新生兒復(fù)蘇簡介

1、,熱烈歡迎,廈門市第十一屆新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)班學(xué)員,新生兒復(fù)蘇教程,王禮周廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科新生兒救護(hù)中心,綱 要,,,概述和復(fù)蘇原理,1,,,初步復(fù)蘇,2,,,正壓通氣復(fù)蘇裝置的應(yīng)用,3,,,胸外按壓,4,,,氣管插管和喉罩氣道插入,5,,,藥物,6,,,特殊情況,7,,,早產(chǎn)兒復(fù)蘇,8,,,倫理和臨終關(guān)懷,9,前 言,每個新生兒的出生都美好而神奇聽到孩子第一次啼哭父母最激動幸福出生過程卻是人生最危險的一次經(jīng)歷出生時

2、機(jī)體要進(jìn)行一次最大的生理調(diào)整＞90%新生兒不需幫助順利完成宮內(nèi)→宮外過渡,前 言,＜10% 新生兒出生時需要復(fù)蘇NRP 就是為這百分之幾新生兒設(shè)計盡管需要復(fù)蘇的比例很低，但出生人數(shù)眾多，需要幫助的新生兒數(shù)量很大全球每年400萬新生兒死亡中約92萬（23%）死于出生窒息窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智障的主要原因,前 言,與成人和年長兒比較，對抑制狀態(tài)的新生兒進(jìn)行熟練復(fù)蘇，成功率往往很高新生兒復(fù)蘇教程（NRP）推廣應(yīng)用，大大降低

3、窒息的死亡率和傷殘率投入一定時間學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇技能非常值得,前 言 NRP的歷史,美國AAP和AHA為 NRP 研發(fā)和完善做出卓越貢獻(xiàn)1966年美國首次提出成人復(fù)蘇指南1978年AHA組建兒科復(fù)蘇工作小組，發(fā)現(xiàn)新生兒復(fù)蘇重點與成人不同，應(yīng)重點關(guān)注氣道通氣而不是心臟的恢復(fù)1985年AAP和AHA開發(fā)了NRP培訓(xùn)課程，制定復(fù)蘇原則與NRP教程,前 言 NRP的歷史,美國兒科界致力于NRP教程推廣和應(yīng)用首先為各州培訓(xùn)國家級專家團(tuán)隊

4、國家級教員培訓(xùn)所在地區(qū)的教員地區(qū)教員培訓(xùn)各級醫(yī)院的教員2010底美國 290萬以上醫(yī)療衛(wèi)生保健人員接受了新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)美國約5000產(chǎn)房做到每次分娩至少有一位經(jīng)過NRP培訓(xùn)的人員在場NRP 已被 92國家采用，按相同NRP模式培訓(xùn),前 言 NRP的歷史,ABCD（氣道、呼吸、循環(huán)、藥物）總原則未改變內(nèi)容不斷發(fā)展、完善，趨于科學(xué)推薦依據(jù)越來越依靠實驗性及經(jīng)驗性循證證據(jù) 而不是專家建議,前 言 NRP的歷史,1992年A

5、AP正式參與新生兒及兒童復(fù)蘇指南的制定Circulation（2010；122：S909-919）與 Pediatrics (2010;126:e1400-e1413)美國最新新生兒復(fù)蘇指南 2015,,美國最新新生兒復(fù)蘇指南,2015指南更新,新生兒心臟驟停主要由窒息所致，所以最初復(fù)蘇以通氣為重點沒變2015年版更新的主要內(nèi)容:,,2015指南更新,3項評估問題的順序調(diào)整為 (1) 足月妊娠 ? (2) 肌張力好嗎

6、? (3) 呼吸或哭聲好嗎?,2015指南更新,黃金1分鐘 (60‘s)要完成初步步驟，再評估和開始通氣（必要時）避免一切不必要的通氣延遲和時間浪費初始步驟無反應(yīng)的新生兒通氣是成功復(fù)蘇最重要步驟,,初始復(fù)蘇步驟,2015指南更新,臍帶處理的推薦： 不需要復(fù)蘇的新生兒推遲臍帶結(jié)扎30秒以上需要復(fù)蘇的新生兒是否推遲臍帶結(jié)扎，缺乏推薦依據(jù) 暫不推薦不建議＜29周早產(chǎn)兒常規(guī)臍帶擠壓 (科研除外)，不清楚臍帶擠壓是否

7、有更多益處和并發(fā)癥,2015指南更新,體溫 是復(fù)蘇成敗和預(yù)后的預(yù)測指標(biāo) 要記錄體溫?zé)o窒息新生兒生后體溫維持在 36.5℃～37.5℃ 預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫，可采取輻射臺，塑料膜和小帽子, 加熱墊, 加熱濕化氣體, 及提高室溫應(yīng)避免體溫過高，＞38℃，有潛在的相關(guān)危險資源缺乏地區(qū)，采取簡單措施預(yù)防生后1h內(nèi)低體溫，降低病死率 (塑料膜, 皮膚接觸, 嬰兒擦干放入潔凈食品級塑料袋，直達(dá)頸部),2015指南更新,出生時胎

8、糞污染并肌張力低下和呼吸無力應(yīng)置于輻射保暖臺，必要時開始 PPV常規(guī)插管氣管吸引缺乏足夠的證據(jù)，不再推薦有指征嬰兒應(yīng)開始適當(dāng)支持通氣和供氧如有氣道梗阻，應(yīng)氣管插管和吸引,2015指南更新,在復(fù)蘇的第1分鐘，評估心率至關(guān)重要，推薦使用 3-導(dǎo)ECG因為聽診或觸診測得的心率不夠準(zhǔn)確脈氧儀可能會低估心率ECG不能替代脈氧儀評估新生兒氧合情況,2015指南更新,＜35 周早產(chǎn)兒復(fù)蘇，開始低濃度氧 (21~30%)吸氧濃度滴定

9、模式增加使導(dǎo)管前SpO2接近健康足月兒正常范圍 過渡期新生兒，使用＞5秒持續(xù)肺充氣的方法及安全性缺乏足夠證據(jù),2015指南更新,面罩通氣失敗，喉罩可替代氣管插管推薦≥34周新生兒復(fù)蘇，氣管插管失敗或不可行，推薦使用喉罩早產(chǎn)兒呼吸窘迫有自主呼吸，首先使用CPAP， 不是一開始常規(guī)插管 PPV,2015指南更新,仍推薦拇指法胸外按壓，按壓通氣比率 3:1 保持不變?nèi)绻J(rèn)為呼吸心臟驟停為心源性，考慮使用更高的比率 (15:2)

10、新指南仍然認(rèn)可胸外按壓時應(yīng)使用100%氧 當(dāng)心率恢復(fù)正常，適當(dāng)降低吸入氧濃度,2015指南更新,有關(guān)腎上腺素的使用與液體管理，2015指南沒有更新條件允許地區(qū)，胎齡＞36周并進(jìn)展為中重度HIE患兒可使用低溫治療，2015未更新在資源有限地區(qū), 低溫治療可在一些臨床試驗、多學(xué)科協(xié)作研究中心按明確的方案進(jìn)行,2015指南更新,關(guān)于何時放棄復(fù)蘇，2015無更新出生10分鐘Apgar評分 0分是晚期早產(chǎn)兒和足月兒發(fā)生死亡和并發(fā)癥有

11、力的預(yù)測指標(biāo)，但，是否繼續(xù)復(fù)蘇必須因人而異建議新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)應(yīng)比目前的2年周期，更加頻繁,第6版NRP教程的更新②,復(fù)蘇目標(biāo) 維持血氧合水平與正常足月兒一致流程圖標(biāo)注了健康足月兒SaO2目標(biāo)值推薦足月兒復(fù)蘇使用空氣，必要時才給氧氣,第6版NRP教程的更新②,生后數(shù)分鐘發(fā)紺屬正常現(xiàn)象膚色不是反映SpO2的良好指標(biāo) 初始評估項目中最早去掉了膚色脈搏SpO2能更精確反映氧合狀態(tài)，推薦取代膚色產(chǎn)房應(yīng)有脈氧儀,脈搏氧飽和度

12、儀的應(yīng)用,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用，既可測心率，又可測量氧飽和度推薦對新生兒復(fù)蘇正壓通氣者應(yīng)使用脈搏氧飽和度儀,脈搏氧飽和度測定儀,脈搏氧飽和度儀的應(yīng)用,脈氧儀使用新生兒專用傳感器，在1～2min 提供可靠讀數(shù)脈氧儀傳感器應(yīng)放在動脈導(dǎo)管前位置即右上肢先連接傳感器于患兒，再連接至脈氧儀，讀數(shù)顯示更快,空氧混合儀,將脈氧儀、T-組合裝在輻射保溫臺上,第6版NRP教程的更新③,年長兒與成人復(fù)蘇強調(diào)胸外按壓 C-A-B復(fù)蘇剛出生新生兒充

13、分通氣（A-B-C）最重要何時是從ABC轉(zhuǎn)為CAB的合適年齡？ 分析導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)抑制狀態(tài)的原因 剛出生的新生兒幾乎都是呼吸性因素而非心源性為確保有效通氣，流程圖插入了“MRSOPA”步驟,第6版NRP教程的更新,要仔細(xì)閱讀理解,完整閱讀新教程流程圖強調(diào)開放血管通路，淡化氣管給腎上腺素必需氣管內(nèi)給藥，劑量有些變化嚴(yán)重缺氧缺血的足月兒更加強化亞低溫治療,第6版NRP教程的更新,NRP并非適用于任何場景欠發(fā)達(dá)國家和資

14、源有限地區(qū)難以實施有人提出新的創(chuàng)意，開發(fā)適用于落后地區(qū)的教程,我國的新生兒復(fù)蘇工作,國家衛(wèi)計委婦幼司、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會、中華護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科專業(yè)組、強生兒科研究院和美國兒科學(xué)會共同合作2004 年7月 中國引進(jìn)新生兒復(fù)蘇項目2004～2010 年為第1周期2011～2015 年為第2周期,,將美國的《新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)教材》譯成中文作為培訓(xùn)教材結(jié)合國情制訂了《中國新生兒復(fù)蘇指南》2007 及 2011 結(jié)合國際指南和教材進(jìn)展,

15、對指南進(jìn)行 2 次修訂，并全國推廣使用,,2004年起在全國開展新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)舉辦新生兒復(fù)蘇項目的國家級、省級師資培訓(xùn)班，以及地、市、縣級培訓(xùn)班目前為止，認(rèn)證的省級師資511 名，為各省新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)的骨干約16 萬余名參與分娩的醫(yī)務(wù)人員（產(chǎn)科、兒科、麻醉科醫(yī)生、助產(chǎn)士）接受了培訓(xùn),2004～2009年項目省培訓(xùn)總?cè)藬?shù),,20個項目省322所醫(yī)院2003－2008年調(diào)查結(jié)果,,降低了我國新生兒窒息的死亡率,新生兒窒息發(fā)生率,新生兒

16、窒息死于分娩現(xiàn)場的發(fā)生率,,為提高我國新生兒復(fù)蘇的科研水平，項目撥款資助新生兒復(fù)蘇科研課題已申請29 項，批準(zhǔn)9 項，研究期限1 年項目組成員多次參加國際會議派專家參加國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）工作，實現(xiàn)與國際接軌,,2013～2014 ILCOR 提出研究熱點:臍帶結(jié)扎問題（包括延遲臍帶結(jié)扎、臍帶擠壓）呼吸支持策略問題體溫問題（低體溫對新生兒危害極大，低體溫增加對氧氣的需要量，增加低血糖風(fēng)險）復(fù)蘇時安全用氧問題羊

17、水胎糞污染無活力是否進(jìn)行新生兒氣管插管問題喉罩氣道的應(yīng)用問題,,為推進(jìn)我國新生兒復(fù)蘇工作，2014中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會成立新生兒復(fù)蘇學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會主任委員楊慧霞教授和候任主任委員朱建幸教授先后致辭希望學(xué)組把我國的新生兒復(fù)蘇工作做好，為降低新生兒窒息死亡率和傷殘率做出貢獻(xiàn),新生兒窒息復(fù)蘇項目總結(jié)大會,制定了“建立醫(yī)院內(nèi)新生兒窒息復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組”方案并在六個省成功試點，將在全國推廣,我國是13億人口的大國，有28個省、自