胞分泌粘液，在細(xì)胞內(nèi)可將細(xì)胞核擠到一邊(印戒細(xì)胞癌)，予后較腺癌差。未分化癌預(yù)后最差。,三.臨床分期,Ⅰ期(Dukes A期):癌局限于腸壁內(nèi)

12、 A0期:局限于粘膜        A1期:局限于粘膜下層        A2期:侵及腸壁淺肌層        A3期:侵及腸壁深肌層Ⅱ期(

13、Dukes B期):穿透腸壁但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅲ期(Dukes C期):穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移       C1期:近處淋巴轉(zhuǎn)移(結(jié)腸壁及結(jié)腸腸旁)        C2期:遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(系膜及其根部)Ⅳ期(Dukes D期):已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛侵及鄰近臟器,分期（

14、按Dukes法）Dukes A 癌腫侵潤腸壁內(nèi)， 未超過漿肌層，無 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 A1 癌僅局限在粘膜層 或粘膜下層 A2 癌侵及腸壁淺層肌肉 A3 癌侵及腸壁深層肌肉 Dukes B 癌腫侵潤超過漿肌 層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

15、 Dukes C 癌腫侵犯腸壁全層， 有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 C1 期轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)僅限于 癌灶附近及腸系膜 C2 期腸系膜根部有淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移 Dukes D 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部廣泛 侵潤不能切除,四.擴(kuò)散轉(zhuǎn)移,1 淋巴轉(zhuǎn)移：主要途徑

16、 2 血行轉(zhuǎn)移：肝，肺，骨 3 直接浸潤： 4 腹腔種植：,五、臨床表現(xiàn)**,1 排便習(xí)慣與糞便性狀的改變：最早 2 腹痛 3 腹部腫快 4 腸梗阻癥狀 5 全身癥狀 *** 右側(cè)結(jié)腸癌與左側(cè)結(jié)腸癌臨床 表現(xiàn)區(qū)別？？,左右結(jié)腸癌區(qū)別----,重點(diǎn),六.診斷,高危人群：40歲以上 1 .一級(jí)親屬有結(jié)直腸

17、癌史； 2 .有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； 3 .便潛血陽性； 4 .黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、 慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史（5具2 以上） 檢查：鋇灌腸；結(jié)腸鏡；B超；CT CEA: 意義在于判斷預(yù)后和復(fù)發(fā),Sigmoid ca（Borrmann Ⅰ）,Colohepatic flexure：“Apple core”,,,,,（一）根治性手術(shù)

18、 手術(shù)切除范圍** （二）并發(fā)急性腸梗阻時(shí)手術(shù)原則 （三）術(shù)前準(zhǔn)備 （四）術(shù)中要點(diǎn) （五）化療：5-FU為基礎(chǔ)用藥,七、治療,1.術(shù)前準(zhǔn)備　常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前二天進(jìn)少渣或無渣飲食；術(shù)前1～2天服緩瀉劑；清潔灌腸，根據(jù)有無排便困難于術(shù)前一日或數(shù)日進(jìn)行。口服腸道抗菌藥物:甲硝唑、新霉素、紅霉素、卡那霉素等。全腸道灌洗:術(shù)前一日中午進(jìn)流質(zhì)飲食，午餐后4小時(shí)開始灌洗，每1000ml 37℃左右的溫開水加氯化鈉6g

19、、碳酸氫鈉2.5g、氯化鉀0.75g。灌洗液經(jīng)鼻飼橡膠管注入，開始速度為3000～4000ml/h，以后2000～3000ml/h，直至肛門排出的液體清凈而無糞質(zhì)為止，全過程約需3小時(shí)左右，灌洗液量不應(yīng)少于6000ml。,以手術(shù)切除為主的綜合治療,手術(shù)方法,根治性切除范圍包括癌腫所在的腸段及其供應(yīng)動(dòng)脈旁的區(qū)域淋巴結(jié)，適用于Dukes A、B、C期。

20、 右半結(jié)腸切除術(shù),(1)A-A′示盲腸和升結(jié)腸癌的切除范圍,(2)B-B′示肝曲癌的切除范圍,左半結(jié)腸切除術(shù),(1)A-A′示脾曲癌的切除范圍開發(fā) (2)B-B′示降結(jié)腸癌的切除范圍,橫結(jié)腸切除術(shù),A-A′示橫結(jié)腸癌的切除范圍B-B′示橫結(jié)腸癌的擴(kuò)大切除范圍,,乙狀結(jié)腸癌腫的根治切除,(1)A-A′示乙狀結(jié)腸上段癌的切除范圍 (2)B-B′示乙狀結(jié)腸直腸交界處癌腫的切除范圍,結(jié)腸癌之造口術(shù)

21、,臨時(shí)性經(jīng)腹前切除超低位吻合+預(yù)防性末端回腸造口術(shù) 永久性腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)Hartmann術(shù),40,術(shù)中注意事項(xiàng),探查腫瘤時(shí)宜輕，勿擠壓。先阻斷腫瘤系膜根部血管，防止擠壓血行轉(zhuǎn)移。并由系膜根向腸管游離。在擬切斷腸管處用紗布阻斷腸管。在阻斷腸管內(nèi)注入抗癌藥物，常用5-FU，保留30分鐘后分離腸管。關(guān)腹前要充分的沖洗腹腔。腸道準(zhǔn)備后如腸內(nèi)容物明顯減少，可一期切除吻合。如腸道充盈，可先作結(jié)腸造口術(shù)。姑息性手術(shù):

22、不能根治的腫瘤可局部切除、近遠(yuǎn)側(cè)短路手術(shù)、結(jié)腸造口術(shù)，有肝臟轉(zhuǎn)移，可肝葉切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等癥狀。,藥物治療,化療常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可聯(lián)合應(yīng)用絲裂霉素、環(huán)磷酰胺等。免疫治療干擾素、IL、轉(zhuǎn)移因子、腫瘤壞死因子。中藥治療白花蛇舌草、半枝蓮、山慈姑、龍葵等。,八、術(shù)后如何進(jìn)行隨訪,體格檢查術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月一次第3-5年每6個(gè)月一次血常規(guī)、血生化同體格檢查CEA、CA199如確診

23、或術(shù)前異常升高，2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查第3-5年每6個(gè)月復(fù)查,43,九、如何預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生,積極治療與癌癥有關(guān)的疾?。喝缃Y(jié)、直腸息肉、潰瘍性結(jié)腸炎，克羅恩病，血吸蟲病等 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 飲食要多樣化，避免高脂肪、高蛋白、低纖維素食譜，少食用刺激性食物，保持大便通暢，防止大便秘結(jié) 開展普查，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，對(duì)相類疾病要明確診斷，積極治療，以免誤診和漏診,44,,2、下列哪項(xiàng)為結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀: A.腹部腫塊

24、 B.全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等 C.腸梗阻癥狀D.排便習(xí)慣與糞便性狀的改變3、關(guān)于結(jié)腸癌，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的: A．結(jié)腸癌淋巴轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移到結(jié)腸旁淋巴結(jié)B．根據(jù)腫瘤形態(tài)，可分為腫塊型、浸潤型、潰瘍型C．左半結(jié)腸癌以全身中毒癥狀為主D．結(jié)腸癌的血行轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肝,第三節(jié)：直腸癌carcinoma of rectum,一.病因:飲食習(xí)慣:高脂、高蛋白、低纖維飲食。直腸慢性炎癥:潰瘍性結(jié)腸炎、腸血吸蟲病。

25、直腸腺瘤癌變:家族性腺瘤、絨毛腺瘤。遺傳因素:,發(fā)病率僅次于胃癌。我國直腸癌發(fā)病中位年齡為45歲左右。多發(fā)生在腹膜反折以下的直腸壺腹部。,二.病理分型,潰瘍型:較多，占50%，分化低，轉(zhuǎn)移早。腫塊型:髓樣癌、菜花型癌，低度惡性。浸潤型:硬癌，易腸梗阻，分化低，轉(zhuǎn)移早。75%-85%為腺癌粘液腺癌占10-20%未分化癌預(yù)后最差其他:鱗狀細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤。,分型,大體分型 1、潰瘍型.2、腫塊型.3、浸潤型組織

26、分型 1、管狀腺癌。 2、乳頭狀腺癌。3、粘液腺癌。4、印戒細(xì)胞癌。5、未分化癌。6、腺鱗癌。,浸潤型,腫塊型,潰瘍型,三.臨床分期與惡性程度,Dukes分期見結(jié)腸癌。Broder分級(jí):Ⅰ級(jí):2/3以上癌細(xì)胞分化良好，屬高分化、低惡性。Ⅱ級(jí):1/2~2/3癌細(xì)胞分化良好，中等分化、一般惡性。Ⅲ級(jí):分化良好癌細(xì)胞不足1/4，低分化、高惡性。Ⅳ級(jí):未分化癌。,四.轉(zhuǎn)移擴(kuò)散,直接浸潤:多向腸管周圍及腸壁深層浸潤性生長，沿

27、縱擴(kuò)散較少。1cm腫瘤浸潤1周約需1.5-2年。穿透腸壁可侵潤?quán)徑鞴?。淋巴轉(zhuǎn)移:主要轉(zhuǎn)移途徑。上段向上、下段向上和側(cè)方轉(zhuǎn)移。齒狀線周圍癌腫向上、側(cè)、下方轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移:經(jīng)門靜脈入肝、髂靜脈進(jìn)入體循環(huán)。種植播散:少見。,五.臨床表現(xiàn),排便習(xí)慣改變  即直腸刺激征狀，如便意頻繁，肛門下墜，便不盡感，有里急后重等。糞便反常  血便85%、粘液血便或膿血便。梗阻癥狀  有排便困難、便細(xì)如筷頭。伴腹痛

28、、腹脹。甚至可見腸型并有腸鳴亢進(jìn)等。侵犯周圍器官及轉(zhuǎn)移癥狀:侵犯骶神經(jīng)可有持續(xù)劇痛。肛門括約肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出現(xiàn)尿頻、尿痛、排尿困難。癌轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，可有肝大、黃疸、腹水等癥狀。晚期可有消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。,六.診斷檢查,粘液血便或大便變細(xì)時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查。直腸指檢　約80%可觸及，指檢可達(dá)肛門緣以上8公分。指檢要注意指套有無粘液或膿血。直腸癌常誤診為“痢疾”、“痔”等，皆因不作指檢所致。直腸鏡檢　鏡檢取活檢而

29、確診。乙狀鏡檢　適用于手指不能觸及或直腸鏡不能發(fā)現(xiàn)者。鋇劑灌腸及鋇氣雙重對(duì)比造影　排除多發(fā)癌。其它檢查　侵及陰道后壁時(shí)可作雙合診檢查。膀胱鏡檢確定有無尿道膀胱侵潤。B超、CT檢查可了解有無肝轉(zhuǎn)移。還可取腹股溝淋巴結(jié)作病理檢查。直腸癌手術(shù)前必須獲得病理學(xué)診斷。,七.治療:手術(shù)為主＋放化療,根治性切除是目前主要的治療方法。手術(shù)原則腫瘤徹底切除的前提下力爭保留肛門。經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌聯(lián)合根治術(shù)：Miles術(shù)。適用于鋸齒狀線5cm以

30、下者。經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)：(Dixon術(shù))。距齒狀線5cm以上。經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉:Hartmann手術(shù)。距肛緣5-7cm ，借助吻合器作直腸前切除術(shù)。姑息性乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。后盆腔臟器清掃、全盆腔清掃。,考點(diǎn)回顧：,男，52歲，近2個(gè)月來大便次數(shù)增多，有肛門墜脹感及里急后重，大便變細(xì)，常有粘液血便，經(jīng)抗生素治療癥狀可緩解，但不久又復(fù)發(fā)，且呈進(jìn)行性加重（95~96共用題干）　　95.首先應(yīng)進(jìn)行的檢查是

31、　　A,直腸指診　　B.鋇灌腸檢查　　C.腹部CT　　D.直（乙狀結(jié)）腸鏡檢　　E.B超檢查,,96.若經(jīng)病理檢查證實(shí)為直腸腺癌，腫瘤下緣距肛門約12cm，腫塊直徑約4cm.最佳手術(shù)方式應(yīng)選擇（）　　A.Miles手術(shù)　　B.乙狀結(jié)腸造口術(shù)　　C.Hartmenn手術(shù)　　D Dixon手術(shù)　　E.局部切除,保肛術(shù)式,保留肛門的術(shù)式:腹會(huì)陰聯(lián)合切除保留肛門括約肌手術(shù)(Bacon術(shù))腹膜外套疊式吻合術(shù)(Lockart

32、 mummerg術(shù))肛門外翻出吻合術(shù)(Welch術(shù))經(jīng)腹游離骶前吻合術(shù)(Best術(shù))Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)。術(shù)式并非絕對(duì)，一般應(yīng)根據(jù)術(shù)中所見癌腫大小，惡性程度，以及直腸游離后癌腫侵潤的深度，周圍淋巴轉(zhuǎn)移的情況，以及直腸骶曲部的長短，決定可否保留肛門。切除下緣距癌腫最少不小于2cm。,歷年考題回顧：,關(guān)于結(jié)腸和直腸術(shù)前準(zhǔn)備，敘述錯(cuò)誤的是　　A.手術(shù)前5～7日進(jìn)低渣飲食　　B.術(shù)前2日進(jìn)全流食　　C.術(shù)前一般不用抗生素　

33、　D.術(shù)前1天服用瀉藥、灌腸　　E.術(shù)晨灌腸,本題正確答案：C　　題解：結(jié)腸和直腸手術(shù)前5～7日進(jìn)低渣飲食，術(shù)前2日進(jìn)全流食，并服用緩瀉劑和腸道殺菌劑，可選用鏈霉素、新霉素、甲硝唑，以減少腸道內(nèi)細(xì)菌。手術(shù)前晚結(jié)腸清洗灌腸，手術(shù)日晨再結(jié)腸灌洗一次。,,男性，54歲，反復(fù)膿血便半年，每天3～4次，在當(dāng)?shù)卦础傲〖病敝委煙o明顯效果。近1個(gè)月出現(xiàn)腹脹，伴陣發(fā)性腹痛。查體：消瘦，腹稍脹，軟，下腹輕壓痛，右下腹可捫及一腫塊，質(zhì)較硬，尚可活

34、動(dòng)（232~233共用題干）　　232.根據(jù)上述資料，可能最大的診斷為　　A.慢性痢疾 B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸息肉 D.腸結(jié)核 E.結(jié)腸癌　　 本題正確答案：E　　題解：凡中年以上病人，近期出現(xiàn)腹部隱痛不適或陣發(fā)性痛，大便習(xí)慣改變，帶粘液血便，伴乏力、惡心、體重下降等應(yīng)警惕結(jié)腸癌可能。,,233.首選的輔助檢查A.大便細(xì)菌培養(yǎng) B. CT C.鋇餐檢查

35、 D.纖維結(jié)腸鏡檢查 E.B超　　 本題正確答案：D　　題解：懷疑右半結(jié)腸癌者首選X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，也可作纖維結(jié)腸鏡檢查。懷疑左半結(jié)腸癌者，可先做乙狀結(jié)腸鏡確定有無乙狀結(jié)腸癌，再選用X線鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查。B超和CT掃描檢查對(duì)腹部腫塊和發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌有幫助。約60％結(jié)腸癌病人血清癌胚抗原（CEA）明顯升高。,196.懷疑肛管直腸腫瘤，最簡單而重要的檢查是A.直腸指診

36、 B.乙狀結(jié)腸鏡檢查C.直腸鏡檢查 D .X線氣鋇灌腸 E.B型超聲檢查　　 　　題解：直腸指診是簡單而重要的臨床檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)一些常見的病變?nèi)缰?、肛瘺、息肉等，也可使不少早期直腸癌得到確診。 女，60歲，排便習(xí)慣改變半年，大便次數(shù)增多，有時(shí)帶膿性粘液，偶爾混有血液，便后不適。（269~2

37、71共用題干） 269.最可能的診斷是 A.直腸癌 B.直腸息肉 C.肛瘺 D.內(nèi)痔 E.肛裂 本題正確答案：A 題解：凡成年人出現(xiàn)原因不明的大便習(xí)慣（次數(shù)和性狀）改變，特別是發(fā)現(xiàn)粘液血便，均應(yīng)考慮有無直腸癌可能。,,270.確診依靠的檢查是A.大便常規(guī)化驗(yàn)B.鋇劑灌腸檢查C.直腸指檢D.乙狀結(jié)腸鏡取活組織病理檢查E.糞便潛血試驗(yàn)　　本題正確答案：D

38、　　題解：直腸指檢：是診斷直腸癌最重要的檢查方法。80%的病人可用手指捫到腫瘤。如觸及腫塊，應(yīng)注意腫塊的部位、形態(tài)、大小、范圍及指套上有無粘液、膿血等。內(nèi)窺鏡檢查：對(duì)所有大便隱血陽性找不到原因，而指檢觸及腫塊的病人，均應(yīng)做直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，并可取腫瘤組織作病理檢查以確診。X線鋇劑灌腸：可排出結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)中老年病人，大便隱血實(shí)驗(yàn)可作為直腸癌的篩選檢查。CEA檢查對(duì)診斷治療預(yù)后均有重要意義。,,271.該患者進(jìn)

39、行直腸癌手術(shù)能否保留肛門主要取決于A.腫瘤距肛門緣的距離B.患者的性別、年齡 C.患者胖瘦D.腫瘤的大小E.腫瘤占據(jù)直腸的周徑比　　本題正確答案：A　　題解：根治性手術(shù)：是直腸癌的主要的治療方法。其術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、活動(dòng)度及術(shù)前排便的控制能力等而定。低位直腸癌（即癌腫下緣距肛門口5厘米以內(nèi)）需經(jīng)腹會(huì)陰切口行直腸癌根治性手術(shù)（Miles手術(shù)），并在左下腹作乙狀結(jié)腸造口（永久性人工肛門）。,第四節(jié)：直腸肛管周

40、圍膿腫,一.病因和分類　病因:肛隱窩炎。少數(shù):外傷、肛周皮膚感染。三階段:肛隱窩炎→肛管直腸周圍炎→膿腫分類:在肛門周圍皮下的為肛旁皮下膿腫；在肛提肌以下肛旁間隙的，為坐骨直腸窩膿腫；在肛提肌以上直腸兩側(cè)，腹膜返折以下的為骨盆直腸膿腫；在骶骨前直腸后兩側(cè)韌帶之間的為直腸后窩膿腫。,內(nèi)括約肌不隨意?。簠f(xié)助排便,外括約肌隨意?。嚎刂婆疟?齒狀線的臨床意義：,直腸肛管周圍間隙,骨盆直腸間隙坐骨肛管間隙直腸后間隙肛門周圍間隙

41、間隙內(nèi)充滿脂肪和疏松結(jié)締組織，容易形成肛管直腸周圍膿腫。,直腸肛管周圍膿腫,二.臨床表現(xiàn),肛門周圍膿腫　局部持續(xù)性跳痛明顯，膿腫形成后有波動(dòng)感，全身癥狀不明顯，穿刺可確診 。膿腫穿破皮膚，形成外瘺或內(nèi)瘺。坐骨直腸窩膿腫　較常見。全身可發(fā)熱，畏寒，局部呈持續(xù)性脹痛而逐漸加重為跳痛。檢查肛周，有紅腫、壓痛，直腸指檢有觸痛、波動(dòng)感，穿刺抽膿確診。骨盆直腸窩膿腫　位置較深，全身癥狀更明顯而局部癥狀輕。依靠穿刺抽膿確診。其它:如直腸后窩膿

42、腫，直腸粘膜下膿腫等，由于位置較深，局部癥狀不顯，診斷較困難。,三.治療,未形成膿腫，非手術(shù):①抗菌藥物 ②熱水坐浴 ③局部理療④口服緩瀉劑減輕排便時(shí)疼痛。膿腫確診，手術(shù)切開引流。手術(shù)方法:因膿腫部位不同而各異。表淺者局麻下進(jìn)行，作肛門周圍放射形切口。坐骨直腸窩膿腫部位較深，切口應(yīng)距肛緣3～5厘米，呈弧形，術(shù)者手指進(jìn)入膿腔分開間隔。骨盆直腸窩膿腫，穿刺定位，穿刺針引導(dǎo)下切開引流，或經(jīng)直腸切開引流，低位的可在直

43、視下進(jìn)行，較高時(shí)需通過肛鏡進(jìn)行。,病案思考,40歲，男性，大便時(shí)帶膿性粘液和不適已10余天。近5天來有畏寒、高熱、頭痛，覺肛管內(nèi)脹痛，排尿困難。診斷為：A.直腸癌B.坐骨肛管間隙膿腫C.骨盆直腸間隙膿腫D.直腸息肉并感染E.內(nèi)痔并感染,,肛瘺anal fistula,肛瘺:肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的感染性管道。內(nèi)口齒線附近，外口肛門周圍皮膚。病因與分類肛管直腸周圍膿腫破潰或切開排膿后形成。少數(shù)為結(jié)核性。外瘺至少有一個(gè)外

44、口在肛門周圍皮膚上，內(nèi)瘺無外口，臨床所見90%為外瘺。瘺道位于肛管直腸環(huán)以下為低位瘺，以上為高位瘺。單純性只有一個(gè)瘺管，復(fù)雜性有多個(gè)外口和瘺管。瘺管與括約肌的關(guān)系:括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺。,各種類型的肛瘺,肛瘺的四種解剖類型,臨床表現(xiàn),外口有膿性分泌物，皮膚瘙癢不適、濕疹。較大較高位的肛瘺，常有糞便或氣體從外口排出。反復(fù)形成膿腫，潰破成多個(gè)外口。體征:外口乳頭狀突起，擠壓有少量膿液排出。直腸指診可觸及硬結(jié)樣

45、內(nèi)口或條索狀物，內(nèi)口有觸痛。特殊檢查:尋找和確定內(nèi)口:肛門鏡檢查。探針檢查。染色檢查(美蘭1～2ml外口注入，拉出紗布，如染色，即證明有內(nèi)口存在。）碘油瘺管造影。,治療,肛瘺內(nèi)口切除或切開內(nèi)口是治愈肛瘺的關(guān)鍵。瘺管切開術(shù):適用低位肛瘺。底小口大“V”傷口。肛瘺切除術(shù):適用低位單純性肛瘺，創(chuàng)面內(nèi)小外大，一般不縫合，術(shù)后坐浴、換藥、直至愈合。高位或復(fù)雜性肛瘺在手術(shù)中要注意保護(hù)肛管直腸環(huán)，免術(shù)后大便失禁。掛線療法:適用高位單純性肛瘺。

46、掛線使要扎斷的括約肌與四周組織產(chǎn)生粘連，因結(jié)扎后局部缺血、壞死，不發(fā)生收縮失禁。,肛瘺掛線,方法:將探針從外口經(jīng)瘺管在內(nèi)口穿出，探針引導(dǎo)一無菌粗絲線或橡皮筋，將此線從內(nèi)口經(jīng)瘺管而在外口引出，然后扎緊絲線。注意:收緊絲線或橡皮筋前，要切開皮膚及括約肌皮下部，以減輕術(shù)后疼痛，縮短脫線日期。術(shù)后熱水坐浴，3～5天再拉緊一次，2周完全斷裂。,,6、肛管直腸周圍膿腫常繼發(fā)于: A．肛裂 B．肛瘺 C．肛竇炎 D．內(nèi)痔注射

47、7、肛瘺多由哪種手術(shù)引起: A．內(nèi)痔注射療法 B．肛裂切除法 C．血栓性外痔切開取栓子 D．肛周膿腫切開或穿破,第五節(jié)：肛裂a(bǔ)nal fissure,肛管皮膚全層裂開繼發(fā)感染所形成的慢性潰瘍，大多位于肛管后正中線。病因與病理便秘，便時(shí)用力過錳，排出時(shí)裂傷肛管皮膚。肛裂患者恐懼排便，形成惡性循環(huán)。粗暴檢查可造成肛裂。肛裂多為單發(fā)的縱形潰瘍。反復(fù)損傷、感染，使基底較硬，肉芽灰白，裂下端皮膚因炎癥、靜脈

48、及淋巴回流受阻，發(fā)生水腫，形成結(jié)締組織性外痔，稱“前哨痔”。肛裂上端肛乳頭因炎癥和纖維變而肥大。肛裂、前哨痔、肥大肛乳頭合稱肛裂三聯(lián)征。,臨床表現(xiàn),典型癥狀:疼痛、便秘、出血。疼痛性便血。檢查:肛裂三聯(lián)征。肛裂病人禁止肛指和肛鏡檢查。,治療,非手術(shù)治療:口服緩瀉劑，使大便松軟、潤滑。熱水坐浴。擴(kuò)肛療法。手術(shù)治療:肛裂切除術(shù)，創(chuàng)面不予縫合，換藥至愈合。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。,第六節(jié)：痔hemorrhoid,痔是齒線兩側(cè)直腸

49、上、下靜脈叢淤血、擴(kuò)大、屈曲而形成的的靜脈團(tuán)。一.病因靜脈曲張學(xué)說:直腸上靜脈無靜脈瓣、腹內(nèi)壓力增高、血液回流受阻，靜脈迂曲擴(kuò)張所致。肛墊下移學(xué)說:肛墊是直腸末端的組織墊，由平滑肌纖維、結(jié)締組織及靜脈叢構(gòu)成。便秘、腹壓增高等因素使肛墊向下移位、同時(shí)伴靜脈叢淤血、擴(kuò)張成痔。飲酒及辛辣飲食刺激。,二.分類和病理,內(nèi)痔 是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以上，表面粘膜覆蓋，常見于左側(cè)、右前，右后三處(3、7、11點(diǎn))。內(nèi)痔分四期。

50、外痔 是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒線以下，表面為肛管皮膚所覆蓋。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門外的血栓性外痔最常見?；旌现?由直腸上、下靜脈叢互相吻合交通、擴(kuò)大、曲張的靜脈團(tuán)。病理:出血、栓塞、脫出、嵌頓、絞窄、感染壞死。,內(nèi)痔分為四期,3、7、11點(diǎn),直腸上動(dòng)脈在內(nèi)痔發(fā)生處的分支示意圖,臨床表現(xiàn),內(nèi)痔:主要癥狀是無痛性便血。便時(shí)出血 大便帶色、無痛，噴射狀，可貧血。痔塊脫出 內(nèi)痔二、三期可脫出肛門外，由自行回復(fù)漸變?yōu)橛?/p>

51、手推回，否則容易嵌頓。疼痛 單純內(nèi)痔無疼痛。當(dāng)感染、糜爛、血栓形成，尤其嵌頓時(shí)疼痛劇烈。瘙癢 分泌物刺激，肛周皮膚瘙癢，甚至濕疹。檢查:最好蹲位、排便后觀察，可見痔塊大小、數(shù)目、部位。內(nèi)痔肛鏡檢查。,外痔,單純性外痔 異物感血栓性外痔 多因靜脈栓塞或破裂，血液凝結(jié)成塊。劇烈疼痛是特點(diǎn)，腫塊短期長大。結(jié)締組織外痔 是肛緣皮膚皺折變大，內(nèi)有結(jié)締組織增生，血管少，無曲張靜脈。偶有瘙癢感，炎癥時(shí)可疼痛。,治療,一般治療:保持大便通暢，

52、熱水坐浴，肛管內(nèi)用栓劑。血栓性外痔熱敷、外敷消炎止痛藥，內(nèi)痔脫出手法復(fù)位。硬化劑注射:適用一二期內(nèi)痔。常用硬化劑有5%魚肝油酸鈉、5%石炭酸植物油等。膠圈套扎法:適用于一、二、三內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部，使痔缺血、壞死、脫落。,注射療法,器械套扎法,內(nèi)痔膠圈套扎術(shù),手術(shù)療法,痔切除術(shù) 齒線上粘膜縫合，皮膚切口敞開。痔環(huán)狀切除術(shù)  手術(shù)借助長8～12cm有炳軟木園柱，插入肛門將痔拖出切除，間斷縫合內(nèi)外創(chuàng)緣。容易感染，

53、術(shù)后需定期擴(kuò)肛。外痔血栓剝離術(shù) 局麻放射狀切開皮膚取栓，術(shù)后敞開傷口，換藥至愈合。,痔切除術(shù),內(nèi)痔環(huán)切術(shù),(1)軟木塞 (2)插入軟木塞，拉出環(huán)痔，固定環(huán)痔(3)環(huán)行，切開外層粘膜，分離痔核(4)環(huán)行切斷內(nèi)層粘膜，縫合內(nèi)、外粘膜 (5)環(huán)痔切除后，局部引流,歷年考題回顧：,關(guān)于結(jié)腸和直腸術(shù)前準(zhǔn)備，敘述錯(cuò)誤的是　　A.手術(shù)前5～7日進(jìn)低渣飲食　　B.術(shù)前2日進(jìn)全流食　　C.術(shù)前一般不用抗生素　　D.術(shù)前1天服用瀉藥、灌

54、腸　　E.術(shù)晨灌腸,本題正確答案：C　　題解：結(jié)腸和直腸手術(shù)前5～7日進(jìn)低渣飲食，術(shù)前2日進(jìn)全流食，并服用緩瀉劑和腸道殺菌劑，可選用鏈霉素、新霉素、甲硝唑，以減少腸道內(nèi)細(xì)菌。手術(shù)前晚結(jié)腸清洗灌腸，手術(shù)日晨再結(jié)腸灌洗一次。,,男性，54歲，反復(fù)膿血便半年，每天3～4次，在當(dāng)?shù)卦础傲〖病敝委煙o明顯效果。近1個(gè)月出現(xiàn)腹脹，伴陣發(fā)性腹痛。查體：消瘦，腹稍脹，軟，下腹輕壓痛，右下腹可捫及一腫塊，質(zhì)較硬，尚可活動(dòng)（232~233共用題干

55、）　　232.根據(jù)上述資料，可能最大的診斷為　　A.慢性痢疾 B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸息肉 D.腸結(jié)核 E.結(jié)腸癌　　 本題正確答案：E　　題解：凡中年以上病人，近期出現(xiàn)腹部隱痛不適或陣發(fā)性痛，大便習(xí)慣改變，帶粘液血便，伴乏力、惡心、體重下降等應(yīng)警惕結(jié)腸癌可能。,,233.首選的輔助檢查A.大便細(xì)菌培養(yǎng) B. CT C.鋇餐檢查 D.纖維結(jié)

56、腸鏡檢查 E.B超　　 本題正確答案：D　　題解：懷疑右半結(jié)腸癌者首選X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對(duì)比造影檢查，也可作纖維結(jié)腸鏡檢查。懷疑左半結(jié)腸癌者，可先做乙狀結(jié)腸鏡確定有無乙狀結(jié)腸癌，再選用X線鋇劑灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查。B超和CT掃描檢查對(duì)腹部腫塊和發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌有幫助。約60％結(jié)腸癌病人血清癌胚抗原（CEA）明顯升高。,196.懷疑肛管直腸腫瘤，最簡單而重要的檢查是A.直腸指診 B.乙

57、狀結(jié)腸鏡檢查C.直腸鏡檢查 D .X線氣鋇灌腸 E.B型超聲檢查　　 　　題解：直腸指診是簡單而重要的臨床檢查方法，對(duì)及早發(fā)現(xiàn)肛管、直腸癌意義重大。通過直腸指診可以發(fā)現(xiàn)一些常見的病變?nèi)缰?、肛瘺、息肉等，也可使不少早期直腸癌得到確診。 女，60歲，排便習(xí)慣改變半年，大便次數(shù)增多，有時(shí)帶膿性粘液，偶爾混有血液，便后不適。（269~271共用題干） 269.

58、最可能的診斷是 A.直腸癌 B.直腸息肉 C.肛瘺 D.內(nèi)痔 E.肛裂 本題正確答案：A 題解：凡成年人出現(xiàn)原因不明的大便習(xí)慣（次數(shù)和性狀）改變，特別是發(fā)現(xiàn)粘液血便，均應(yīng)考慮有無直腸癌可能。,,270.確診依靠的檢查是A.大便常規(guī)化驗(yàn)B.鋇劑灌腸檢查C.直腸指檢D.乙狀結(jié)腸鏡取活組織病理檢查E.糞便潛血試驗(yàn)　　本題正確答案：D　　題解：直腸指檢：是診

59、斷直腸癌最重要的檢查方法。80%的病人可用手指捫到腫瘤。如觸及腫塊，應(yīng)注意腫塊的部位、形態(tài)、大小、范圍及指套上有無粘液、膿血等。內(nèi)窺鏡檢查：對(duì)所有大便隱血陽性找不到原因，而指檢觸及腫塊的病人，均應(yīng)做直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查，并可取腫瘤組織作病理檢查以確診。X線鋇劑灌腸：可排出結(jié)腸多發(fā)癌和息肉病。實(shí)驗(yàn)室檢查：對(duì)中老年病人，大便隱血實(shí)驗(yàn)可作為直腸癌的篩選檢查。CEA檢查對(duì)診斷治療預(yù)后均有重要意義。,,271.該患者進(jìn)行直腸癌手術(shù)能否保留肛門主

60、要取決于A.腫瘤距肛門緣的距離B.患者的性別、年齡 C.患者胖瘦D.腫瘤的大小E.腫瘤占據(jù)直腸的周徑比　　本題正確答案：A　　題解：根治性手術(shù)：是直腸癌的主要的治療方法。其術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤的部位、大小、活動(dòng)度及術(shù)前排便的控制能力等而定。低位直腸癌（即癌腫下緣距肛門口5厘米以內(nèi)）需經(jīng)腹會(huì)陰切口行直腸癌根治性手術(shù)（Miles手術(shù)），并在左下腹作乙狀結(jié)腸造口（永久性人工肛門）。,病案思考,36歲，男性，無痛性便血后滴鮮血6