新生兒復(fù)蘇進(jìn)展2016

1、新生兒復(fù)蘇及復(fù)蘇進(jìn)展,濟(jì)南市婦幼保健院 范秀芳,病理生理,,呼吸暫停的概念,原發(fā)性呼吸暫停,當(dāng)胎兒/新生兒開(kāi)始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺(jué)刺激可改善。,,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺(jué)刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣,?,分娩前后肺和肺循環(huán)的改變,胎兒時(shí)肺和肺循環(huán)及其出生后的改變，見(jiàn)下圖。,,由于胎兒氧分壓低，灌注胎肺的小動(dòng)脈處于明顯

2、的收縮狀態(tài),由于胎肺血管收縮和血管阻力增加，來(lái)自右心室的血液無(wú)法進(jìn)入肺臟，大部分血液經(jīng)過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈,,生后快速建立的有效呼吸有助于液體從肺泡的排除。,,出生后由于肺泡的充氣和氧含量增加，肺組織中的血管得以擴(kuò)張，降低了血流阻力，加上體循環(huán)血壓的升高，使肺動(dòng)脈壓力低于體循環(huán)，導(dǎo)致肺血流增加，通過(guò)動(dòng)脈導(dǎo)管的血流減少,窒息時(shí),無(wú)呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴(kuò)張，肺液排不出，不能進(jìn)行氣體交換?缺氧,呼吸暫停－缺氧,窒息時(shí),窒息時(shí)

3、缺氧，使新生兒肺內(nèi)小動(dòng)脈仍保持收縮狀態(tài)，動(dòng)脈導(dǎo)管繼續(xù)開(kāi)放，血液不經(jīng)肺而進(jìn)入主動(dòng)脈，既使肺泡開(kāi)放，氧氣也不能進(jìn)入血液。,肺灌注減少,窒息時(shí),窒息造成的低氧血癥引起多臟器損害。呼吸中樞供氧不足加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧，是窒息復(fù)蘇的關(guān)鍵措施。,新生兒復(fù)蘇指南,為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)1987年制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改(每5年修訂1次）。 ?2010年

4、美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和心臟學(xué)會(huì)在循證醫(yī)學(xué)研究基礎(chǔ)上修訂了2005年的指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），2011年出版了新生兒復(fù)蘇教材第六版和教師指導(dǎo)手冊(cè)第五版，2012年7月第六版教材譯成中文。 ?2015年再次更新了國(guó)際指南，剛出版（Circulation. 2015;132[suppl 2]:S543–S560.）。,2011年新生兒復(fù)蘇指南,,新法復(fù)蘇方案,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,每次分娩時(shí)有1名熟練掌握

5、新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng),其職責(zé)是照料新生兒。復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1人。多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工,均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全,單獨(dú)存放,功能良好。,二、復(fù)蘇的基本程序,評(píng)估 措施 決策,,,,二、復(fù)蘇的基本程序,評(píng)估主要基于以下3個(gè)體征:呼吸心率氧飽和度通

6、過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟最重要。,新生兒復(fù)蘇具體流程圖見(jiàn)圖,,,三、復(fù)蘇的步驟,(一)快速評(píng)估(二)初步復(fù)蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)喉罩氣道(六)胸外按壓(七)藥物,(一)快速評(píng)估,出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo): (1)足月嗎?(2)羊水清嗎? (3)有哭聲或呼吸嗎? (4)肌張力好嗎?如以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”,則進(jìn)行以下初步復(fù)

7、蘇,(二)初步復(fù)蘇：保暖,通過(guò)以下措施防止熱量散失將新生兒放置在輻射暖臺(tái)上徹底擦干(吸引后）拿開(kāi)濕毛巾有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重<1500g的極低出生體重(VLBW)兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi),或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上,(二)初步復(fù)蘇：體位,將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開(kāi)放氣道仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線,開(kāi)放氣道,(二)初步復(fù)蘇：吸引,在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生

8、兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后,用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔清理分泌物。過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(10 s),吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg(13·3 kPa),(二)初步復(fù)蘇：吸引,有胎糞存在：先評(píng)估新生兒有無(wú)活力新生兒無(wú)活力：在進(jìn)行任何步驟之前對(duì)新生兒的氣管進(jìn)行清理吸引新生兒有活力：只清理口腔和鼻內(nèi)的分泌物，如果需要可進(jìn)行

9、復(fù)蘇,新生兒有活力,如果呼吸有力，和肌張力好，和心率>100次/分則用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔?,有胎糞且新生兒無(wú)活力,氣管內(nèi)吸引供氧，監(jiān)測(cè)心率插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔和咽后壁，使能看清楚聲門(mén)將氣管插管插入氣管將氣管插管通過(guò)胎糞吸引管與吸引器連接數(shù)秒內(nèi)邊吸引邊慢慢拔出氣管導(dǎo)管如果必要重復(fù)操作，直至胎糞吸引干凈,胎糞吸引,點(diǎn)擊此圖放錄像,處理胎糞,清理氣道: 無(wú)胎糞污染,先吸嘴后吸鼻

10、“M” 在 “N”之前,點(diǎn)擊此圖放錄像,4·擦干,快速擦干全身,拿掉濕毛巾。,5·刺激,用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓通氣。,擦干、刺激呼吸、重新擺正體位,點(diǎn)擊此圖放錄像,觸覺(jué)刺激,?,點(diǎn)擊此圖放錄像,具有潛在危險(xiǎn)性刺激形式,拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門(mén)括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng),有關(guān)用氧的推薦:,在產(chǎn)

11、房添置空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒,正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇,早產(chǎn)兒開(kāi)始給30% ~40%的氧用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度,使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值,有關(guān)用氧的推薦:,如果有效通氣90 s心率不增加或氧飽和度增加不滿意,應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100%脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接前,先將傳感

12、器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號(hào)。,1-42,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯示的生后1～10min的正常值 1 min 60%～65% 2 min 65%～70% 3 min 70%～75% 4 min 75%～80% 5 min

13、 80%～85% 10min 85%～95%,,(三)正壓通氣,新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。1·指征2·氣囊面罩正壓通氣:3·T-組合復(fù)蘇器(T-Picec復(fù)蘇器):,1·正壓通氣指征,(1)呼吸暫?；虼雍粑?2)心率<100次/min。持續(xù)紫紺,準(zhǔn)備工作清單,選擇適當(dāng)大小的面罩確認(rèn)氣道通暢擺正嬰

14、兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置,在開(kāi)始正壓人工呼吸前：,2·氣囊面罩正壓通氣,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,2·氣囊面罩正壓通氣,(1)通氣壓力需要20~25 cmH2O,少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3次30~40 cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20 cm H2O。(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)。(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。

15、,2·氣囊面罩正壓通氣,(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣,應(yīng)開(kāi)始矯正通氣步驟通氣無(wú)效的原因有以下三點(diǎn)：面罩與新生兒面部密封不夠；新生兒氣道阻塞；沒(méi)有足夠的壓力使新生兒肺膨脹。矯正通氣步驟：M 調(diào)整面罩，確定面罩與面部封閉良好R 重新擺正體位，將頭調(diào)到鼻吸氣位S 吸引口鼻，檢查并吸引口鼻分泌物O 輕微張口，口腔輕微張開(kāi)，下頜略向前抬P 增加壓力， 每幾次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼吸都能看到胸廓運(yùn)動(dòng)，聽(tīng)到呼吸音

16、A 改變氣道，考慮氣管插管或喉罩氣道,2·氣囊面罩正壓通氣,(5)經(jīng)30 s充分正壓通氣后,如有自主呼吸,且心率≥100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分,或心率< 100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,并檢查及矯正通氣操作。如心率<60次/min,氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。,2·氣囊面罩正壓通氣,(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(>2 min)可產(chǎn)生

17、胃充盈,應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8 F胃管,用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀態(tài)。(7)國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250 ml),使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,正壓人工呼吸頻率:,每分鐘 40 ~ 60 次,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,持續(xù)正壓人工呼吸,胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,經(jīng)口插入

18、胃管,正確測(cè)量長(zhǎng)度,經(jīng)口插入胃管: 方法,從口而不是鼻插入胃管 (恢復(fù)通氣)連接 20mL 注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開(kāi)放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部,安全裝置: T-組合復(fù)蘇器,點(diǎn)擊此圖觀看錄像,3·T-組合復(fù)蘇器,T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。三級(jí)醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇

19、器,,3·T-組合復(fù)蘇器用法,需接上壓縮氣源,氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端,與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP) 20 ~ 25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40 cmH2O。,3·T-組合復(fù)蘇器用法,操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開(kāi)T形管的開(kāi)口,控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一

20、致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。,(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,,氣管插管的指征,(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)。(2)氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)。(3)胸外按壓時(shí)。(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)(5)特殊復(fù)蘇情況,如先天性膈疝或超低出生體重兒。,氣管插管的準(zhǔn)備,進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起,在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無(wú)管肩)

21、、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯,不可超過(guò)管端。,氣管插管的器械和用品,器械應(yīng)保持清潔，防止污染,選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管,氣管導(dǎo)管的大小依新生兒體重和胎齡而定導(dǎo)管 剪短 至 13 ～15 cm,準(zhǔn)備插管,準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置和面罩打開(kāi)氧氣取聽(tīng)診器剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管,插管的輔助工作,助手的工作準(zhǔn)備好器械擺好嬰兒體位，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導(dǎo)管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨,氣管插管：解剖標(biāo)志,氣管插管方法,(1)

22、左手持喉鏡,(2)暴露聲門(mén):( 3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管(4)整個(gè)操作要求在30s內(nèi)完成。,氣管插管：左手握持喉鏡,判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法:,(1)聲帶線法(導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合)。(2)胸骨上切跡摸管法:操作者的小指尖置于胸骨上切跡,當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。(3)體重法:體重1、2、3 kg唇-端距離分別為6~7、7~8、8~9 cm。頭位改變會(huì)影響插入深度,氣管插管：導(dǎo)

23、管在氣管內(nèi)位置,確定導(dǎo)管位置正確的方法,(1)胸廓起伏對(duì)稱。(2)聽(tīng)診雙肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部無(wú)呼吸音。(3)無(wú)胃部擴(kuò)張。(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。,通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞,通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞,連接氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管及吸引器。堵住胎糞吸引管的手控口用吸引器吸引氣管導(dǎo)管，邊繼續(xù)吸引在氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢撤出導(dǎo)管。必要時(shí)重復(fù)插管和吸引，直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞或患兒的心率顯示需要正壓人工通氣

24、。,通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞,當(dāng)撤出氣管導(dǎo)管時(shí)，導(dǎo)管內(nèi)吸引時(shí)間不要超過(guò)3~5s。 如未發(fā)現(xiàn)胎糞，進(jìn)行復(fù)蘇。 如再發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率：如無(wú)明顯的心動(dòng)過(guò)緩—再次插管吸引如有明顯心動(dòng)過(guò)緩—進(jìn)行正壓人工呼吸,(五)喉罩氣道,喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。,喉罩氣道指征,(1)新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無(wú)效,氣管插管失敗或不可行時(shí)喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。(2)小下頜或相對(duì)大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征。(3)體重≥2

25、000 g。,喉罩氣道方法,喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓型邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過(guò)舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法,用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔,并沿其硬腭將喉罩安放在聲門(mén)上方,經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2~3ml后,擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15 mm接管口可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,(六)胸外按壓,指征:充分正壓通氣30 s后心率<

26、; 60次/min,在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。,(六)胸外按壓：方法,應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方,即胸骨下1/3進(jìn)行按壓。按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開(kāi)胸壁。,胸外按壓：放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下緣移動(dòng)手指直至劍突將拇指或其他手指放在胸骨上, 劍突和兩乳頭連線之間?,胸外按壓:拇指法,用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部,胸外按壓：雙指法,用一只手的中指與食指或無(wú)名指

27、的指尖按壓胸骨另一只手托住背部,胸外按壓術(shù)的比較,拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對(duì)于小手更加合適方便臍靜脈給藥?,胸外按壓和正壓通氣需默契配合,需要胸外按壓時(shí),應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3∶1,即90次/min按壓和30次/min呼吸,達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。45-60s重新評(píng)估心率,如心率仍<60次/min,除繼續(xù)胸外按壓外,考慮使用腎上腺素。,胸部按壓： 需要

28、兩個(gè)人,一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓人工呼吸,胸外按壓：心率持續(xù)低于60次/分,檢查正壓人工呼吸是否充分如果還沒(méi)有插管，考慮氣管插管插入臍靜脈導(dǎo)管以注射腎上腺素?,(七)藥物,在新生兒復(fù)蘇時(shí),很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧,而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,應(yīng)用腎上腺素的指征,心搏停止或在45-60s的正壓通氣和胸外按壓后,心率持續(xù)<60次/min。,應(yīng)用腎上腺素劑量,靜脈:

29、0·1~0·3 ml/kg的1∶10 000溶液;氣管注入: 0·5~1·0 ml/kg的1∶10 000溶液,必要時(shí)3~5 min重復(fù)1次。濃度為1∶1000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn),應(yīng)用腎上腺素方法,首選臍靜脈導(dǎo)管(或臍靜脈)注入。如果臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成,可首先氣管內(nèi)注入1∶10 000腎上腺素0·5~1ml/kg 1次,若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑;無(wú)條

30、件開(kāi)展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。,通過(guò)臍靜脈給藥,靜脈給藥的最好途徑3.5F 或 5F 端孔導(dǎo)管無(wú)菌操作,放置臍靜脈導(dǎo)管,靜脈通路的替代方法,氣管導(dǎo)管 骨髓內(nèi)給藥 (門(mén)診環(huán)境下常用),給腎上腺素,?,給腎上腺素: 反應(yīng)不良 (心率 < 60 次/min),檢查效果：人工呼吸胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮：低血容量可能,對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不良：低血容量,擴(kuò)容的指征如新生兒對(duì)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，并:呈現(xiàn)休克（

31、膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無(wú)改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤(pán)剝離、前置胎盤(pán)或胎胎輸血等）?,擴(kuò)充血容量: 劑量和途徑,推薦溶液 =生理鹽水 推薦劑量= 10 mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦準(zhǔn)備工作 = 用大的注射器吸入準(zhǔn)確的劑量推薦速度 = 5到 10 分鐘以上,,?,預(yù)期的反應(yīng)：擴(kuò)容劑,擴(kuò)容有效的指征心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加如低血容量持續(xù)重復(fù)擴(kuò)容 (劑

32、量 10 mL/kg),給藥后仍無(wú)改善,第四部分　復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn),應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù),包括: (1)體溫管理; (2)生命體征監(jiān)測(cè);(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括:氧飽和度、心率、血壓紅血球壓積、血糖血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等,復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),一旦完成復(fù)蘇,為避免血糖異常,應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖,低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病,有條件的單位可給予亞低溫治療,第五

33、部分　早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題,一、體溫管理二、對(duì)極不成熟早產(chǎn)兒, 缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征三、早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟,通氣阻力大,不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的PIP及PEEP,指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,第五部分　早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題,四、由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在,易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。五、圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒

34、因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎,應(yīng)密切觀察,延遲或微量喂養(yǎng)。,第五部分　早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題,六、早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感,易造成氧損害。需要規(guī)范用氧,復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧,并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使氧飽和度維持在85% ~95%,定期眼底檢查隨訪。,2015年國(guó)際新指南,2015年國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)（International Liaison Committee on Resuscitation I

35、LCOR）再次更新了國(guó)際指南，剛出版（Circulation. 2015;132[suppl 2]:S543–S560.）。,2015新指南和流程圖的修改,2015新指南和流程圖剛剛出版，修改不多，主要修改如下： 羊水胎糞污染者，不論有無(wú)活力，不再氣管插管吸胎糞。 除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)心率。 再次強(qiáng)調(diào)喉罩氣道可作為氣管插管的代用品使用。,修改中國(guó)指南,中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組予2016年4月27日參照2015

36、 國(guó)際指南，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，討論修改中國(guó)的（2011年）指南，制定了中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南（2016）。對(duì)于2015年美國(guó)指南的2項(xiàng)主要修改，我們的策略如下,關(guān)于氣管插管吸引胎糞,2015年國(guó)際指南不推薦羊水胎糞污染時(shí)常規(guī)氣管插管內(nèi)吸引胎糞（不論有無(wú)活力）。根據(jù)我國(guó)國(guó)情和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專家組做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時(shí)，仍首先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)氣管插管并用胎糞吸引管在20秒內(nèi)

37、完成氣管內(nèi)胎糞吸引如果不具備氣管插管條件，而新生兒無(wú)活力時(shí)，應(yīng)快速清理口鼻后立即開(kāi)始正壓通氣。新生兒無(wú)活力的指征是：無(wú)呼吸或喘息樣呼吸、心率<100次/分、肌張力低下，3項(xiàng)具備1項(xiàng),有關(guān)出生后心率的評(píng)估,評(píng)估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動(dòng)或用聽(tīng)診器聽(tīng)診新生兒的心跳，計(jì)數(shù)6秒鐘，乘以10即得出每分鐘心率的快速估計(jì)值近年來(lái)脈搏氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測(cè)量心率和氧飽和度。為了更準(zhǔn)確的評(píng)估心率，2015年國(guó)際指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電

38、圖測(cè)量心率，考慮到我國(guó)國(guó)情，我們建議有條件單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。,快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，第2項(xiàng)：羊水清嗎正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮心電圖檢查去掉胸外按壓與正壓通氣配合，100%氧，考慮緊急臍靜脈置管，去掉心電圖檢測(cè),中國(guó)2016流程圖變化,快速評(píng)估仍為4項(xiàng)，第2項(xiàng)：羊水清嗎正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮心電圖檢查去掉胸外按壓與正壓通氣配合，100%氧，考慮緊急臍靜脈置管，去掉心電圖檢測(cè),脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新指南強(qiáng)調(diào)脈搏氧

39、飽和度儀的應(yīng)用，脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。 新生兒復(fù)蘇時(shí)，為指導(dǎo)給氧濃度，觀察是否達(dá)到目標(biāo)氧飽和度，在正壓通氣開(kāi)始前應(yīng)盡快連接氧飽和度儀， J Pediatr. 2008;152:756–760,脈搏氧飽和度測(cè)定儀,脈搏氧飽和度測(cè)定儀,脈搏氧飽和度測(cè)定儀的傳感器,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,新的脈搏氧飽和度儀應(yīng)用了專門(mén)為新生兒設(shè)計(jì)的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。 ?脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在動(dòng)

40、脈導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，過(guò)多的氧也對(duì)新生兒有害。詢證醫(yī)學(xué)研究證明足月兒用21%氧復(fù)蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南提出：對(duì)足月兒開(kāi)始復(fù)蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達(dá)到正常分娩的足月新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度（見(jiàn)表）。 ?如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣或低于100%的氧，生后90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。,空氧混

41、合儀,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）,詢證醫(yī)學(xué)研究證明<35周的早產(chǎn)兒用空氣復(fù)蘇不能達(dá)到要求的氧飽和度，2015年指南建議開(kāi)始復(fù)蘇用稍高于空氣的氧濃度（21%~30%）， 然后，用氧飽和度儀做指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達(dá)到正常新生兒的標(biāo)準(zhǔn)氧飽和度。這樣可避免血氧過(guò)高和血氧過(guò)低。,國(guó)內(nèi)實(shí)施策略： 修改后的中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議,在我國(guó)，有一些醫(yī)院沒(méi)有配備脈搏氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無(wú)。 ?因此，我們建議，如

42、果沒(méi)有以上兩種儀器，利用自動(dòng)充氣式氣囊復(fù)蘇時(shí)，有3種氧濃度可用： 自動(dòng)充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）。 連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到40%濃度的氧。 連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100％（袋狀）、90％（管狀）氧。,國(guó)內(nèi)實(shí)施策略 ：修改后的中國(guó)新生兒復(fù)蘇指南建議,自動(dòng)充氣式氣囊連接氧源，不加儲(chǔ)氧器，可得到40%濃度的氧。 自動(dòng)充氣式氣囊連接氧源，加儲(chǔ)氧器得100％（袋狀）、90％（管狀）氧。,新流程圖的主要修改-胸外按壓,

43、新指南推薦，胸外按壓時(shí)，改為氣管插管人工通氣配合胸外按壓可使通氣更有效。 ?當(dāng)開(kāi)始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀的指導(dǎo)下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達(dá)到流程圖的目標(biāo)氧飽和度值。 ?研究指出為恢復(fù)冠狀動(dòng)脈灌注壓，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長(zhǎng)。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，胸外按壓的時(shí)間應(yīng)為45-60秒。,新流程圖的主要修改-胸外按壓,2010指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因?yàn)橥庹系K幾乎總

44、是首要的原因，沒(méi)有證據(jù)改變當(dāng)前應(yīng)用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。 ?如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293–297,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,對(duì)嚴(yán)重窒息的新生兒，即使進(jìn)行了有效的正壓通氣和胸外按壓，心率仍<60次/分，應(yīng)給腎上腺素刺激心臟，使其有效收縮。 ?過(guò)去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣

45、管給藥常比插入臍靜脈導(dǎo)管更快、更方便。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，動(dòng)物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導(dǎo)管注入是無(wú)效的。 ?因此新指南推薦臍靜脈給藥。臍靜脈給藥的推薦劑量是1:10,000溶液0.1~0.3mL/kg （相當(dāng)于0.01~0.03mg/kg )，有證據(jù)證明較大劑量可導(dǎo)致腦和心臟損害。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應(yīng)用,當(dāng)靜脈通路正在建立，或沒(méi)有條件做臍靜脈插

46、管時(shí)可考慮自氣管導(dǎo)管給藥，但要加大劑量。 ?氣管導(dǎo)管給藥的劑量是1：10000溶液 0.5~1mL/kg,（0.05~0.1mg/kg ) 。 ?因?yàn)橐跉夤軐?dǎo)管內(nèi)給較大劑量，故進(jìn)入到氣管導(dǎo)管內(nèi)的液量相對(duì)較大，應(yīng)在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個(gè)肺而利于吸收。,新指南和新教材推薦的幾種復(fù)蘇器械,T組合復(fù)蘇器（T-piece）,早產(chǎn)兒通氣壓力的要求,肺發(fā)育不成熟，正壓給氧易受傷害。復(fù)蘇時(shí)吸氣峰壓（PIP）不可過(guò)高（20—25C

47、MH2O）。 ?要有恒定的PIP 及呼氣末正壓（PEEP）。 ?指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。,T組合復(fù)蘇器（T-piece）的優(yōu)點(diǎn),是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置， ?優(yōu)點(diǎn) ?單手操作 ?預(yù)設(shè)壓力控制 （預(yù)設(shè)PIP和PEEP） ?可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓 。 ?可延長(zhǎng)供氣時(shí)間 （如需） ?更適用于早產(chǎn)兒,新指南和新教材推薦的幾種復(fù)蘇器械,氣管插管的替代裝置-喉罩氣道（LMAs）,喉罩氣道的

48、適應(yīng)癥,2010指南推薦應(yīng)用喉罩氣道，當(dāng)面罩通氣不成功，氣管插管不能進(jìn)行或不成功時(shí)，可用喉罩氣道。 ?喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000 g或孕周> 34周的新生兒氣管插管的替代物。 ?喉罩氣道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形嬰兒的人工通氣。 Resuscitation. 2004;62:151–157,喉罩氣道（LMAs）,構(gòu)造 喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工通氣的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢

49、圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接。,喉罩氣道（LMAs）,使用 ? 盲插：用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。 ?當(dāng)喉罩完全插入，打氣2-4ml使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,此裝置不推薦用于從氣道內(nèi)吸引胎糞和氣管內(nèi)給藥。 ?喉罩氣道不能用于很小的新生兒，目前最小的喉罩氣道用于大于2kg的新生兒。,CO2 檢測(cè)儀,2010指南推薦應(yīng)用呼出

50、氣CO2檢測(cè)儀，呼出氣CO2檢測(cè)儀可以有效的幫助確定新生兒氣管插管位置是否正確。 ?CO2檢測(cè)儀是連接氣管導(dǎo)管的比色計(jì)裝置，有CO2存在時(shí)會(huì)改變顏色，根據(jù)比色計(jì)顏色的改變判斷是否有CO2呼出。 J Perinatol. 2001;21:284–287,CO2 檢測(cè),謝謝！,2015版國(guó)際指南更新主要內(nèi)容,三個(gè)評(píng)估問(wèn)題順序調(diào)整為：足月嗎？肌張力好嗎？呼吸/哭聲好嗎？在60秒鐘內(nèi)快速完成初步評(píng)估、再次評(píng)估、啟動(dòng)機(jī)械通氣（必要的情況下

51、），依然是新生兒復(fù)蘇的要點(diǎn)，（黃金1分鐘）避免一切不必要的延遲和時(shí)間的浪費(fèi)。 在不需要復(fù)蘇的足月兒/早產(chǎn)兒中，推薦延遲結(jié)扎臍帶30秒；但在需要復(fù)蘇的新生兒中，延遲結(jié)扎臍帶證據(jù)不足（不推薦延遲結(jié)扎），低于29周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。,2015版國(guó)際指南更新主要內(nèi)容,體溫是復(fù)蘇成功與否的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，也是復(fù)蘇質(zhì)量的指標(biāo)。無(wú)窒息新生兒體溫應(yīng)該維持在36.5—37.5℃之間。 避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫，可采取多種方式，如輻射保暖臺(tái)、塑料膜包裹

52、、熱床墊、暖濕化空氣、提高室內(nèi)溫度等等；高體溫可出現(xiàn)潛在的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，也要避免（＞38℃）。 在資源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一個(gè)1小時(shí)，盡量避免低體溫，可能降低死亡率,2015版國(guó)際指南更新主要內(nèi)容,羊水糞染并表現(xiàn)出肌張力低、呼吸較差的新生兒，應(yīng)放置在輻射救護(hù)臺(tái)上，必要時(shí)啟動(dòng)PPV（正壓通氣）；常規(guī)胎糞吸引因缺乏足夠證據(jù)，已經(jīng)不再推薦。每個(gè)新生兒都應(yīng)該啟動(dòng)適當(dāng)?shù)耐夂臀踔С?，如呼吸道被堵塞則應(yīng)及時(shí)處理（如插管或吸出堵塞

53、物）。 在復(fù)蘇的第一分鐘，心率的評(píng)估尤為重要，可使用3聯(lián)ECG（心電監(jiān)測(cè)Electrocardiogram），如使用聽(tīng)診、觸診可能不準(zhǔn)確估計(jì)心率，使用脈搏血氧飽和度測(cè)定儀測(cè)定心率可能實(shí)際測(cè)得值較低。ECG的使用不能代替脈搏血氧飽和度測(cè)定儀對(duì)新生兒血氧飽和度的測(cè)定。,2015版國(guó)際指南更新主要內(nèi)容,＜35周的早產(chǎn)兒開(kāi)始復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)用低流量給氧（21%——30%）。盡量讓其血氧飽和度接近足月健康兒的正常值范圍。 處于臨界狀態(tài)的新生兒，對(duì)于應(yīng)

54、用持續(xù)肺部正壓通氣超過(guò)5秒的方法和安全性，缺乏依據(jù)。本指南不推薦肺復(fù)張策略作為出生后的常規(guī)使用。,2015版國(guó)際指南更新主要內(nèi)容,當(dāng)面罩通氣不成功時(shí)，喉罩通氣可視為氣管插管的替換方案，在＜34周的早產(chǎn)兒中，或者在更大胎齡早產(chǎn)兒，氣管插管不成功或無(wú)法使用的情況下，推薦使用喉罩通氣。 有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，應(yīng)使用持續(xù)正壓通氣，而不是插管后使用正壓通氣。 雙拇指心外按壓和按壓/通氣比率2015年指南沒(méi)有變化（3：1，1分鐘內(nèi)9

55、0次按壓+30次通氣）。同在2010年指南一樣，如果考慮心臟驟停是原發(fā)病在于心臟的情況下，施救者可考慮使用更高比率，如15：2,2015版國(guó)際指南更新主要內(nèi)容,雖然目前沒(méi)有關(guān)于CPR中氧氣濃度的臨床研究資料，但本文撰寫(xiě)組認(rèn)為，在心臟按壓時(shí)，認(rèn)可使用100%氧氣濃度，當(dāng)心跳恢復(fù)時(shí)，可適當(dāng)下調(diào)氧氣濃度。 關(guān)于腎上腺素的使用和液體管理方面，2015年指南沒(méi)有更新，故2010年的建議依然有效。 在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，＞36周并有進(jìn)展性（中度