psci的篩查和診治

1、卒中后認(rèn)知障礙的篩查和診治,目錄,,,,卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),,,卒中后認(rèn)知障礙概念,卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）是指在卒中這一臨床事件發(fā)生以后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征，強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度，可分為,,,,,PSCIND,,,,,,PSD,卒中后認(rèn)知障礙非癡呆,卒中后癡呆,卒中后認(rèn)

2、知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),,,PSCI,PSCI非癡呆（Post-stroke cognitive impairment no dementia， PSCI-ND）、卒中后癡呆（Post stroke dementia，PSD）,與血管性認(rèn)知障礙（VCI）概念的比較,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),VCI,AD,,VCIND:非癡呆性血管性認(rèn)知障礙VaD:血管性癡呆MD：混合型癡呆,AD：阿爾茨海默病VCI：血管性認(rèn)知障礙,目錄,,,,卒中

3、后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),PSCI的異質(zhì)性—與卒中類(lèi)型相關(guān),,,經(jīng)典PSCI 以突然起病、波動(dòng)或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失（運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和視覺(jué)缺損，失語(yǔ)，其他皮質(zhì)高級(jí)功能損害）為主。 大腦中動(dòng)脈區(qū)以失語(yǔ)和忽略為主，大腦前動(dòng)脈區(qū)以無(wú)動(dòng)性緘默和淡漠為主，后循環(huán)區(qū)則以遺忘、失算和失認(rèn)為主。 大血管、心源性,多發(fā)梗死型,多發(fā)梗死性認(rèn)知功能障礙,多發(fā)梗死性（MID）認(rèn)知功能障

4、礙指多腔隙，多灶性栓塞和/或栓塞性梗死，或兩者共同引發(fā),認(rèn)知功能障礙隨著卒中的累積發(fā)生呈漸進(jìn)性的發(fā)展，大多數(shù)患者認(rèn)知功能可出現(xiàn)階梯樣進(jìn)展,程度,時(shí)間,多區(qū)域性梗死認(rèn)知功能障礙病程示意圖,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,多發(fā)梗死性,,臨床表現(xiàn),有些患者初期甚至認(rèn)知能力下降之前可表現(xiàn)為步態(tài)異常、排尿障礙，常見(jiàn)偏側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常,

5、,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,這些與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的現(xiàn)象提示梗死是由大動(dòng)脈閉合所致患者同時(shí)可存在失用、失認(rèn)和假性延髓綜合征認(rèn)知損害呈斑片狀,初期/認(rèn)知能力下降之前,,步態(tài)異常排尿障礙尿頻失禁等,認(rèn)知能力下降之后,偏側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)異常 偏癱痙攣視野損失不對(duì)稱(chēng)性深度腱反射巴彬斯基反射等,注：Babinsk

6、i反射（巴彬斯基反射）,影像學(xué)特征,患者可出現(xiàn)斑片狀區(qū)域CBF低灌注（雙側(cè)MCA灌注區(qū)域尤甚），與CT或MRI的缺血病灶相對(duì)應(yīng)。這些缺血區(qū)域經(jīng)常表現(xiàn)為丘腦、額葉、顳葉皮層周?chē)鷧^(qū)域的雙側(cè)受累甚至接近側(cè)裂,,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 S

7、ep;120(3):161-9.,CBF：腦血流量,腦分區(qū)圖,,以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)小梗死為特點(diǎn)，如丘腦、額葉-扣帶回皮質(zhì)、基底前腦、內(nèi)側(cè)顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死，臨床表現(xiàn)與損傷的功能區(qū)有關(guān)。 可為大血管受累，也可為小血管受累。,關(guān)鍵部位型,,梗死部位與認(rèn)知功能的關(guān)系,多模態(tài)MRI能夠精確定位病灶，以便更好了解PSCI譜，一項(xiàng)分析卒中病變部位與認(rèn)知功能相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，不同部位梗死認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)不同,Rodrí

8、guez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 Sep;120(3):161-9.,計(jì)算障礙、失用、分離綜合征,,優(yōu)勢(shì)角回梗死,優(yōu)勢(shì)角回區(qū)域梗死可引起杰斯特曼綜合征，其四個(gè)典型癥狀：手指失認(rèn)左右不分計(jì)算障礙書(shū)寫(xiě)困難,？,Rodríguez Garc

9、7;a PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,注：杰斯特曼綜合癥屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病感知障礙中失認(rèn)障礙的一種臨床表現(xiàn),額眶、扣帶梗死,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,額眶病灶使患者失去自控，易沖動(dòng)，反社會(huì)，不當(dāng)性行為,行為障礙是病灶位于額極、胼緣動(dòng)脈的最明顯表現(xiàn),內(nèi)側(cè)的前

10、扣帶回梗死主動(dòng)性喪失，患者表現(xiàn)為缺乏積極性，冷漠，被動(dòng)，惰性,雙側(cè)內(nèi)顳-枕葉梗死,椎基底動(dòng)脈閉合導(dǎo)致雙側(cè)海馬損傷引起嚴(yán)重的記憶障礙,記憶障礙是大腦后動(dòng)脈區(qū)域梗死的特征之一,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,丘腦梗死,正中動(dòng)脈區(qū)域單側(cè)或雙側(cè)的梗死可導(dǎo)致行為障礙相關(guān)的遺忘癥（丘腦性癡呆）,Rodríguez Garc

11、ía PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,初期意識(shí)不清或波動(dòng)性變化是該類(lèi)患者的一個(gè)特點(diǎn),丘腦性遺忘癥,丘腦性遺忘癥的主要特點(diǎn)主要有順行性遺忘與逆行性遺忘（近期記憶的保持障礙和近期及遠(yuǎn)期記憶的回憶障礙）,,回憶障礙,保持障礙,近期記憶,遠(yuǎn)期記憶,丘腦性遺忘癥特點(diǎn),Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 M

12、ay;30(4):223-39.,其他皮質(zhì)下關(guān)鍵部位梗死,優(yōu)勢(shì)半球尾狀核前端梗死是因側(cè)豆紋動(dòng)脈阻塞引起。優(yōu)勢(shì)半球蒼白球梗死可表現(xiàn)為急性認(rèn)知、行為的改變,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,腔隙狀態(tài),廣泛白質(zhì)病變,以皮質(zhì)下為主要病變部位以小血管受累為主要病因神經(jīng)心理?yè)p害以執(zhí)行功能障礙、思維遲滯和抑郁焦慮等情感障礙為特征,腦小

13、血管病,,影像學(xué)特征,MRI的標(biāo)志性改變,2015中國(guó)腦小血管病診治共識(shí),,,,,,皮質(zhì)下梗死,腔隙,血管周?chē)g隙,白質(zhì)高型號(hào),腦萎縮,微出血,CSVD的影像學(xué)表現(xiàn),microbleeding,腔隙性梗死,腔隙性梗死通常與慢性缺血性白質(zhì)損傷相關(guān)。主要發(fā)病部位放射冠、基底節(jié)、丘腦和腦橋基底部,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-3

14、9.,臨床表現(xiàn)與認(rèn)知功能,小動(dòng)脈閉塞（腔梗部位）所引起的基地神經(jīng)節(jié)與內(nèi)囊腔梗數(shù)量與認(rèn)知功能障礙和多灶性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān),Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,,,,感覺(jué)運(yùn)動(dòng)癥狀,僵直痙攣假性球麻痹輕偏癱步態(tài)障礙,認(rèn)知功能的改變,信息處理緩慢記憶力減退注意力不集中,行為改變,淡漠無(wú)動(dòng)性緘默,腦出血,一般的神經(jīng)影像學(xué)很

15、容易辨別關(guān)鍵部位的大量腦出血，但微出血只能通過(guò)恰當(dāng)?shù)腗RI技術(shù)檢測(cè)，比如梯度回波或者T2加權(quán)序列微出血的部位和數(shù)量可引起相關(guān)的執(zhí)行功能障礙,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-5.,腦

16、微出血SWI影像,,,腦出血,認(rèn)知障礙與實(shí)質(zhì)出血的部位和血腫大小相關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致血管痙攣后腦梗死、腦脊液引流障礙致腦積水等均可發(fā)生認(rèn)知障礙,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-

17、5.,腦出血CT影像,右側(cè)：腦囊腫左側(cè)：腦出血伴腦中線(xiàn)移位,,,AD混合型,目錄,,,,卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),PSCI的篩查原則,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),個(gè)體化選擇評(píng)估工具,識(shí)別PSCI高危人群,篩查原則,在采集病史或臨床檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或功能的下降的卒中患者,根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來(lái)作個(gè)體化的篩查工

18、具選擇,28,推薦對(duì)于PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評(píng)估,PSCI篩查流程圖,29,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),常用認(rèn)知評(píng)估量表,,,,,,AD8：早期癡呆的簡(jiǎn)單敏感的篩查工具mini-Cog：極簡(jiǎn)短的認(rèn)知篩查工具NINDS-CSN 5分鐘測(cè)驗(yàn)：可鑒別被試者有無(wú)卒中史六分法：常用于急診認(rèn)知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無(wú)應(yīng)用于PSCI的劃界分,,3-5分鐘,,,MMSE：國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表 MoCA：對(duì)

19、識(shí)別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高,5-20分鐘,,20-60分鐘,NINDS-CSN（完整版）：國(guó)內(nèi)并無(wú)音韻流暢性測(cè)驗(yàn)對(duì)應(yīng)版本,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),30,源于CDR量表是一項(xiàng)詢(xún)問(wèn)知情者的認(rèn)知損害篩查工具，由華盛頓大學(xué)編制共8項(xiàng)條目，用于評(píng)估患者認(rèn)知情況的改變,AD8簡(jiǎn)介,,,,缺點(diǎn),耗時(shí)短（<3min）早期認(rèn)知改變識(shí)別,非診斷量表不足以診斷癡呆,記憶障礙自評(píng)量表（ AD8）：Alzheimer's di

20、sease-8臨床癡呆量表（ CDR）：Clinical dementia rating,Galvin JE, et al. Neurology. 2005 Aug 23;65(4):559-64.,31,AD8總體實(shí)施指導(dǎo),對(duì)所有回答的自發(fā)的更正都是允許的，且不記錄為錯(cuò)誤AD8問(wèn)卷中的問(wèn)題可以張貼在布告欄中用于自檢，也可以由他人大聲的讀給受試者聽(tīng)，也可以在電話(huà)里詢(xún)問(wèn)受試者,注：如果可能，AD8問(wèn)卷最好由了解受試者的知情者來(lái)回答。但

21、如果沒(méi)有合適的知情者，AD8問(wèn)卷也可以由患者自己回答,當(dāng)知情者回答問(wèn)卷時(shí)，需要特別向他/她說(shuō)明的是評(píng)價(jià)受試者的變化當(dāng)受試者回答問(wèn)卷時(shí)，需要特別向他/她說(shuō)明的是評(píng)價(jià)選項(xiàng)相關(guān)的自身能力的改變，不需要考慮病因,注：如果是念給受試者聽(tīng)，很重要的一點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)的逐字逐句地朗讀，并強(qiáng)調(diào)變化是基于認(rèn)知障礙（而非軀體障礙）。在每單項(xiàng)間需要停頓1秒以上。對(duì)變化發(fā)生的時(shí)間范圍沒(méi)有要求,最終的分?jǐn)?shù)是回答“是，有變化”的項(xiàng)目總數(shù)，≥2項(xiàng)提示存在認(rèn)知障礙

22、，需要進(jìn)一步就診,AD8 Dementia Screening-form2005,32,AD8量表,AD8 Dementia Screening-form2005,33,AD8信效度,,,信度,,,,,效度,鑒別能力,鑒別認(rèn)知正常與AD患者，敏感度93.9%，特異性76.0%鑒別認(rèn)知正常與極輕度AD患者，敏感度85.9%，特異性76.0%,內(nèi)容效度：0.36-0.83結(jié)構(gòu)效度：各條目因子載荷0.58-0.84效標(biāo)效度：與CDR、C

23、DR-SB得分呈正相關(guān)，與MMSE、CDT呈負(fù)相關(guān),克朗巴赫系數(shù)α=0.78重測(cè)信度=0.96,1. 李濤 等.中華內(nèi)科雜志  2012; 51(10)  777-780,,,迷你認(rèn)知評(píng)估(Mini-Cog)量表,,包括2個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)知測(cè)試：對(duì)3個(gè)單詞的記憶-回憶（皮球、國(guó)旗和樹(shù)木）和畫(huà)鐘測(cè)試在2個(gè)不同大樣本人群(即癡呆高發(fā)人群和癡呆低發(fā)人群)中證實(shí)Mini-cog量表對(duì)普通老年人群有

24、效診斷癡呆具有較好的敏感性，這與MMSE量表及其他傳統(tǒng)神經(jīng)精神測(cè)試效果相仿,讓病人仔細(xì)聽(tīng)記三個(gè)不相關(guān)詞組，然后讓病人復(fù)述這三個(gè)詞組,病人在一張白紙上或在一張已畫(huà)有一面鐘的紙上讓病人在這個(gè)鐘上標(biāo)出時(shí)間刻度，然后讓病人劃出一個(gè)特定時(shí)間狀態(tài)下的指針位置,讓病人再次復(fù)述之前的那三個(gè)詞,,,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-

25、7.,35,,,,mini-Cog評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-7.,mini-Cog,畫(huà)鐘測(cè)試正常,畫(huà)鐘測(cè)試不正常,認(rèn)知功能受損,無(wú)認(rèn)知功能受損,無(wú)認(rèn)知功能受損,認(rèn)知功能受損,36,NINCDS-CSN 5分鐘測(cè)驗(yàn),1. Hachinski V, et al. Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41.,NI

26、NCDS-CSN 5分鐘測(cè)驗(yàn)可以鑒別被試者有無(wú)卒中史可用于初級(jí)保健醫(yī)生、護(hù)士和其他專(zhuān)職醫(yī)療人員在診室或病床前的快速檢測(cè)可作為大型流行病學(xué)研究或臨床試驗(yàn)中的靈敏且快速的檢測(cè)工具,37,記憶神經(jīng)病協(xié)會(huì)和加拿大卒中網(wǎng)（NINCDS-CSN）：Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,六分法,六分法（Six-Item Screener，SIS)包括3個(gè)

27、詞語(yǔ)的回憶與3個(gè)時(shí)間定向（年、月、周幾），若分?jǐn)?shù)≤4分則懷疑癡呆常用于急診認(rèn)知功能篩查，也可以用于急性腦卒中患者，但尚無(wú)應(yīng)用于PSCI的劃界分若將分?jǐn)?shù)=4或<4分作為劃界分，則癡呆診斷的敏感度為88.7%和88%,1. Callahan CM, et al. Med Care. 2002 Sep;40(9):771-81.,38,MMSE簡(jiǎn)介,編制于1975年，國(guó)內(nèi)外最普及、 最常用的老年癡呆篩查量表包括時(shí)間與地點(diǎn)

28、定向、語(yǔ)言（復(fù)述、命名、理解指令）、心算、即刻與短時(shí)聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目滿(mǎn)分30分，費(fèi)時(shí)5～10 min5年隨訪(fǎng)表明，正常衰老MMSE減少約0.25分/年，病理衰老約4分/年中文版MMSE的認(rèn)知功能障礙的劃界分是：文盲組17分、小學(xué)組20分、中學(xué)或以上組24分,簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）：Minimum Mental State Examination,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地 上海科技，出

29、版年 2013, P60-70,39,MMSE 總體實(shí)施指導(dǎo),用以下兩個(gè)問(wèn)題開(kāi)頭：“你記憶力方面有問(wèn)題嗎？ 我能問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你記憶力方面的問(wèn)題嗎？”完全按照書(shū)面文字朗讀所有的測(cè)試問(wèn)題將受試者對(duì)每個(gè)問(wèn)題的回答原樣記錄下來(lái)如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮，那么您可以說(shuō)：“這樣很好”或者 “您做得很好?！?40,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地 上?？萍迹霭婺?2013, P60-70,MMSE總體實(shí)施指導(dǎo),根據(jù)受試

30、者的回答對(duì)每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)問(wèn)題的分值為 1 或 0：正確 = 1錯(cuò)誤 = 0最大分值 = 30如果受試者拒絕回答任何問(wèn)題，則將該項(xiàng)目評(píng)為零分，并將受試者拒絕回答該問(wèn)題的原因記錄下來(lái)在因受試者拒絕回答而評(píng)為零分之前應(yīng)鼓勵(lì)受試者回答問(wèn)題如果受試者無(wú)法回答問(wèn)題是出于拒絕回答以外的其他某種原因，則將該項(xiàng)目評(píng)為 0 分，并在回答行記下其原因如果受試者立即自我更正了錯(cuò)誤的回答，則應(yīng)將該項(xiàng)目評(píng)為正確,41,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)

31、估[M].出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70,MMSE量表,42,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地 上海科技，出版年 2013, P60-70,,MMSE信效度,,,信度,,鑒別能力,癡呆診斷的敏感性大多在92.5%，特異性大多在79.1%,聯(lián)合檢查ICC為0.99，相隔48～72h的重側(cè)法ICC為0.91,1. 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè). 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1998,P185.,MoCA簡(jiǎn)介,MoCA參考

32、MMSE制訂，于2004年11月確定最終版本包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域12道題共計(jì)30分，完成整個(gè)檢查約10min可用于快速篩查輕度認(rèn)知功能損害（MCI）,44,蒙特利爾量表（ MoCA）：Montreal Cognitive Assessment,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地 上海科技，出版年 2013, P80-89,,MoCA總體實(shí)施指導(dǎo),用以下兩個(gè)問(wèn)題開(kāi)頭：

33、“你記憶力方面有問(wèn)題嗎？ 我能問(wèn)幾個(gè)有關(guān)你記憶力方面的問(wèn)題嗎？”完全按照書(shū)面文字朗讀所有的測(cè)試問(wèn)題根據(jù)測(cè)試內(nèi)容對(duì)繪圖等測(cè)試問(wèn)題進(jìn)行問(wèn)題的必要指引將受試者對(duì)每個(gè)問(wèn)題的回答原樣記錄下來(lái)如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮，進(jìn)行必要的積極的鼓勵(lì)那么您可以說(shuō)：“這樣很好”或者 “您做得很好”,評(píng)分：MoCA原版的測(cè)試結(jié)果顯示正常值為≥26分得分越高說(shuō)明認(rèn)知功能越好，并根據(jù)應(yīng)用結(jié)果對(duì)文化程度偏倚進(jìn)行了校正，即如受教育年限≤12

34、年則得分加1分,1. 郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地 上?？萍?，出版年 2013, P80-89,45,MoCA量表,,46,1. 郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地 上?？萍?，出版年 2013, P80-892. Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623.,MoCA信效度研究,,,信度,,,,,效度,鑒別能力,MoC

35、A檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90％和100％，特異性分別為87％和100%，其對(duì)于MCI的檢測(cè)敏感性顯著優(yōu)于MMSE,MoCA分值與MMSE和CDR評(píng)分高度相關(guān),MoCA信度良好，平均重測(cè)差異小于1分,1. 韓瓔, 等.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2012; 34(1) : 81-84,NINDS-CSN-1小時(shí)版,國(guó)際上最常用的是NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)的建議（1小時(shí)版），包括：,48,由于文化差異，國(guó)內(nèi)并無(wú)音韻

36、流暢性測(cè)驗(yàn)對(duì)應(yīng)版本,動(dòng)物流暢性測(cè)驗(yàn),受控口語(yǔ)詞語(yǔ)聯(lián)想測(cè)驗(yàn)(音韻流暢性),數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)化測(cè)驗(yàn)、簡(jiǎn)單與復(fù)雜反應(yīng)時(shí)測(cè)驗(yàn),連線(xiàn)測(cè)驗(yàn),Hopkins聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版(HVLT-R),Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn),Boston命名測(cè)驗(yàn),神經(jīng)精神問(wèn)卷(NPI-Q),流調(diào)中心抑郁量表(CES-D),MMSE,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究院-加拿大中風(fēng)網(wǎng)絡(luò) (NINDS-CSN)量表：National Insti

37、tute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network,常用非認(rèn)知評(píng)估量表,49,,,,,,,,,,,,,,,常用非認(rèn)知評(píng)估量表,日常生活能力量表( ADL，Activity of Daily Living),神經(jīng)精神癥狀問(wèn)卷(NPI，Neuropsychiatric Inventory),漢密頓抑郁量表(HAMD，Hamilton Depression Sca

38、le),ADL包括兩部分內(nèi)容，一是軀體生活自理量表，二是工具性日常生活能力量表,是評(píng)估患者行為障礙的知情者問(wèn)卷，對(duì)癡呆患者常見(jiàn)的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評(píng)估,臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表,,,,,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),ADL簡(jiǎn)介,1. Lawton MP, et al. Gerontologist. 1969 Autumn;9(3):179-86.2. 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè). 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1

39、998,P166-168.,日常生活能力量表（ADL）由美國(guó)的Lawton和Brody制定于1969年1張明園教授修訂ADL中文版針對(duì)老人的軀體功能和使用工具能力，可用于評(píng)定受試者的日常生活能力2ADL共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)2,軀體生活自理量表,上廁所進(jìn)食穿衣梳洗行走洗澡,打電話(huà)購(gòu)物備餐做家務(wù)洗衣使用交通工具服藥自理經(jīng)濟(jì),日常生活能力量表（

40、ADL）：Activity of daily living,,,ADL總體實(shí)施指導(dǎo),評(píng)定時(shí)按表格逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)，如受試者因故不能回答或不能正確回答（如癡呆或失語(yǔ)），則可根據(jù)家屬、護(hù)理人員等知情人的觀察評(píng)定如果無(wú)從了解，或從未做過(guò)的項(xiàng)目，例如沒(méi)有電話(huà)也從來(lái)不打電話(huà)，記（9），以后按研究規(guī)定處理。評(píng)定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析,51,1. 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè). 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1998,P166-168.,1 自己可以

41、做；2 有些困難；3 需要幫助；4 根本無(wú)法作總分量低于16分為完全正常，大于16分有不同程度的功能下降單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降凡是兩項(xiàng)以上≥ 3分，或總分≥ 22分提示有明顯功能下降,評(píng)分,ADL量表,1.郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地:上?？萍?出版年:2013,275-288,52,ADL量表張明園修訂版,ADL信效度,,1. 張明園.精神科評(píng)定量表手冊(cè). 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1998,P166-16

42、8.,NPI量表,54,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地:上?？萍?出版年:2013,208-219,NPI量表,55,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評(píng)估[M].出版地:上海科技.出版年:2013,208-219,漢密頓抑郁量表（HAMD）簡(jiǎn)介,,,,缺點(diǎn),臨床評(píng)定抑郁狀態(tài)應(yīng)用最為普遍的量表能較好反映病情嚴(yán)重程度和病情演變,不適于評(píng)價(jià)中重度癡呆患者的抑郁癥臨床和研究中常用于排除抑郁患者,由Hamilton于1960年編制臨床常用的

43、17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)3個(gè)版本利用HAMD作一次評(píng)定大約15～20分鐘,56,1. 姚樹(shù)橋,等. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)(第6版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2013, P96-97.,漢密頓抑郁量表（HAMD）：Hamilton Depression Scale,漢密爾頓抑郁量表（HAMD）,三級(jí)評(píng)分項(xiàng)目：0為無(wú)；1為輕-中度；2為重度1五級(jí)評(píng)分項(xiàng)目：0為無(wú)；1為輕度； 2為中度；3為重度；4為很重117項(xiàng)版：總分24分時(shí)為嚴(yán)重抑郁癥22

44、4項(xiàng)版：總分35分時(shí)為嚴(yán)重抑郁癥1,57,1.姚樹(shù)橋,等. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)(第6版). 北京：人民衛(wèi)生出版社. 2013, P96-97. 2. Sharp R.. Occup Med (Lond). 2015 Jun;65(4):340.3. HAMILTON M.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 Feb;23:56-62. 4. O'Sulliv

45、an RL, et al. Acta Psychiatr Scand. 1997 May;95(5):379-84.,評(píng)估工具的選擇,目前尚不推薦任何一個(gè)評(píng)估測(cè)驗(yàn)作為普適性的工具，應(yīng)該根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來(lái)作個(gè)體化的選擇,,,,,評(píng)估,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),58,認(rèn)知評(píng)估注意事項(xiàng),,,,需接受該量表專(zhuān)業(yè)培訓(xùn),目前PSCI研究通常采用腦卒中后3個(gè)月作為認(rèn)知評(píng)估時(shí)間需對(duì)PSCI高危個(gè)體或PS

46、CI患者進(jìn)行階段性的認(rèn)知評(píng)定,,認(rèn)知評(píng)估需考慮卒中導(dǎo)致的功能障礙以及神經(jīng)精神癥狀對(duì)認(rèn)知和日常生活能力的影響要鑒別出認(rèn)知成分對(duì)功能障礙的貢獻(xiàn),評(píng)估人員,評(píng)估共病,評(píng)估時(shí)機(jī),59,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),60,主要內(nèi)容,PSD的診斷,,基于基線(xiàn)的認(rèn)知功能的減退,,≥2個(gè)認(rèn)知域受損,,嚴(yán)重程度影響到日常生活能力,,PSD的診斷,61,癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)，至少評(píng)估4項(xiàng)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力日常生活能

47、力受損應(yīng)獨(dú)立于繼發(fā)血管事件的運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)功能缺損,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),PS-MCI的診斷,,,PS-MCI的診斷,基于基線(xiàn)的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)癥狀,,,PS-MCI認(rèn)知測(cè)驗(yàn),至少應(yīng)評(píng)估4個(gè)認(rèn)知域：執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力,62,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),目錄,,,,卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估和診斷

48、,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),,控制血管風(fēng)險(xiǎn)因素可預(yù)防PSCI,卒中后認(rèn)知障礙的主要病因包括腦卒中的危險(xiǎn)因素（如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等）及腦卒中本身。因此，控制腦卒中的危險(xiǎn)因素，減少腦卒中的發(fā)生，是卒中后認(rèn)知障礙預(yù)防的根本方式。,Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.Román GC,et al. Cerebrovasc D

49、is, 2005,20 Suppl 2:91-100.,降壓治療降低癡呆發(fā)生率，改善認(rèn)知功能,一項(xiàng)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（Syst-Eur試驗(yàn)），納入老年高血壓患者接受安慰劑（n=1180）或降壓治療（n=1238)，平均隨訪(fǎng)2.0年，通過(guò)MMSE評(píng)估認(rèn)知功能,與降壓治療相比，*P=0.05,癡呆發(fā)生率（%）,降壓治療有效降低癡呆發(fā)生率，改善認(rèn)知功能,Forette F,et al. Lancet, 1998,352(9137):1347-

50、1351.,注：歐洲收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur試驗(yàn)),降壓治療預(yù)防PSCI有爭(zhēng)議,研究認(rèn)為降壓治療通過(guò)預(yù)防卒中從而預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生并非所有的降壓治療都能降低PCSI發(fā)生率，改善認(rèn)知功能,,,研究主要終點(diǎn)為心血管事件（卒中、心衰等），試驗(yàn)終止過(guò)早導(dǎo)致隨訪(fǎng)或研究時(shí)間過(guò)短降壓治療效果不明顯，認(rèn)知功能改善較少,Peters R,et al. Lancet Neurol, 2008,7(8):683-689.Pearce L

51、A,et al. Lancet Neurol, 2014,13(12):1177-1185.,降壓治療預(yù)防再發(fā)腦卒中，降低功能障礙風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（PROGRESS研究），納入6105例已發(fā)生卒中或短暫性缺血患者，隨機(jī)接受降壓治療或安慰劑，評(píng)估癡呆發(fā)生率及認(rèn)知下降率,降壓治療預(yù)防再發(fā)腦卒中，有效減少認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)（19%-45%）,降壓治療卒中患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低45%，所有患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低19%,Tzourio C,

52、et al. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1069-75.,,降脂治療降低中年高膽固醇血癥患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),癡呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),平均年齡,年齡對(duì)血清總膽固醇水平與癡呆或認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的影響,注：圓圈大小為研究樣本量,一項(xiàng)回顧性研究，納入高膽固醇與低膽固醇癡呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的觀察性研究，評(píng)估認(rèn)知障礙與血清總膽固醇水平的相關(guān)性,中年高膽固醇血癥患者，癡呆及認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加，提示該類(lèi)

53、患者降脂治療可減少認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),van Vliet P,et al. Exp Gerontol, 2009,44(1-2):112-122.,,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，5804例老年血管病史患者接受普伐他汀或安慰劑治療顯示，兩組認(rèn)知功能下降率相似，無(wú)顯著差異,降脂治療預(yù)防PSCI有爭(zhēng)議,,PROSPER研究,Cardiovascular Health研究,一項(xiàng)隊(duì)列研究，2798例基線(xiàn)無(wú)癡呆的老年受試者，與未使用過(guò)降脂藥物患者相比，他汀藥物降脂

54、治療不降低癡呆風(fēng)險(xiǎn),,研究人群年齡較大，降脂治療可能需要更早進(jìn)行或治療持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)研究對(duì)認(rèn)知功能評(píng)估不準(zhǔn)確,Shepherd J,et al. Lancet, 2002,360(9346):1623-1630. Rea TD,et al. Arch Neurol, 2005,62(7):1047-1051.,Lancet Neurol. Volume 8, Issue 11, 2009, 1006–1018,卒中復(fù)發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病

55、,hospital-based cohorts first-ever or recurrent population-based cohorts of first-ever stroke,卒中復(fù)發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病,10%患者首次卒中前患有癡呆；10%患者首次卒中后新發(fā)癡呆；1/3患者復(fù)發(fā)性卒中后癡呆。PSCI與卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)， 提示卒中的規(guī)范治療和二級(jí)預(yù)防對(duì)于PSCI的重要性。,卒中二級(jí)預(yù)防治療對(duì)于近/遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),A

56、bdel Douiri et al. Circulation. 2013;128:1341-1348,South London Stroke Register (SLSR) between 1995 and 2010,PSCI預(yù)防共識(shí)推薦,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù),,Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),,Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),,積極控制高脂血癥及高血糖對(duì)于預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平對(duì)于卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)

57、防作用需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降，推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓,,PSCI的藥物治療,,,,,,,膽堿酯酶抑制劑：多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀,非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑：美金剛,其它藥物：尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿,,,,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),多奈哌齊顯著改善VaD患者認(rèn)知功能,Malouf R,et al. Cochrane Database Sys

58、t Rev, 2004,(1):CD004395.,Cochrane的薈萃分析結(jié)果顯示多奈哌齊改善輕中度VCI患者認(rèn)知功能、臨床總體評(píng)分、以及日常生活能力獲益,,多奈哌齊顯著改善VaD患者認(rèn)知功能,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,多中心、隨機(jī)雙盲RCT，納入603例NINDS-AIREN可能患VaD患者，隨機(jī)接受多奈哌齊5mg/d（n=1

59、98）、多奈哌齊10mg/d（前4周接受5mg/d，n=206）或安慰劑（n=199）治療24周，評(píng)估多奈哌齊緩解癡呆癥狀的療效與安全性,多奈哌齊顯著改善VaD患者日常生活能力,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,與安慰劑組相比，*P<0.05,ADFACS相對(duì)基線(xiàn)變化,ADFACS相對(duì)基線(xiàn)變化,時(shí)間（周）,ITT LOCF,多奈哌齊（1

60、0mg/d）多奈哌齊（5mg/d）安慰劑,多奈哌齊顯著改善VaD患者ADAS-cog評(píng)分且10mg/d療效更佳,隨機(jī)雙盲RCT，納入616例可能患VaD患者，隨機(jī)接受多奈哌齊5mg/d（n=208）、多奈哌齊10mg/d（前4周接受5mg/d，n=215）或安慰劑（n=193），治療24周，通過(guò)ADAS-cog、MMSE等評(píng)估療效,Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479

61、-86.,10mg/d更優(yōu),加蘭他敏治療VaD患者ADAS-cog評(píng)分無(wú)顯著改善,雙盲RCT，VaD與伴腦血管病AD患者接受加蘭他敏24mg/d（n=396）或安慰劑（n=196）治療6個(gè)月，通過(guò)ADAS-cog與CIBIC-plus評(píng)估認(rèn)知功能,所有患者ADAS-cog/11相對(duì)基線(xiàn)改變值,VaD患者ADAS-cog/116個(gè)月相對(duì)基線(xiàn)改變值,改善,惡化,基線(xiàn),6周,3個(gè)月,6個(gè)月,Erkinjuntti T,et al. Lance

62、t, 2002,359(9314):1283-1290.,ADAS-cog/11：11項(xiàng)ADAS-cog量表,VaD患者認(rèn)知功能變化與安慰劑無(wú)顯著差異,卡巴拉汀顯著改善VaD患者認(rèn)知能力，但日常生活能力及精神癥狀無(wú)顯著改善,24周隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，納入710例NINDS-AIREN可能患VaD患者，隨機(jī)接受卡巴拉汀（n=365）或安慰劑（n=345）治療，通過(guò)整體認(rèn)知功能、日常生活能力及神經(jīng)精神癥狀評(píng)估療效,24周ADCS-ADL、N

63、PI兩組無(wú)顯著差異,Ballard C,et al. Curr Med Res Opin, 2008,24(9):2561-2574.,,,美金剛治療VaD患者CGI評(píng)分無(wú)顯著改善,同一Meta分析顯示，美金剛20mg/d治療VaD患者后臨床總體評(píng)分（CGI）與基于護(hù)士觀察的自我照料能力評(píng)分無(wú)顯著改善,利于安慰劑,利于美金剛,另一項(xiàng)回顧性研究顯示，美金剛20mg/d治療輕中度VaD患者認(rèn)知功能改善，其CGI也無(wú)顯著改善,Areosa S

64、A,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005,(3):CD003154.McShane R,,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006,(2):CD003154.,利于安慰劑,利于美金剛,,無(wú)顯著改善,,無(wú)顯著改善,利于安慰劑,利于美金剛,其他藥物治療PSCI的有效性需進(jìn)一步探索,Fioravanti M,et al. Cochrane Database Sy

65、st Rev, 2001,(4):CD003159.López-Arrieta JM,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2002,(3):CD000147.Olin J,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(2):CD000359.Fioravanti M,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005,(2)

66、:CD000269.,PSCI藥物治療共識(shí)推薦,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),PSCI精神行為癥狀早期首選非藥物治療,Kales HC, et al. BMJ. 2015 Mar 2;350:h369.,PSCI精神行為癥狀藥物治療原則,Jia JP,et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2011,91(14):940-945.,PSCI精神行為癥狀治療共識(shí)推薦,,Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù),治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥

67、物治療方式,,,Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),抑郁推薦選擇選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,,,Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù),抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物，需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn),,,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),PSCI康復(fù)訓(xùn)練共識(shí)推薦,康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該個(gè)體化，并需要一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)的目標(biāo)，以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力（如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、休閑、駕車(chē)以及重歸工作崗位等）（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）,,卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí),小結(jié),PSCI具