2015年醫(yī)療質量缺陷反饋

1、2015年醫(yī)療質量缺陷反饋,質控科2016年1月22日,目錄,1、病歷缺陷與不合格病歷分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑難病歷討論執(zhí)行情況分析4、病案首頁檢查情況5、科室醫(yī)療質量與安全管理存在問題6、績效考核,2015年科室乙級運行病歷份數(shù)排名,2015年每月乙級運行病歷份數(shù),2014年乙級運行病歷份數(shù)102份2015年乙級運行病歷份數(shù)101份,導致運行不合格病歷主要原因,2周內(nèi)無病程記錄缺手術記錄、缺術后首次

2、病程記錄、無術后3天連續(xù)病程記錄入院多天未完成首記連續(xù)缺超30天主任大查房記錄病程記錄粘貼入院2天無主任查房缺階段小結缺術前小結,終末病案質量,2015年不合格終末病歷與2014年對比明顯減少,2015年科室終末不合極病歷份數(shù)排名,導致不合格終末病歷原因,2015年知情同意書缺陷與2014年對比明顯減少,知情同意缺陷項目,病歷書寫基本規(guī)范（2010版）,第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情

3、同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。,委托代理人與授權委托書,授權委托書適用于患者不愿意親自簽署知情同意書的情況；因保護性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況；術中可能更改手術方案，需近親屬簽字；患者年老、文化程度較低或意志比較

4、脆弱的病人等因素影響其對治療方案的理解而做出理智的決定，醫(yī)生應征得病人意見，讓病人授權委托他的親屬代為行使權利。,委托代理人與授權委托書要求,委托書要求由委托人親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明委托人和被委托人的關系。為保證合法性，經(jīng)治醫(yī)師見證簽署授權委托書。被委托人如為2人，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。,內(nèi)容,1、病歷缺陷與不合格病歷分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑難病歷討論執(zhí)行情

5、況分析4、病案首頁檢查情況5、科室醫(yī)療質量與安全管理存在問題6、績效考核,2015年1-10月份住院超30天病例數(shù)、應予出院,仍繼續(xù)住院例數(shù)趨勢圖波浪式未達到持續(xù)改進,2015年1-10月份住院超30天病例數(shù)、應予出院,仍繼續(xù)住院例數(shù)趨勢圖波浪式未達到持續(xù)改進,住院超30天大查房存在的缺陷,住院超30天大查房存在的缺陷,無原因分析無大查房有標題，無內(nèi)容內(nèi)容空洞內(nèi)容粘貼未能現(xiàn)實反映病情,臨床科室管理1.各臨床科室及醫(yī)護人員

6、必須加強對住院超過30天患者的管理,嚴格執(zhí)行本院住院超過30天患者管理規(guī)定；2.各臨床科室對住院超過30天患者必須按專項登記本完成登記；3.各臨床科室每季度對住院超過30天患者的情況進行整體分析,制定整改措施,且有統(tǒng)計對比,住院超過30天患者整體對比呈下降趨勢,住院超30天大查房達標率趨勢呈上升；4.科室主任對大查房必須認真進行,對住院超過30天要有原因分析,對查房中的疑難問題要提出解決文法,明確后續(xù)治療方案,對療效差、診斷不明確

7、必須組織病例討論。如護理工作的質量，發(fā)現(xiàn)不足要及時指出，予以糾正。職能科室管理職能科室每月監(jiān)測、反饋。處罰：住院超過30天缺科主任大查房記錄扣3份，并按乙級病歷處理。無住院超過30天原因分析、內(nèi)容空洞每項扣2份。,住院超過30天患者管理與評價制度,目錄,1、病歷缺陷與不合格病歷分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑難病歷討論執(zhí)行情況分析4、病案首頁檢查情況5、科室醫(yī)療質量與安全管理存在問題6、績效考核,檢查住院超過

8、30天、危重病搶救病歷發(fā)現(xiàn)執(zhí)行疑難病例討論制度極低,病歷討論要求,1.術前討論：檢查圍手術期質量，了解4級手術、新開展手術、非計劃2次手術、有嚴重的基礎病給手術帶來風險是否有術前討論。2.疑難、危重病例討論：危重病搶救病例是否有討論（1）急癥病例：病情緊急，具有突發(fā)性、緊迫性，或病情復雜診斷不明，短時間內(nèi)可能出現(xiàn)病情急劇變化甚至危及生命的情況；（2）病危病例：病情危急，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的情況，必須立即正確干預； （3）重癥病例：病情嚴

9、重，如不盡早正確干預就會進行性加重，出現(xiàn)危及生命情況。 （4）疑難病例:診斷不清或治療效果不佳的特殊病例，繼續(xù)下去可能造成多器官功能異常危及生命。3.檢查科室是否對每例死亡討論：討論記錄是否規(guī)范（發(fā)言人內(nèi)容流行于形式、對死亡原因分析不足,無上級醫(yī)師參加、討論無總結意見、無記錄醫(yī)師簽名、上級醫(yī)師審簽名均為不規(guī)范）。應有討未執(zhí)行按乙級病歷處理,內(nèi)容,1、病歷缺陷與不合格病歷分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑難病歷討論執(zhí)行情

10、況分析4、病案首頁檢查情況5、科室醫(yī)療質量與安全管理存在問題6、績效考核,病案首頁檢查,首頁常見錯誤,1、基本信息：出生地：未按省、市、縣（縣級市或區(qū)）填寫出生地、現(xiàn)住址、戶口地址三者完全一致（復制粘貼所致）聯(lián)系人與患者同一電話號碼身份證號與出生日期不一致郵政編碼填寫缺陷：全部填寫525000,2、醫(yī)療信息：,入院病情選擇錯誤第一診斷選擇錯誤0類切口愈合級別無需填寫手術欄填寫錯誤（不是按時間順序填寫，應按手術級別填

11、寫，最高填第一欄）,3、其它,質控日期錯誤（患者未出院已質控）漏簽名醫(yī)療付費方式錯誤,患者譚XX，女，70歲（住院號：539935）。患者因反復頭暈1月入院。入院初步診斷：1、腦動脈供血不足 2、腦動脈粥樣硬化 3、肺炎（右中下肺及左肺）出院診斷：1、腦動脈供血不足 2、腦動脈粥

12、樣硬化 3、肺炎（右中下肺及左肺） 4、重度貧血 5、低鈉血癥,1、第一、第二診斷依據(jù)是頸部彩色B超檢查報告左側頸總動脈、頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成。但并未說明是哪家醫(yī)院的檢查及檢查號。而且診斷也不規(guī)范。同樣的，第三診斷的依據(jù)是 一個多月前的外院 的CT檢查結果， 并且進行了治療。,2、在病歷當中并沒有發(fā)現(xiàn)有相關的

13、檢查報告，且入院后也沒有在我院進行相關的檢查。,在病程記錄及輔助檢查當中，我們能等到明確的診斷是：重度貧血及低鈉血癥。,入院后，查血常規(guī)：白細胞無升高，血紅蛋白最低時56g/L。入院后予骨穿、輸血等治療措施。,病案首頁：第一診斷：腦動脈供血不足第一操作：骨穿腦動脈供血不足為何要進行骨穿？？？在邏輯上、常識上不符，無法進行分組，該病例不能進入到DRGs分組中，從而導致病例丟失，降低了入組率。DRGs少，說明醫(yī)院在管理、診治范圍、技

14、術水平等方面較差。,內(nèi)容,1、病歷缺陷與不合格病歷分析2、住院超30天管理存在的缺陷分析3、疑難病歷討論執(zhí)行情況分析4、病案首頁檢查情況5、科室醫(yī)療質量與安全管理存在問題6、績效考核,科室醫(yī)療質量與安全管理存在問題,部分科主任重視不夠，對發(fā)現(xiàn)的缺陷反復出現(xiàn)未能持續(xù)改正。醫(yī)療質量與安全管理資料記錄過于簡單，走過場，為資料而做資料，缺指標監(jiān)測對比分析，未達到開展醫(yī)療質量監(jiān)督、控制活動和質量持續(xù)改進目標。未掌握1-2種質量管理方

15、法與工具。,科主任全面負責科室質量管理工作，履行科室質量管理第一責任人的管理職責,,,,,再次建議使用全面質量管理的基本工具：PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)）,P——Plan 計劃，確定方針和目標，活動計劃.D——Do 執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容.C——Check 檢查，總結執(zhí)行結果，注重效果， 找出問題.A——Action 行動，對總結結果進行處理，未解 決的進入下一個循環(huán).,關于質控小結書寫----

16、個人見解,院科管理及其效果評價（量化數(shù)據(jù)支撐）D:\評審\2015年12月15日-16日召開廣東省醫(yī)院等級評審員候選人課件\張梅霞-廣東省評審員培訓（醫(yī)療二組檢查路徑）.pdf,目前質控小結存在的問題,1、“貨不對版”：年工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃互不相關。2、內(nèi)容空洞無物。3、沒有量化數(shù)據(jù)支撐。4、“大包圍”：全部內(nèi)容都寫，但所有的內(nèi)容都是一筆帶過。5、沒有質量工具的應用。,內(nèi)容,1、病歷缺陷與不合格病歷分析