2016新生兒復蘇指南解讀

1、2016新生兒復蘇指南解讀,金昌市中西醫(yī)結合醫(yī)院劉建華,新生兒復蘇指南,為指導新生兒復蘇，美國兒科學會和美國心臟協(xié)會1987年制訂了新生兒復蘇指南，并在循證醫(yī)學研究的基礎上定期修改。我國2004年開始第一周期全國新生兒復蘇項目。,一、復蘇準備,1.人員：每次分娩時至少有1名熟練掌握新生兒復蘇技術的醫(yī)護人員在場。高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復蘇團隊。多胎妊娠孕婦分娩時，每名新生兒都要有專人負責。2.物品：新生兒復蘇設

2、備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。,孕母的高危因素,年齡>40歲或<16歲妊娠并發(fā)癥如：高血壓、心臟病、糖尿病、貧血、血小板減少等羊水過多或過少胎盤早剝出血羊膜早破或感染吸煙、吸毒或酗酒史過去有死胎、死產或性傳播病史嚴重的心、肺、肝、腎疾病、血液病,二、復蘇基本程序,,A糞染無活力插管吸胎糞,1Spo2,3 CPAP,2MRSOPA,4 T-組合,插管100%氧 45-60S,生后動脈導管前氧飽和度標準,流

3、程圖內顯示的生后1-10min的正常值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min

4、 85%-95%,更新1 臍帶延遲結扎或臍帶擠壓,益處：降低顱內出血減少NEC的發(fā)生率有利于出生后早期循環(huán)、血流穩(wěn)定減少貧血輸血風險：膽紅素水平升高及需光療增加,更新1 臍帶延遲結扎或臍帶擠壓,推薦：1.不需復蘇的早產兒可采用延遲結扎臍帶30-60秒，但對于需復蘇者如何處理沒有推薦。2.對不能延遲結扎臍帶的極低出生體重兒，建議采取臍帶擠壓方法。在尚未鉗夾臍帶前對距新生兒端20cm處的臍帶連續(xù)擠壓3次。,更新2

5、 保暖,建議無窒息的新生兒體溫維持在36.5-37.5℃保暖的方法：熱輻射器（暖箱）、熱床墊、塑料包裹膜、帽子、提高產房的溫度（25-28 ℃ ）、往往多種方法同時使用。對于資源有限的情況下，母嬰皮膚接觸（袋鼠式）；建議32周以下的早產兒使用熱輻射器。盡可能避免高體溫（>38 ℃ ），可能致顱內出血等并發(fā)癥。母親發(fā)熱與新生兒不良預后有關，增加了新生兒病死率、驚厥及腦病的發(fā)生。但無證據表明控制母親發(fā)熱能改善新生兒預后。,

6、更新3 羊水胎糞污染無活力,國際指南推薦： 不必對羊水胎糞污染無活力新生兒常規(guī)進行氣管內吸引，除非發(fā)現(xiàn)存在氣道梗阻。理由： 氣管插管可能造成損傷及有可能耽誤復蘇時間風險： 一旦開始正壓通氣再發(fā)現(xiàn)氣道梗阻，可能為時已晚，有加重胎糞吸入綜合征的風險。,更新3 羊水胎糞污染無活力,根據我國國情和經驗，我國新生兒復蘇項目專家組做如下推薦：當羊水胎糞污染，仍首先評估新生兒有無活力，有活力繼續(xù)初步復蘇，無活力時應在

7、20s內完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。如果不具備插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,更新4 氧氣的使用,胎齡>35周，復蘇氧從21%開始。胎齡<35周，復蘇氧從21%-30%開始，(我國建議21%-40%)。如果有呼吸，血氧不正常氣流吸氧從30%開始。如果有呼吸，氣流吸氧下氧濃度100%仍達不到目標血氧，改用CPAP。如果沒有空氧混合儀，利用自動充氣式氣囊復蘇時，有3種氧濃度可

8、用：★自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）。★連接氧源，不加儲氧器，可得到40%濃度的氧?！镞B接氧源，加儲氧器得100%的氧。,更新5 呼吸支持,產房內有自主呼吸但存在呼吸窘迫的、胎齡<30周早產兒，首選CPAP指南建議產房需要復蘇的早產兒使用PEEP通氣策略，但對足月兒因證據不充分暫無建議。,T-組合復蘇器,優(yōu)點：單手操作預設壓力控制（預設PIP和PEEP）更穩(wěn)定的提供呼氣末正壓和吸氣峰壓更適用于早產兒

9、,T-組合復蘇器,更新6 喉罩的使用,對于面罩通氣無效的近足月兒及足月新生兒，建議喉罩氣道是除氣管插管以外可供選擇的通氣方式之一。喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000g或孕周>34周的新生兒氣管插管的替代物。喉罩氣道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形嬰兒的人工氣道。,氣管插管的替代裝置-喉罩氣道,構造 喉罩氣道是一個用于正壓人工通氣的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢圓形罩與彎曲的氣道導管連接。

10、,喉罩氣道,,喉罩氣道,喉罩氣道使用,盲插：用食指將喉罩頂部向硬腭側插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方。當喉罩完全插入，打氣2-4ml使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。氣道導管連接復蘇囊。,更新7 胸外按壓,根據按壓深度、操作過程的有效性，推薦使用雙手環(huán)抱雙拇指法。按壓部位仍為胸骨中下1/3處。胸外按壓與正壓通氣的比率：考慮到新生兒需要復蘇的原因主要是出生窒息，呼吸支持格外重要，因此仍推薦繼續(xù)使用3:1

11、。持續(xù)胸外按壓45秒-60秒,更新8 藥物,腎上腺素需在建立有效正壓通氣30s，胸外、正壓聯(lián)合有效通氣60s后心率仍小于60次/分給予第一劑可經氣管導管，0.5ml/kg，1:10000如心率仍小于60次/分，需通過臍靜脈或外周靜脈，0.2ml/kg，無需等3-5分鐘。如血容量不足，給予生理鹽水或RH陰性的O型血，10ml/kg。,更新9 心率監(jiān)測,傳統(tǒng)心率監(jiān)測：聽診或脈搏氧測定 低血容量致灌注不足或無心跳或心跳很

12、弱，氧飽和度儀不能夠檢測出脈搏和血氧飽和度。新的觀點：用三導聯(lián)的心電圖比心臟聽診及脈搏氧測定可獲得更快速準確的心率。,更新10 終止復蘇,對于胎齡<25周早產兒，沒有評分去評估他可能的生存率，根據個體情況與家長商量是否復蘇。10分鐘Apgar評分仍為0分時，考慮停止復蘇。建議應根據后續(xù)治療能力、家長態(tài)度決定復蘇持續(xù)時間。胎齡≧34周的新生兒，生后正壓通氣超過20分鐘仍無自主呼吸或Apgar評分仍≦3分，盡管心率可測

13、到，仍是不良預后的強有力指征，建議可以停止輔助通氣。,氣管插管指征：,胎糞存在，且嬰兒沒有活力 (A)面罩正壓通氣效果不好，或需時較長 (B)需要胸外按壓 (C)（需要氣管注入腎上腺素） (D)特殊指征：膈疝，早產兒（注入表面活性物質）根據現(xiàn)場復蘇者個人經驗和決定,關于新生兒復蘇時碳酸氫鈉使用的建議,目前缺少支持碳酸

14、氫鈉有利于新生兒復蘇的強有力證據，不推薦在短暫的CPR時使用碳酸氫鈉。建議只應用于對其他治療無反應的長時間CPR病例，且只有在確保良好的通氣和循環(huán)情況下使用。如果使用，2mmol/kg(5%NaHCO3 1ml=NaHCO3 0.6mmol)，濃度4.2%（0.5mmol/ml）速度不超過1mmol/（Kg.min）必須緩慢靜脈注射至少2min,關于新生兒復蘇時納洛酮使用的建議,應用納洛酮需兩個指征同時出現(xiàn)： （1）正壓人工呼

15、吸使心率和膚色恢復正常后，出現(xiàn)嚴重的呼吸抑制。（2）母親分娩前4小時有注射過麻醉藥史疑似吸毒或持續(xù)使用美沙酮維持治療母親的新生兒不可用納洛酮，否則有可能導致新生兒驚厥。鈉洛酮不推薦作為呼吸窘迫的新生兒開始復蘇的一部分,重視評估：,評估不好 則復蘇不足 或復蘇過度,4套評估指標,1.出生評估：（羊水）、胎齡、呼吸、肌張力2.活力評估： 心率、呼吸、肌張力3.A后評估： 心率、呼吸（膚色）4.B后

16、評估： 心率 心率 心率 Apgar評分5項指標臨床惡化的順序：皮膚顏色-呼吸-肌張力-心率-反射復蘇有效順序：心率-反射-皮膚顏色-呼吸-肌張力肌張力恢復越快，預后越好,2個1分鐘快速記憶法,一分鐘ABCD----干什么 一分鐘ABCD----怎么干,流程1分鐘,A 新生兒娩出3-5秒 快速評估 呼、肌、足月、清 糞染無活力 插管吸胎糞 擦干、扔掉、刺激、評估B

17、 B1 HR>100 呼吸困難 持續(xù)紫紺 清理氣道 常壓氧 脈氧 CPAP T-組合 B2 HR60 停C HR>100 呼吸 膚色 脈氧 轉紅 達標 停B 肌張差 常壓氧 右側臥位要保暖 轉兒科,操作1分鐘,A 糞染無活力 插管 左、右、左、抽、 連接 、拉直管 左、右、左（喉鏡、插管和固定）抽管芯 連接胎糞吸引管或復蘇囊 拉直導管吸胎糞B 正壓通氣 置脈氧 5s4個123、胸廓不