髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)全解

1、第十章 髕骨軟骨軟化癥的康復(fù),學(xué)習(xí)要求掌握髕骨軟骨軟化癥的定義掌握髕骨軟骨軟化癥的臨床特點掌握髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)治療 熟悉髕骨軟骨軟化癥的病因熟悉髕骨軟骨軟化癥的康復(fù)評定了解髕骨生物力學(xué)功能 了解髕骨軟骨軟化的基本病理,第一節(jié) 概 述,一、病因二、髕骨軟骨軟化的分級三、髕骨形態(tài)和髕骨軟骨組成四、髕骨的主要生物力學(xué)五、髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸角度的關(guān)系六、病理,定 義,髕骨軟骨軟化癥：又稱髕骨軟骨病，是多種

2、原因引起髕骨軟骨及相對應(yīng)的股骨滑車軟骨面的軟骨磨損且呈進行性病變，導(dǎo)致軟骨軟化、纖維化、潰瘍、剝脫等而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)痠軟、疼痛、活動受限。屬臨床常見病，多發(fā)生在40歲以上中老年人、運動員和體育愛好者。,髕骨軟骨軟化癥這一診斷名詞只是對手術(shù)中所見髕骨軟骨面病變的形態(tài)學(xué)描述。髕骨軟骨軟化主要說明髕骨關(guān)節(jié)軟骨的退變，應(yīng)視其為軟骨的病理狀態(tài)，而不是一種臨床綜合征。,一、病 因,髕骨軟骨軟化癥不是原發(fā)病，而是由于各種原因引起的髕股關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)的

3、力學(xué)關(guān)系紊亂，造成髕骨半脫位或傾斜，致使髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)壓力過度集中引起軟骨磨損。,而內(nèi)側(cè)缺乏應(yīng)力刺激，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)的軟骨水腫、軟化、碎裂、軟骨逐漸脫落。這一系列變化與髕股關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)紊亂密切相關(guān)。,常見的原因:,軟骨軟化原因,生物力學(xué)原因,生物化學(xué)原因,急性,慢性,疾病,醫(yī)源性,退行性,,,,,,,,,,,,,,二、髕骨軟骨軟化的分級,Outerbridge根據(jù)軟骨退變鏡下特征性表現(xiàn)將其分為五級。0級,正常,軟骨呈白色。Ⅰ級,

4、軟骨連續(xù)性完好,但軟骨表面出現(xiàn)腫脹及軟化。,Ⅱ級,軟骨表面出現(xiàn)裂隙及纖維化,但范圍小于1.3cm。Ⅲ級,病理表現(xiàn)同Ⅱ級，但病變范圍大于1.3cm。,Ⅳ級,軟骨下骨裸露，無法與骨關(guān)節(jié)相區(qū)分，有些情況下,關(guān)節(jié)軟骨可因分層作用而呈斑片樣剝脫。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，嚴重（Ⅲ或Ⅳ級）軟骨軟化常發(fā)生在女性和超體重患者。,三、髕骨形態(tài),(一)形態(tài) 髕骨關(guān)節(jié)面是不對稱卵圓形，橫徑較長，頂點指向肢體遠端，它與股骨滑車相關(guān)節(jié)。髕骨的關(guān)節(jié)面由

5、中央嵴分為內(nèi)外兩個面，這兩個面的相對面積變化較大。根據(jù)面積大小的變化將髕骨分為四型，見圖。,從Ⅰ型到Ⅳ型髕骨，髕骨的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變小，外側(cè)關(guān)節(jié)面逐漸變大。其中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定型髕骨，Ⅲ和Ⅳ型極可能是髕骨半脫位后在不平衡應(yīng)力作用下繼發(fā)的不穩(wěn)定型。,髕骨分型：右圖示。Ⅰ型：內(nèi)、外側(cè)關(guān)節(jié)面的大小大致相等，都有輕度凹面。Ⅱ型：內(nèi)側(cè)面略小于外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面稍扁平或輕度突出。,Ⅲ型：與外側(cè)面比較，內(nèi)側(cè)面明顯減小，內(nèi)側(cè)面突出甚至垂直。Ⅳ型

6、：沒有中央嵴或內(nèi)側(cè)面。,(二)髕股關(guān)節(jié)接觸面與膝屈伸 角度的關(guān)系,通常情況下，髕骨并非完全位于股骨滑車內(nèi)，隨膝關(guān)節(jié)屈伸，髕股關(guān)節(jié)間接觸面不斷發(fā)生變化。 膝關(guān)節(jié)屈曲10°～20°時，髕骨下極內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)面同時與股骨滑車相接觸。隨關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕骨與滑車的接觸面逐漸向近側(cè)、外側(cè)移行。,膝關(guān)節(jié)屈曲45°時，髕股關(guān)節(jié)接觸面積達最大值。 屈曲90°后，隨屈曲度數(shù)進一

7、步增加，髕骨對應(yīng)股骨的內(nèi)外側(cè)接觸面逐漸分離而相互獨立。,(三)髕股關(guān)節(jié)軟骨構(gòu)成,主要成分是膠原纖維基質(zhì)與分布其中的水化蛋白多糖構(gòu)成的高度分化的結(jié)締組織。蛋白多糖是以蛋白為核心。透明軟骨的結(jié)構(gòu)并非均一不變，按膠原纖維的排列與軟骨細胞的分布可分為若干個不同的區(qū)。,越靠近軟骨下骨，軟骨細胞的密度越大，反之，越鄰近關(guān)節(jié)面，軟骨細胞的密度越低。髕骨軟骨營養(yǎng)：髕骨軟骨沒有血運，一般認為軟骨淺層的軟骨細胞從關(guān)節(jié)液中攝取營養(yǎng)，軟骨深層軟骨細胞從軟骨下

8、骨攝取營養(yǎng)。,四、髕骨的主要生物力學(xué),髕骨的主要生物力學(xué)功能在于增加股四頭肌的力臂。隨著膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)增加，髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力也加大，與此同時髕股關(guān)節(jié)間的接觸面積也增大，增大的接觸應(yīng)力分布于較大的接觸面積。,如果膝關(guān)節(jié)由屈曲位對抗應(yīng)力伸直，則與上述情況相反，髕股關(guān)節(jié)間應(yīng)力增大而接觸面積變少，使關(guān)節(jié)面軟骨單位面積上承受作用力更大。,五、病 理,髕骨軟骨軟化的基本病理：病變開始是軟骨深層的基質(zhì)成分和膠原纖維的改變，這是一種軟骨深層的病變，累及

9、到淺層只是后來發(fā)展的結(jié)果。這種病變可以觸知，但看不到，且表面光滑完整。軟骨軟化歸因于基質(zhì)中硫酸粘多糖蛋白的減少。,閉合性軟骨軟化是最早的病灶（Ⅰ級）。此時的軟骨軟化只能用探子檢出。軟骨喪失了正常的彈性，在用器械加壓后可觀察到“壓痕性水腫”。有些病例的髕骨關(guān)節(jié)面可觀察到明顯的水泡。,開放性軟骨軟化即關(guān)節(jié)面軟骨連續(xù)性中斷。Ⅱ級病變出現(xiàn)關(guān)節(jié)面的裂縫。裂縫可為淺層或深達軟骨下骨，裂縫可進展成纖維化（Ⅲ級）。軟骨翳可由于裂縫向水平或沿切線延伸至

10、軟骨下骨。最后階段為軟骨下骨暴露（Ⅳ級）。,第二節(jié) 臨床特點,一、典型癥狀和體征 前膝痛，在下樓、下蹲時痛加重，骨 磨擦感，髕骨研磨試驗陽性。二、髕骨影像檢查 (一)平片,X線片：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片幫助不大，需拍攝膝屈30～35°軸位片，才能清楚顯示髕骨半脫位或傾斜、髕股吻合角的變化等。(二)CT和MRI (三)關(guān)節(jié)鏡檢查,三、診 斷,(一)髕骨軟骨軟化癥的診斷標準 髕骨后疼痛； 髕骨研磨試驗

11、陽性； 半蹲試驗陽性； 股四頭肌牽拉試驗陽性。只有具備以上四條才能確診為髕骨軟骨軟化癥。,四、鑒別診斷,(一)膝骨關(guān)節(jié)炎(二)髕骨半脫位和脫位(三)髕骨外側(cè)擠壓綜合征(四)髕骨周圍滑囊炎(五)半月板損傷,第三節(jié) 康復(fù)評定,一、肌力二、關(guān)節(jié)活動度三、疼痛,四、下肢肌柔韌性下肢肌柔韌性：腓腸肌、比目魚肌、腘繩肌、股四頭肌、髂腰肌、闊筋膜張肌、髂脛束及股內(nèi)收肌。髂脛束緊張會增加屈膝過程中對髕骨的外側(cè)牽拉

12、。,腓腸肌緊張會限制踝關(guān)節(jié)背屈，導(dǎo)致運動轉(zhuǎn)移到距下關(guān)節(jié)，增加足外翻角度。足外翻伴隨著脛骨外旋，這樣就會增加Q角和髕骨外側(cè)軌跡。股內(nèi)收肌是保持髕骨在中心位置最重要的結(jié)構(gòu)。股內(nèi)收肌的大部分纖維起自大收肌肌腱，因此伸膝時使內(nèi)收肌緊張可以促進股內(nèi)收肌的活動。,五、Q角脛骨結(jié)節(jié)中點與髕骨中點連線和髕骨中點與髂前上棘連線的夾角稱為股四頭肌角(Q角)。正常值為10～20°，男性平均為14°，女性為17°。若Q角大于

13、20°可以確認膝異常。,影響Q角的因素:Q角受股骨頸傾斜度和脛骨旋轉(zhuǎn)的影響，測量時取仰臥位，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)充分伸直。 如果膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，因脛骨相對股骨內(nèi)旋,Q角會減少。 股骨內(nèi)旋時，Q角增加。,一般認為由于Q角的存在，膝關(guān)節(jié)在伸直過程中，髕骨受到股四頭肌牽拉的同時也產(chǎn)生一向外的分力。Q角越大髕骨向外的分力也越大，髕骨越不穩(wěn)定，同時也造成髕股關(guān)節(jié)壓力的異常分布。,六、X線1.膝關(guān)節(jié)屈曲30°

14、側(cè)位片上測量以下值： (1)Insall—Salvati指數(shù)：T/P平均比值為1.02，標準差為0.13。Insall—Salvati指數(shù)大于1.2提示高位髕骨，小于0.8提示低位髕骨。髕骨位置與髕韌帶的長度有關(guān)。,右圖示Insall—Salvati法測量髕骨高度。T，肌腱長度，在肌腱深部后面測量；P，髕骨最大對角線長度。,(2)Blackburne—Peel指數(shù)： 以A/B比值來確定髕骨的高度。一般情況下 A/B比值為0.8(標

15、準差0.14)；A/B比值增高，提示髕股關(guān)節(jié)異常。,右圖示：Blackburne—Peel法測量髕骨長度。高度表達為A(髕股關(guān)節(jié)后最下部分與膝關(guān)節(jié)線水平的垂直長度)和B(髕骨關(guān)節(jié)面長度)之間的比值。,2.髕骨軸位片上測量以下值Merchant髕骨軸位片拍攝法。 (1)Merchant軸位片上測量滑車角與吻合角。,右下圖示：Merchant髕骨軸位片拍攝法。患者平臥，膝關(guān)節(jié)在桌邊屈曲45°置于一支撐物上。照相盒置于膝下30

16、㎝皮膚上，與X線投照方向垂直，X線在水平線下與其成30°角。,右下圖示：Merchant髕骨軸位片測量滑車角和吻合角?；嚱?BAC)被參考線分為二等分。第二條線(AD)從滑車溝到髕骨嵴。如果髕骨嵴頂點位于參考線外側(cè)，角度值為正值；如果在內(nèi)側(cè)，角度值為負值。,吻合角：反應(yīng)髕骨與股骨滑車的相對關(guān)系。為了反映上述關(guān)系，先畫出滑車角的平分線，再在滑車角頂點與髕骨嵴的最低點之間作一連線，該兩連線之間的夾角即為吻合角。如果髕骨嵴的最低點

17、位于平分線外側(cè)，到吻合角為正值，反之，則為負值。,滑車角：滑車頂點(即底部)與內(nèi)外股骨髁最高點連線的夾角，即滑車角。高位髕骨：是指髕韌帶過長引起髕骨活動時的不穩(wěn)定，是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。常合并有髕骨不穩(wěn)定、脫位與股骨滑車發(fā)育異常。低位髕骨：是指髕韌帶過短引起髕骨位置過低。也是髕骨軟骨軟化癥的潛在因素。,(2) Laurin軸位片上測量髕股指數(shù)髕股指數(shù)(PFI)：是內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙與外側(cè)髕股間隙之比。正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙

18、等于或稍大于外側(cè)髕股關(guān)節(jié)間隙，即髕股指數(shù)小于或等于1.6。臨床上97%髕骨疼痛病人的髕股指數(shù)大于1.6。髕股指數(shù)增大，髕骨關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬提示髕骨輕度傾斜。,右下圖示：Laurin軸位片攝片法?；颊咦跈z查桌上，足部靠近邊緣。X線平行于脛骨前緣，膝關(guān)節(jié)屈曲20°，患者手持照相盒置于大腿上，與X線呈90°。,右下圖示：Laurin軸位片上測量髕股指數(shù)(PFI)。在此病例， PFI＞1.6，提示髕股關(guān)節(jié)異常。,七、

19、髕骨軟骨軟化癥患者膝關(guān)節(jié)等速測試 力矩曲線特征： 股四頭肌力矩減小；在活動范圍中部股 四頭肌力矩出現(xiàn)平臺；力矩曲線不規(guī)則 (成波浪形)。,病理機制：產(chǎn)生異常力矩曲線的主要原因是無神經(jīng)支配的關(guān)節(jié)軟骨損害后出現(xiàn)疼痛抑制，使更多應(yīng)力傳遞到神經(jīng)支配的軟骨下骨。這樣產(chǎn)生疼痛及隨后疼痛抑制導(dǎo)致不規(guī)則曲線。其次，異常曲線可能與關(guān)節(jié)軟骨損害及不規(guī)則關(guān)節(jié)面有關(guān)。,如果關(guān)節(jié)軟骨嚴重損害，使病人膝關(guān)節(jié)等速力矩曲線出現(xiàn)嚴重平臺

20、形狀，提示臨床預(yù)后不良。,第四節(jié) 康復(fù)治療,康復(fù)重點：恢復(fù)髕股關(guān)節(jié)活動的正常機制、順應(yīng)性，減輕日常生活活動、體育運動及康復(fù)過程中髕股壓力。,康復(fù)主要內(nèi)容包括：矯正膝力學(xué)紊亂，應(yīng)用膝輔助器具，增加股四頭肌、腘繩肌、髂脛束、闊筋膜張肌、腓腸肌等柔韌性，電刺激股內(nèi)側(cè)肌(VMO)，及康復(fù)過程中改善ADL和運動方式，減輕髕股壓力。,醫(yī)生和患者均應(yīng)認識到，髕骨軟骨軟化癥應(yīng)用止痛藥或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，只能暫時緩解癥狀，不能控制軟骨繼續(xù)遭受不正常磨損而

21、退變和損壞。,在早期階段(Ⅰ—Ⅱ期)，髕骨軟骨尚有修復(fù)能力，應(yīng)進行有效非手術(shù)治療。當發(fā)展至晚期階段(Ⅲ—Ⅳ期)，已形成髕股關(guān)節(jié)炎，病變區(qū)軟骨及軟骨下骨已有明顯的破壞，軟骨已無再生修復(fù)能力。,一、非手術(shù)治療 髕股關(guān)節(jié)發(fā)病原因和機制是選擇合適非手術(shù)治療的基礎(chǔ)，常見非手術(shù)治療包括：休息，消炎鎮(zhèn)痛藥物，股四頭肌鍛煉，膝關(guān)節(jié)支具應(yīng)用等可以控制疼痛、炎癥和關(guān)節(jié)軟骨退化。,1.休息2.非甾體抗炎藥物3.膝關(guān)節(jié)支具,4.康復(fù)訓(xùn)練

22、 (1)膝活動范圍多角度等長練習(xí)。 (2)膝活動范圍短弧練習(xí)。 等速訓(xùn)練。右圖示：膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常后等速力矩曲線。,5.加強股內(nèi)側(cè)肌(VMO)的方法： (1)短弧/終末伸展范圍(30°～0°)練習(xí)。 右圖示：在從90°→0°活動范圍內(nèi)，股四頭肌的EMG活動情況。,(2)VMO電刺激(3)生物反饋促進 VMO(4)神經(jīng)肌肉促進 技術(shù)（PN