psci的篩查和診治_第1頁
已閱讀1頁,還剩88頁未讀, 繼續(xù)免費(fèi)閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、卒中后認(rèn)知障礙的篩查和診治,目錄,,,,卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評估和診斷,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),,,卒中后認(rèn)知障礙概念,卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)是指在卒中這一臨床事件發(fā)生以后出現(xiàn)的達(dá)到認(rèn)知障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一系列綜合征,強(qiáng)調(diào)了卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系以及兩者之間臨床管理的相關(guān)性根據(jù)認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度,可分為,,,,,PSCIND,,,,,,PSD,卒中后認(rèn)知障礙非癡呆,卒中后癡呆,卒中后認(rèn)

2、知障礙管理專家共識,,,PSCI,PSCI非癡呆(Post-stroke cognitive impairment no dementia, PSCI-ND)、卒中后癡呆(Post stroke dementia,PSD),與血管性認(rèn)知障礙(VCI)概念的比較,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,VCI,AD,,VCIND:非癡呆性血管性認(rèn)知障礙VaD:血管性癡呆MD:混合型癡呆,AD:阿爾茨海默病VCI:血管性認(rèn)知障礙,目錄,,,,卒中

3、后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評估和診斷,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),PSCI的異質(zhì)性—與卒中類型相關(guān),,,經(jīng)典PSCI 以突然起病、波動(dòng)或階梯樣病程、局灶神經(jīng)功能缺失(運(yùn)動(dòng)、感覺和視覺缺損,失語,其他皮質(zhì)高級功能損害)為主。 大腦中動(dòng)脈區(qū)以失語和忽略為主,大腦前動(dòng)脈區(qū)以無動(dòng)性緘默和淡漠為主,后循環(huán)區(qū)則以遺忘、失算和失認(rèn)為主。 大血管、心源性,多發(fā)梗死型,多發(fā)梗死性認(rèn)知功能障礙,多發(fā)梗死性(MID)認(rèn)知功能障

4、礙指多腔隙,多灶性栓塞和/或栓塞性梗死,或兩者共同引發(fā),認(rèn)知功能障礙隨著卒中的累積發(fā)生呈漸進(jìn)性的發(fā)展,大多數(shù)患者認(rèn)知功能可出現(xiàn)階梯樣進(jìn)展,程度,時(shí)間,多區(qū)域性梗死認(rèn)知功能障礙病程示意圖,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,多發(fā)梗死性,,臨床表現(xiàn),有些患者初期甚至認(rèn)知能力下降之前可表現(xiàn)為步態(tài)異常、排尿障礙,常見偏側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)異常,

5、,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,這些與認(rèn)知功能障礙相關(guān)的現(xiàn)象提示梗死是由大動(dòng)脈閉合所致患者同時(shí)可存在失用、失認(rèn)和假性延髓綜合征認(rèn)知損害呈斑片狀,初期/認(rèn)知能力下降之前,,步態(tài)異常排尿障礙尿頻失禁等,認(rèn)知能力下降之后,偏側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)異常 偏癱痙攣視野損失不對稱性深度腱反射巴彬斯基反射等,注:Babinsk

6、i反射(巴彬斯基反射),影像學(xué)特征,患者可出現(xiàn)斑片狀區(qū)域CBF低灌注(雙側(cè)MCA灌注區(qū)域尤甚),與CT或MRI的缺血病灶相對應(yīng)。這些缺血區(qū)域經(jīng)常表現(xiàn)為丘腦、額葉、顳葉皮層周圍區(qū)域的雙側(cè)受累甚至接近側(cè)裂,,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 S

7、ep;120(3):161-9.,CBF:腦血流量,腦分區(qū)圖,,以重要功能腦區(qū)的單發(fā)或多發(fā)小梗死為特點(diǎn),如丘腦、額葉-扣帶回皮質(zhì)、基底前腦、內(nèi)側(cè)顳葉和海馬、尾狀核和角回的梗死,臨床表現(xiàn)與損傷的功能區(qū)有關(guān)。 可為大血管受累,也可為小血管受累。,關(guān)鍵部位型,,梗死部位與認(rèn)知功能的關(guān)系,多模態(tài)MRI能夠精確定位病灶,以便更好了解PSCI譜,一項(xiàng)分析卒中病變部位與認(rèn)知功能相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn),不同部位梗死認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)不同,Rodrí

8、guez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Hoffmann M, et al. Acta Neurol Scand. 2009 Sep;120(3):161-9.,計(jì)算障礙、失用、分離綜合征,,優(yōu)勢角回梗死,優(yōu)勢角回區(qū)域梗死可引起杰斯特曼綜合征,其四個(gè)典型癥狀:手指失認(rèn)左右不分計(jì)算障礙書寫困難,?,Rodríguez Garc

9、7;a PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,注:杰斯特曼綜合癥屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病感知障礙中失認(rèn)障礙的一種臨床表現(xiàn),額眶、扣帶梗死,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,額眶病灶使患者失去自控,易沖動(dòng),反社會(huì),不當(dāng)性行為,行為障礙是病灶位于額極、胼緣動(dòng)脈的最明顯表現(xiàn),內(nèi)側(cè)的前

10、扣帶回梗死主動(dòng)性喪失,患者表現(xiàn)為缺乏積極性,冷漠,被動(dòng),惰性,雙側(cè)內(nèi)顳-枕葉梗死,椎基底動(dòng)脈閉合導(dǎo)致雙側(cè)海馬損傷引起嚴(yán)重的記憶障礙,記憶障礙是大腦后動(dòng)脈區(qū)域梗死的特征之一,,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,丘腦梗死,正中動(dòng)脈區(qū)域單側(cè)或雙側(cè)的梗死可導(dǎo)致行為障礙相關(guān)的遺忘癥(丘腦性癡呆),Rodríguez Garc

11、ía PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,初期意識不清或波動(dòng)性變化是該類患者的一個(gè)特點(diǎn),丘腦性遺忘癥,丘腦性遺忘癥的主要特點(diǎn)主要有順行性遺忘與逆行性遺忘(近期記憶的保持障礙和近期及遠(yuǎn)期記憶的回憶障礙),,回憶障礙,保持障礙,近期記憶,遠(yuǎn)期記憶,丘腦性遺忘癥特點(diǎn),Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 M

12、ay;30(4):223-39.,其他皮質(zhì)下關(guān)鍵部位梗死,優(yōu)勢半球尾狀核前端梗死是因側(cè)豆紋動(dòng)脈阻塞引起。優(yōu)勢半球蒼白球梗死可表現(xiàn)為急性認(rèn)知、行為的改變,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,腔隙狀態(tài),廣泛白質(zhì)病變,以皮質(zhì)下為主要病變部位以小血管受累為主要病因神經(jīng)心理損害以執(zhí)行功能障礙、思維遲滯和抑郁焦慮等情感障礙為特征,腦小

13、血管病,,影像學(xué)特征,MRI的標(biāo)志性改變,2015中國腦小血管病診治共識,,,,,,皮質(zhì)下梗死,腔隙,血管周圍間隙,白質(zhì)高型號,腦萎縮,微出血,CSVD的影像學(xué)表現(xiàn),microbleeding,腔隙性梗死,腔隙性梗死通常與慢性缺血性白質(zhì)損傷相關(guān)。主要發(fā)病部位放射冠、基底節(jié)、丘腦和腦橋基底部,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-3

14、9.,臨床表現(xiàn)與認(rèn)知功能,小動(dòng)脈閉塞(腔梗部位)所引起的基地神經(jīng)節(jié)與內(nèi)囊腔梗數(shù)量與認(rèn)知功能障礙和多灶性感覺運(yùn)動(dòng)癥狀相關(guān),Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.,,,,,感覺運(yùn)動(dòng)癥狀,僵直痙攣假性球麻痹輕偏癱步態(tài)障礙,認(rèn)知功能的改變,信息處理緩慢記憶力減退注意力不集中,行為改變,淡漠無動(dòng)性緘默,腦出血,一般的神經(jīng)影像學(xué)很

15、容易辨別關(guān)鍵部位的大量腦出血,但微出血只能通過恰當(dāng)?shù)腗RI技術(shù)檢測,比如梯度回波或者T2加權(quán)序列微出血的部位和數(shù)量可引起相關(guān)的執(zhí)行功能障礙,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-5.,腦

16、微出血SWI影像,,,腦出血,認(rèn)知障礙與實(shí)質(zhì)出血的部位和血腫大小相關(guān)蛛網(wǎng)膜下腔出血可導(dǎo)致血管痙攣后腦梗死、腦脊液引流障礙致腦積水等均可發(fā)生認(rèn)知障礙,Rodríguez García PL, et al. Neurologia. 2015 May;30(4):223-39.Colleti Junior J. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2015 Oct-Dec;27(4):412-

17、5.,腦出血CT影像,右側(cè):腦囊腫左側(cè):腦出血伴腦中線移位,,,AD混合型,目錄,,,,卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評估和診斷,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),PSCI的篩查原則,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,個(gè)體化選擇評估工具,識別PSCI高危人群,篩查原則,在采集病史或臨床檢查過程中發(fā)現(xiàn)存在顯著的認(rèn)知、感知或功能的下降的卒中患者,根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來作個(gè)體化的篩查工

18、具選擇,28,推薦對于PSCI的高危人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查和評估,PSCI篩查流程圖,29,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,常用認(rèn)知評估量表,,,,,,AD8:早期癡呆的簡單敏感的篩查工具mini-Cog:極簡短的認(rèn)知篩查工具NINDS-CSN 5分鐘測驗(yàn):可鑒別被試者有無卒中史六分法:常用于急診認(rèn)知功能篩查,也可以用于急性腦卒中患者,但尚無應(yīng)用于PSCI的劃界分,,3-5分鐘,,,MMSE:國內(nèi)外應(yīng)用最廣的認(rèn)知篩查量表 MoCA:對

19、識別MCI及癡呆的敏感性和特異性較高,5-20分鐘,,20-60分鐘,NINDS-CSN(完整版):國內(nèi)并無音韻流暢性測驗(yàn)對應(yīng)版本,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,30,源于CDR量表是一項(xiàng)詢問知情者的認(rèn)知損害篩查工具,由華盛頓大學(xué)編制共8項(xiàng)條目,用于評估患者認(rèn)知情況的改變,AD8簡介,,,,缺點(diǎn),耗時(shí)短(<3min)早期認(rèn)知改變識別,非診斷量表不足以診斷癡呆,記憶障礙自評量表( AD8):Alzheimer's di

20、sease-8臨床癡呆量表( CDR):Clinical dementia rating,Galvin JE, et al. Neurology. 2005 Aug 23;65(4):559-64.,31,AD8總體實(shí)施指導(dǎo),對所有回答的自發(fā)的更正都是允許的,且不記錄為錯(cuò)誤AD8問卷中的問題可以張貼在布告欄中用于自檢,也可以由他人大聲的讀給受試者聽,也可以在電話里詢問受試者,注:如果可能,AD8問卷最好由了解受試者的知情者來回答。但

21、如果沒有合適的知情者,AD8問卷也可以由患者自己回答,當(dāng)知情者回答問卷時(shí),需要特別向他/她說明的是評價(jià)受試者的變化當(dāng)受試者回答問卷時(shí),需要特別向他/她說明的是評價(jià)選項(xiàng)相關(guān)的自身能力的改變,不需要考慮病因,注:如果是念給受試者聽,很重要的一點(diǎn)是醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)的逐字逐句地朗讀,并強(qiáng)調(diào)變化是基于認(rèn)知障礙(而非軀體障礙)。在每單項(xiàng)間需要停頓1秒以上。對變化發(fā)生的時(shí)間范圍沒有要求,最終的分?jǐn)?shù)是回答“是,有變化”的項(xiàng)目總數(shù),≥2項(xiàng)提示存在認(rèn)知障礙

22、,需要進(jìn)一步就診,AD8 Dementia Screening-form2005,32,AD8量表,AD8 Dementia Screening-form2005,33,AD8信效度,,,信度,,,,,效度,鑒別能力,鑒別認(rèn)知正常與AD患者,敏感度93.9%,特異性76.0%鑒別認(rèn)知正常與極輕度AD患者,敏感度85.9%,特異性76.0%,內(nèi)容效度:0.36-0.83結(jié)構(gòu)效度:各條目因子載荷0.58-0.84效標(biāo)效度:與CDR、C

23、DR-SB得分呈正相關(guān),與MMSE、CDT呈負(fù)相關(guān),克朗巴赫系數(shù)α=0.78重測信度=0.96,1. 李濤 等.中華內(nèi)科雜志  2012; 51(10)  777-780,,,迷你認(rèn)知評估(Mini-Cog)量表,,包括2個(gè)簡單的認(rèn)知測試:對3個(gè)單詞的記憶-回憶(皮球、國旗和樹木)和畫鐘測試在2個(gè)不同大樣本人群(即癡呆高發(fā)人群和癡呆低發(fā)人群)中證實(shí)Mini-cog量表對普通老年人群有

24、效診斷癡呆具有較好的敏感性,這與MMSE量表及其他傳統(tǒng)神經(jīng)精神測試效果相仿,讓病人仔細(xì)聽記三個(gè)不相關(guān)詞組,然后讓病人復(fù)述這三個(gè)詞組,病人在一張白紙上或在一張已畫有一面鐘的紙上讓病人在這個(gè)鐘上標(biāo)出時(shí)間刻度,然后讓病人劃出一個(gè)特定時(shí)間狀態(tài)下的指針位置,讓病人再次復(fù)述之前的那三個(gè)詞,,,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-

25、7.,35,,,,mini-Cog評分標(biāo)準(zhǔn),Borson S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2000 Nov;15(11):1021-7.,mini-Cog,畫鐘測試正常,畫鐘測試不正常,認(rèn)知功能受損,無認(rèn)知功能受損,無認(rèn)知功能受損,認(rèn)知功能受損,36,NINCDS-CSN 5分鐘測驗(yàn),1. Hachinski V, et al. Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41.,NI

26、NCDS-CSN 5分鐘測驗(yàn)可以鑒別被試者有無卒中史可用于初級保健醫(yī)生、護(hù)士和其他專職醫(yī)療人員在診室或病床前的快速檢測可作為大型流行病學(xué)研究或臨床試驗(yàn)中的靈敏且快速的檢測工具,37,記憶神經(jīng)病協(xié)會(huì)和加拿大卒中網(wǎng)(NINCDS-CSN):Neurological Disorders and Stroke and the Canadian Stroke Network,六分法,六分法(Six-Item Screener,SIS)包括3個(gè)

27、詞語的回憶與3個(gè)時(shí)間定向(年、月、周幾),若分?jǐn)?shù)≤4分則懷疑癡呆常用于急診認(rèn)知功能篩查,也可以用于急性腦卒中患者,但尚無應(yīng)用于PSCI的劃界分若將分?jǐn)?shù)=4或<4分作為劃界分,則癡呆診斷的敏感度為88.7%和88%,1. Callahan CM, et al. Med Care. 2002 Sep;40(9):771-81.,38,MMSE簡介,編制于1975年,國內(nèi)外最普及、 最常用的老年癡呆篩查量表包括時(shí)間與地點(diǎn)

28、定向、語言(復(fù)述、命名、理解指令)、心算、即刻與短時(shí)聽覺詞語記憶、結(jié)構(gòu)模仿等項(xiàng)目滿分30分,費(fèi)時(shí)5~10 min5年隨訪表明,正常衰老MMSE減少約0.25分/年,病理衰老約4分/年中文版MMSE的認(rèn)知功能障礙的劃界分是:文盲組17分、小學(xué)組20分、中學(xué)或以上組24分,簡明精神狀態(tài)檢查量表(MMSE):Minimum Mental State Examination,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地 上??萍?,出

29、版年 2013, P60-70,39,MMSE 總體實(shí)施指導(dǎo),用以下兩個(gè)問題開頭:“你記憶力方面有問題嗎? 我能問幾個(gè)有關(guān)你記憶力方面的問題嗎?”完全按照書面文字朗讀所有的測試問題將受試者對每個(gè)問題的回答原樣記錄下來如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮,那么您可以說:“這樣很好”或者 “您做得很好?!?40,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地 上??萍迹霭婺?2013, P60-70,MMSE總體實(shí)施指導(dǎo),根據(jù)受試

30、者的回答對每個(gè)問題進(jìn)行評分,每個(gè)問題的分值為 1 或 0:正確 = 1錯(cuò)誤 = 0最大分值 = 30如果受試者拒絕回答任何問題,則將該項(xiàng)目評為零分,并將受試者拒絕回答該問題的原因記錄下來在因受試者拒絕回答而評為零分之前應(yīng)鼓勵(lì)受試者回答問題如果受試者無法回答問題是出于拒絕回答以外的其他某種原因,則將該項(xiàng)目評為 0 分,并在回答行記下其原因如果受試者立即自我更正了錯(cuò)誤的回答,則應(yīng)將該項(xiàng)目評為正確,41,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評

31、估[M].出版地 上??萍迹霭婺?2013, P60-70,MMSE量表,42,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地 上??萍?,出版年 2013, P60-70,,MMSE信效度,,,信度,,鑒別能力,癡呆診斷的敏感性大多在92.5%,特異性大多在79.1%,聯(lián)合檢查ICC為0.99,相隔48~72h的重側(cè)法ICC為0.91,1. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1998,P185.,MoCA簡介,MoCA參考

32、MMSE制訂,于2004年11月確定最終版本包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶和定向力8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域12道題共計(jì)30分,完成整個(gè)檢查約10min可用于快速篩查輕度認(rèn)知功能損害(MCI),44,蒙特利爾量表( MoCA):Montreal Cognitive Assessment,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地 上??萍?,出版年 2013, P80-89,,MoCA總體實(shí)施指導(dǎo),用以下兩個(gè)問題開頭:

33、“你記憶力方面有問題嗎? 我能問幾個(gè)有關(guān)你記憶力方面的問題嗎?”完全按照書面文字朗讀所有的測試問題根據(jù)測試內(nèi)容對繪圖等測試問題進(jìn)行問題的必要指引將受試者對每個(gè)問題的回答原樣記錄下來如果受試者要求再次確認(rèn)或者表現(xiàn)得很焦慮,進(jìn)行必要的積極的鼓勵(lì)那么您可以說:“這樣很好”或者 “您做得很好”,評分:MoCA原版的測試結(jié)果顯示正常值為≥26分得分越高說明認(rèn)知功能越好,并根據(jù)應(yīng)用結(jié)果對文化程度偏倚進(jìn)行了校正,即如受教育年限≤12

34、年則得分加1分,1. 郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地 上海科技,出版年 2013, P80-89,45,MoCA量表,,46,1. 郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地 上海科技,出版年 2013, P80-892. Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623.,MoCA信效度研究,,,信度,,,,,效度,鑒別能力,MoC

35、A檢出MCI和輕度AD的敏感性分別為90%和100%,特異性分別為87%和100%,其對于MCI的檢測敏感性顯著優(yōu)于MMSE,MoCA分值與MMSE和CDR評分高度相關(guān),MoCA信度良好,平均重測差異小于1分,1. 韓瓔, 等.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) 2012; 34(1) : 81-84,NINDS-CSN-1小時(shí)版,國際上最常用的是NINDS-CSN關(guān)于VCI標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理測驗(yàn)的建議(1小時(shí)版),包括:,48,由于文化差異,國內(nèi)并無音韻

36、流暢性測驗(yàn)對應(yīng)版本,動(dòng)物流暢性測驗(yàn),受控口語詞語聯(lián)想測驗(yàn)(音韻流暢性),數(shù)字符號轉(zhuǎn)化測驗(yàn)、簡單與復(fù)雜反應(yīng)時(shí)測驗(yàn),連線測驗(yàn),Hopkins聽覺詞語學(xué)習(xí)測驗(yàn)修訂版(HVLT-R),Rey-Osterrieth復(fù)雜圖形測驗(yàn),Boston命名測驗(yàn),神經(jīng)精神問卷(NPI-Q),流調(diào)中心抑郁量表(CES-D),MMSE,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,美國國立神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究院-加拿大中風(fēng)網(wǎng)絡(luò) (NINDS-CSN)量表:National Insti

37、tute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network,常用非認(rèn)知評估量表,49,,,,,,,,,,,,,,,常用非認(rèn)知評估量表,日常生活能力量表( ADL,Activity of Daily Living),神經(jīng)精神癥狀問卷(NPI,Neuropsychiatric Inventory),漢密頓抑郁量表(HAMD,Hamilton Depression Sca

38、le),ADL包括兩部分內(nèi)容,一是軀體生活自理量表,二是工具性日常生活能力量表,是評估患者行為障礙的知情者問卷,對癡呆患者常見的10種異常行為的嚴(yán)重程度和頻率進(jìn)行評估,臨床上評定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表,,,,,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,ADL簡介,1. Lawton MP, et al. Gerontologist. 1969 Autumn;9(3):179-86.2. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1

39、998,P166-168.,日常生活能力量表(ADL)由美國的Lawton和Brody制定于1969年1張明園教授修訂ADL中文版針對老人的軀體功能和使用工具能力,可用于評定受試者的日常生活能力2ADL共有14項(xiàng),包括兩部分內(nèi)容:一是軀體生活自理量表,共6項(xiàng);二是工具性日常生活能力量表,共8項(xiàng)2,軀體生活自理量表,上廁所進(jìn)食穿衣梳洗行走洗澡,打電話購物備餐做家務(wù)洗衣使用交通工具服藥自理經(jīng)濟(jì),日常生活能力量表(

40、ADL):Activity of daily living,,,ADL總體實(shí)施指導(dǎo),評定時(shí)按表格逐項(xiàng)詢問,如受試者因故不能回答或不能正確回答(如癡呆或失語),則可根據(jù)家屬、護(hù)理人員等知情人的觀察評定如果無從了解,或從未做過的項(xiàng)目,例如沒有電話也從來不打電話,記(9),以后按研究規(guī)定處理。評定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析,51,1. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1998,P166-168.,1 自己可以

41、做;2 有些困難;3 需要幫助;4 根本無法作總分量低于16分為完全正常,大于16分有不同程度的功能下降單項(xiàng)分1分為正常,2~4分為功能下降凡是兩項(xiàng)以上≥ 3分,或總分≥ 22分提示有明顯功能下降,評分,ADL量表,1.郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地:上海科技.出版年:2013,275-288,52,ADL量表張明園修訂版,ADL信效度,,1. 張明園.精神科評定量表手冊. 湖南科學(xué)技術(shù)出版社. 1998,P166-16

42、8.,NPI量表,54,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地:上??萍?出版年:2013,208-219,NPI量表,55,郭起浩,洪震.神經(jīng)心理評估[M].出版地:上海科技.出版年:2013,208-219,漢密頓抑郁量表(HAMD)簡介,,,,缺點(diǎn),臨床評定抑郁狀態(tài)應(yīng)用最為普遍的量表能較好反映病情嚴(yán)重程度和病情演變,不適于評價(jià)中重度癡呆患者的抑郁癥臨床和研究中常用于排除抑郁患者,由Hamilton于1960年編制臨床常用的

43、17項(xiàng)、21項(xiàng)和24項(xiàng)3個(gè)版本利用HAMD作一次評定大約15~20分鐘,56,1. 姚樹橋,等. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)(第6版). 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2013, P96-97.,漢密頓抑郁量表(HAMD):Hamilton Depression Scale,漢密爾頓抑郁量表(HAMD),三級評分項(xiàng)目:0為無;1為輕-中度;2為重度1五級評分項(xiàng)目:0為無;1為輕度; 2為中度;3為重度;4為很重117項(xiàng)版:總分24分時(shí)為嚴(yán)重抑郁癥22

44、4項(xiàng)版:總分35分時(shí)為嚴(yán)重抑郁癥1,57,1.姚樹橋,等. 醫(yī)學(xué)心理學(xué)(第6版). 北京:人民衛(wèi)生出版社. 2013, P96-97. 2. Sharp R.. Occup Med (Lond). 2015 Jun;65(4):340.3. HAMILTON M.. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1960 Feb;23:56-62. 4. O'Sulliv

45、an RL, et al. Acta Psychiatr Scand. 1997 May;95(5):379-84.,評估工具的選擇,目前尚不推薦任何一個(gè)評估測驗(yàn)作為普適性的工具,應(yīng)該根據(jù)患者人群、康復(fù)階段、個(gè)體或家庭的實(shí)際需求以及相應(yīng)的醫(yī)療資源來作個(gè)體化的選擇,,,,,評估,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,58,認(rèn)知評估注意事項(xiàng),,,,需接受該量表專業(yè)培訓(xùn),目前PSCI研究通常采用腦卒中后3個(gè)月作為認(rèn)知評估時(shí)間需對PSCI高危個(gè)體或PS

46、CI患者進(jìn)行階段性的認(rèn)知評定,,認(rèn)知評估需考慮卒中導(dǎo)致的功能障礙以及神經(jīng)精神癥狀對認(rèn)知和日常生活能力的影響要鑒別出認(rèn)知成分對功能障礙的貢獻(xiàn),評估人員,評估共病,評估時(shí)機(jī),59,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,60,主要內(nèi)容,PSD的診斷,,基于基線的認(rèn)知功能的減退,,≥2個(gè)認(rèn)知域受損,,嚴(yán)重程度影響到日常生活能力,,PSD的診斷,61,癡呆診斷必須依據(jù)認(rèn)知測驗(yàn),至少評估4項(xiàng)認(rèn)知域:執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力日常生活能

47、力受損應(yīng)獨(dú)立于繼發(fā)血管事件的運(yùn)動(dòng)/感覺功能缺損,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,PS-MCI的診斷,,,PS-MCI的診斷,基于基線的認(rèn)知功能減退的假設(shè)和至少1個(gè)認(rèn)知域受損工具性日常生活能力可正?;蜉p度受損,但應(yīng)獨(dú)立于運(yùn)動(dòng)/感覺癥狀,,,PS-MCI認(rèn)知測驗(yàn),至少應(yīng)評估4個(gè)認(rèn)知域:執(zhí)行功能/注意力、記憶、語言能力、視空間能力,62,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,目錄,,,,卒中后認(rèn)知障礙臨床表現(xiàn)與神經(jīng)影像學(xué),卒中后認(rèn)知障礙的篩查、評估和診斷

48、,,卒中后認(rèn)知障礙的干預(yù),,控制血管風(fēng)險(xiǎn)因素可預(yù)防PSCI,卒中后認(rèn)知障礙的主要病因包括腦卒中的危險(xiǎn)因素(如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等)及腦卒中本身。因此,控制腦卒中的危險(xiǎn)因素,減少腦卒中的發(fā)生,是卒中后認(rèn)知障礙預(yù)防的根本方式。,Al-Qazzaz NK, et al. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014 Sep 9;10:1677-91.Román GC,et al. Cerebrovasc D

49、is, 2005,20 Suppl 2:91-100.,降壓治療降低癡呆發(fā)生率,改善認(rèn)知功能,一項(xiàng)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)(Syst-Eur試驗(yàn)),納入老年高血壓患者接受安慰劑(n=1180)或降壓治療(n=1238),平均隨訪2.0年,通過MMSE評估認(rèn)知功能,與降壓治療相比,*P=0.05,癡呆發(fā)生率(%),降壓治療有效降低癡呆發(fā)生率,改善認(rèn)知功能,Forette F,et al. Lancet, 1998,352(9137):1347-

50、1351.,注:歐洲收縮期高血壓臨床試驗(yàn)(Syst-Eur試驗(yàn)),降壓治療預(yù)防PSCI有爭議,研究認(rèn)為降壓治療通過預(yù)防卒中從而預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生并非所有的降壓治療都能降低PCSI發(fā)生率,改善認(rèn)知功能,,,研究主要終點(diǎn)為心血管事件(卒中、心衰等),試驗(yàn)終止過早導(dǎo)致隨訪或研究時(shí)間過短降壓治療效果不明顯,認(rèn)知功能改善較少,Peters R,et al. Lancet Neurol, 2008,7(8):683-689.Pearce L

51、A,et al. Lancet Neurol, 2014,13(12):1177-1185.,降壓治療預(yù)防再發(fā)腦卒中,降低功能障礙風(fēng)險(xiǎn),一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗(yàn)(PROGRESS研究),納入6105例已發(fā)生卒中或短暫性缺血患者,隨機(jī)接受降壓治療或安慰劑,評估癡呆發(fā)生率及認(rèn)知下降率,降壓治療預(yù)防再發(fā)腦卒中,有效減少認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)(19%-45%),降壓治療卒中患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低45%,所有患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)降低19%,Tzourio C,

52、et al. Arch Intern Med. 2003 May 12;163(9):1069-75.,,降脂治療降低中年高膽固醇血癥患者認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),癡呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),平均年齡,年齡對血清總膽固醇水平與癡呆或認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)的影響,注:圓圈大小為研究樣本量,一項(xiàng)回顧性研究,納入高膽固醇與低膽固醇癡呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的觀察性研究,評估認(rèn)知障礙與血清總膽固醇水平的相關(guān)性,中年高膽固醇血癥患者,癡呆及認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增加,提示該類

53、患者降脂治療可減少認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn),van Vliet P,et al. Exp Gerontol, 2009,44(1-2):112-122.,,一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn),5804例老年血管病史患者接受普伐他汀或安慰劑治療顯示,兩組認(rèn)知功能下降率相似,無顯著差異,降脂治療預(yù)防PSCI有爭議,,PROSPER研究,Cardiovascular Health研究,一項(xiàng)隊(duì)列研究,2798例基線無癡呆的老年受試者,與未使用過降脂藥物患者相比,他汀藥物降脂

54、治療不降低癡呆風(fēng)險(xiǎn),,研究人群年齡較大,降脂治療可能需要更早進(jìn)行或治療持續(xù)時(shí)間更長研究對認(rèn)知功能評估不準(zhǔn)確,Shepherd J,et al. Lancet, 2002,360(9346):1623-1630. Rea TD,et al. Arch Neurol, 2005,62(7):1047-1051.,Lancet Neurol. Volume 8, Issue 11, 2009, 1006–1018,卒中復(fù)發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病

55、,hospital-based cohorts first-ever or recurrent population-based cohorts of first-ever stroke,卒中復(fù)發(fā)顯著增加癡呆發(fā)病,10%患者首次卒中前患有癡呆;10%患者首次卒中后新發(fā)癡呆;1/3患者復(fù)發(fā)性卒中后癡呆。PSCI與卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān), 提示卒中的規(guī)范治療和二級預(yù)防對于PSCI的重要性。,卒中二級預(yù)防治療對于近/遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙的相對風(fēng)險(xiǎn),A

56、bdel Douiri et al. Circulation. 2013;128:1341-1348,South London Stroke Register (SLSR) between 1995 and 2010,PSCI預(yù)防共識推薦,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,Ⅰ級推薦,A級證據(jù),,Ⅱ級推薦,B級證據(jù),,Ⅲ級推薦,C級證據(jù),,積極控制高脂血癥及高血糖對于預(yù)防卒中后認(rèn)知障礙可能是合理的,控制血清同型半胱氨酸水平對于卒中后認(rèn)知障礙的預(yù)

57、防作用需要進(jìn)一步大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),積極控制高血壓可減輕認(rèn)知功能下降,推薦存在高血壓病的患者積極控制血壓,,PSCI的藥物治療,,,,,,,膽堿酯酶抑制劑:多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀,非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑:美金剛,其它藥物:尼麥角林、尼莫地平、雙氫麥角毒堿、胞磷膽堿,,,,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,多奈哌齊顯著改善VaD患者認(rèn)知功能,Malouf R,et al. Cochrane Database Sys

58、t Rev, 2004,(1):CD004395.,Cochrane的薈萃分析結(jié)果顯示多奈哌齊改善輕中度VCI患者認(rèn)知功能、臨床總體評分、以及日常生活能力獲益,,多奈哌齊顯著改善VaD患者認(rèn)知功能,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,多中心、隨機(jī)雙盲RCT,納入603例NINDS-AIREN可能患VaD患者,隨機(jī)接受多奈哌齊5mg/d(n=1

59、98)、多奈哌齊10mg/d(前4周接受5mg/d,n=206)或安慰劑(n=199)治療24周,評估多奈哌齊緩解癡呆癥狀的療效與安全性,多奈哌齊顯著改善VaD患者日常生活能力,Black S,et al.Stroke. 2003 Oct;34(10):2323-30. Epub 2003 Sep 11.,與安慰劑組相比,*P<0.05,ADFACS相對基線變化,ADFACS相對基線變化,時(shí)間(周),ITT LOCF,多奈哌齊(1

60、0mg/d)多奈哌齊(5mg/d)安慰劑,多奈哌齊顯著改善VaD患者ADAS-cog評分且10mg/d療效更佳,隨機(jī)雙盲RCT,納入616例可能患VaD患者,隨機(jī)接受多奈哌齊5mg/d(n=208)、多奈哌齊10mg/d(前4周接受5mg/d,n=215)或安慰劑(n=193),治療24周,通過ADAS-cog、MMSE等評估療效,Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479

61、-86.,10mg/d更優(yōu),加蘭他敏治療VaD患者ADAS-cog評分無顯著改善,雙盲RCT,VaD與伴腦血管病AD患者接受加蘭他敏24mg/d(n=396)或安慰劑(n=196)治療6個(gè)月,通過ADAS-cog與CIBIC-plus評估認(rèn)知功能,所有患者ADAS-cog/11相對基線改變值,VaD患者ADAS-cog/116個(gè)月相對基線改變值,改善,惡化,基線,6周,3個(gè)月,6個(gè)月,Erkinjuntti T,et al. Lance

62、t, 2002,359(9314):1283-1290.,ADAS-cog/11:11項(xiàng)ADAS-cog量表,VaD患者認(rèn)知功能變化與安慰劑無顯著差異,卡巴拉汀顯著改善VaD患者認(rèn)知能力,但日常生活能力及精神癥狀無顯著改善,24周隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn),納入710例NINDS-AIREN可能患VaD患者,隨機(jī)接受卡巴拉汀(n=365)或安慰劑(n=345)治療,通過整體認(rèn)知功能、日常生活能力及神經(jīng)精神癥狀評估療效,24周ADCS-ADL、N

63、PI兩組無顯著差異,Ballard C,et al. Curr Med Res Opin, 2008,24(9):2561-2574.,,,美金剛治療VaD患者CGI評分無顯著改善,同一Meta分析顯示,美金剛20mg/d治療VaD患者后臨床總體評分(CGI)與基于護(hù)士觀察的自我照料能力評分無顯著改善,利于安慰劑,利于美金剛,另一項(xiàng)回顧性研究顯示,美金剛20mg/d治療輕中度VaD患者認(rèn)知功能改善,其CGI也無顯著改善,Areosa S

64、A,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005,(3):CD003154.McShane R,,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2006,(2):CD003154.,利于安慰劑,利于美金剛,,無顯著改善,,無顯著改善,利于安慰劑,利于美金剛,其他藥物治療PSCI的有效性需進(jìn)一步探索,Fioravanti M,et al. Cochrane Database Sy

65、st Rev, 2001,(4):CD003159.López-Arrieta JM,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2002,(3):CD000147.Olin J,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2001,(2):CD000359.Fioravanti M,et al. Cochrane Database Syst Rev, 2005,(2)

66、:CD000269.,PSCI藥物治療共識推薦,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,PSCI精神行為癥狀早期首選非藥物治療,Kales HC, et al. BMJ. 2015 Mar 2;350:h369.,PSCI精神行為癥狀藥物治療原則,Jia JP,et al. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2011,91(14):940-945.,PSCI精神行為癥狀治療共識推薦,,Ⅱ級推薦,B級證據(jù),治療輕微精神行為癥狀應(yīng)首選非藥

67、物治療方式,,,Ⅲ級推薦,C級證據(jù),抑郁推薦選擇選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑,,,Ⅲ級推薦,C級證據(jù),抗精神病藥物首選非典型抗精神病藥物,需充分考慮患者的臨床獲益和潛在風(fēng)險(xiǎn),,,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,PSCI康復(fù)訓(xùn)練共識推薦,康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該個(gè)體化,并需要一個(gè)長遠(yuǎn)的目標(biāo),以盡可能地使患者能夠恢復(fù)一些生活能力(如自我照料、家庭和經(jīng)濟(jì)管理、休閑、駕車以及重歸工作崗位等)(Ⅱ級推薦,B級證據(jù)),,卒中后認(rèn)知障礙管理專家共識,小結(jié),PSCI具

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論