慢性腎臟病的篩查和管理

1、向習(xí)慣要健康G醫(yī)師談慢性腎臟病的篩查和管理思維向思維要健康思維決定健康思維決定成敗思維決定……巴里馬歇爾（左）和羅賓沃倫內(nèi)容CKD的診斷CKD的危害CKD的篩查和管理CKD(chronickidneydisease)慢性腎臟病CKD的診斷美國腎臟基金會（NKF)在2002年制定的(慢性腎臟病臨床實踐指南》(K／DOQI指南)，現(xiàn)已被國際腎臟病學(xué)界普遍接受。CKD診斷標準1.腎臟損傷(血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常，或病理學(xué)檢查異常)≥

2、3個月，有或無腎小球濾過率(GFR)異常；2.GFR60ml(min1.73m2)1≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。CKD的分期腎功能衰竭分期《腎臟病學(xué)》第二版（王海燕主編）分期標準：注：BUN:血尿素氮(mmolL)，Cr:血肌酐(umolL)，Ccr:內(nèi)生肌酐清除率(mlmin)。內(nèi)容CKD的診斷CKD的危害CKD的篩查和管理CKD的三高三低三高患病率高合并心血管疾病率高死亡率高三低知曉率低防治率低合并心血管疾病認知率低CKD的危害慢

3、性腎臟病在全球范圍的發(fā)病率呈逐步增加的趨勢，已經(jīng)成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后又一個威脅人類健康的重要疾病，成為全球性公共衛(wèi)生問題。CKD的危害據(jù)國際腎臟病學(xué)會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF）估計，CKD患者占世界人口的十分之一，即超過5億人，每年超過百萬人口死于與慢性腎臟病相關(guān)的心、腦血管疾病。大部分慢性腎臟病患者沒有得到及時的診斷和治療。CKD的危害未被發(fā)現(xiàn)的慢性腎臟病患者的后果：首先是腎功能喪失而導(dǎo)致腎功能衰竭和需

4、要透析或移植治療；更重要的是很多CKD患者在進入腎衰竭期前就過早死于心血管疾病。CKD的危害尿毒癥患者平均每年醫(yī)療花費約510萬元，高額的治療費用給社會、家庭帶來難以承受的沉重負擔(dān)。許多家庭因此“因病致貧、因病返貧”。CKD的危害在美國40歲以上的人CKD患病率11%。在美國1.0%的ESRD患者，卻占用了7.0%的醫(yī)療費用。CKD和尿毒癥的醫(yī)療費用占用了美國醫(yī)療預(yù)算的24.0%。中國CKD發(fā)病率8%～9%（北大一院的小樣本調(diào)查）。中國

5、患者不知曉率達90％。ESRD全球發(fā)展趨勢人口透析人群分布(100%分布)發(fā)達國家20%90%其它80%10%透析患者全球110萬，而且以每年7％的速度增長全球透析費用的增長趨勢我國透析人數(shù)預(yù)測人口增加1.2%年透析人口增加15%年透析給患者帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)血液透析5～10萬元人年腹膜透析7～10萬元人年透析對病人的經(jīng)濟影響巨大(103例病人)北京大學(xué)第三醫(yī)院資料CKD的危害占全球人口80%的發(fā)展中國家和不發(fā)達國家，卻只占透析人數(shù)的1

6、0%，這些國家的大多數(shù)終末期腎衰患者得不到透析救治的機會。余學(xué)清教授西藏拉薩地區(qū)CKD流行病調(diào)查初步結(jié)果平均年齡43.2歲（共調(diào)查1289人）微量白蛋白尿12.4％（廣州5.1％）晨性白蛋白尿2.7％（廣州0.7％）eGFR下降2.0％（廣州3.2％）血尿3.9％（廣州5.2％）CKD發(fā)生率19.1％（廣州10.9％）高血壓38.8％（廣州19.2％）糖尿病2.1％（廣州5.8％）CKD防治率低的原因由于大多數(shù)CKD病人早期往往沒有癥狀

7、或癥狀較輕，因此常被人們稱為“沉默的殺手”。部分患者未能及時就診，或不愿積極就診。2006年我國有病而不去醫(yī)院就診者超過50%。部分醫(yī)務(wù)人員篩查CKD的意識比較淡薄，對CKD的認識也需要提高。CKD防治率低的原因到腎內(nèi)科初次就診的患者，23已經(jīng)發(fā)生了腎功能不全，而14已經(jīng)到了尿毒癥期。CKD作為一種可控制性疾病，防治的重點在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。在我國制約CKD治療效果的瓶頸問題是患者就醫(yī)過晚，錯過了CKD治療的最佳時機。CK

8、D的自然過程與干預(yù)eGFR(mlmin)恢復(fù)或逆轉(zhuǎn)停止進展延緩無癥狀進展腎臟替代治療病程年世界腎臟日為促進醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生部門和政府決策者對CKD的重視，強化個人和家庭對慢性腎臟病相關(guān)知識的了解，減少CKD對個人和社會的影響，號召和激勵全世界為遏制慢性腎臟病做出努力，2006年國際腎臟病學(xué)會（ISN）和國際腎臟基金聯(lián)合會（IFKF）聯(lián)合提議，將每年3月份的第二個星期四定為“世界腎臟日”主題為“了解您的腎臟”內(nèi)容CKD的診斷CKD的危害CK

9、D的篩查和管理早期篩查要查誰？查什么？誰來查？CKD的危險因素1增加腎損害危險性的因素：年齡糖尿病高血壓腎病家族史等。CKD的危險因素2引起腎損害的因素：糖尿病高血壓自身免疫系統(tǒng)疾病原發(fā)性腎小球疾病等CKD的危險因素3腎損害存在后，導(dǎo)致腎功能進行性下降的因素：基礎(chǔ)疾病的持續(xù)活動、持續(xù)蛋白尿、貧血、心血管疾病(CVD)、吸煙等。具有以上危險因素的個體應(yīng)進行腎損傷指標檢查以及腎功能的評估。CKD進展影響因素不可變因素年齡性別種族基因等CKD

10、進展影響因素可控制因素蛋白尿高血壓血糖血脂肥胖高尿酸血癥吸煙篩查頻率隨診頻率取決于基礎(chǔ)病的進展和腎病的分期既往健康者或沒有癥狀，每年篩查一次。已有高血壓、糖尿病等，則應(yīng)每年定期檢查尿常規(guī)、腎功能等項目兩次或兩次以上。如果已經(jīng)有某些癥狀，則應(yīng)當及時盡早去醫(yī)院做較全面的檢查。如果發(fā)現(xiàn)腎功能突然下降，應(yīng)尋找是否存在潛在的可逆性病因，并予以有效的治療。日本為減少ESRD的發(fā)生做了大量卓有成效的工作1973年　所有雇員進行尿篩選1974年　在校學(xué)

11、生進行尿篩1983年　40歲以上均進行尿篩查2004年　83％的進行了尿檢查CKD篩查常用檢測項目尿常規(guī)尿微量白蛋白定量24小時尿蛋白定量腎功能血糖、血脂尿低分子蛋白腎臟影像學(xué)檢查等CKD篩查主要檢測項目尿蛋白(常規(guī)、24小時、微量白蛋白）eGFRCystatinC尿蛋白尿蛋白量的多少，往往反映CKD的程度。尿白蛋白定量，即尿白蛋白排出率（UAE）能靈敏地測定尿中微量白蛋白，是判斷早期腎損害的敏感指標之一。對于高血壓、糖尿病、反復(fù)長期尿

12、路感染、藥物中毒等患者，應(yīng)定期檢測尿微量白蛋白，以便盡早發(fā)現(xiàn)疾病損害。必要時可檢測24小時尿蛋白定量。微量白蛋白尿微量白蛋白尿是指尿白蛋白30～300mgd。更準確的是白蛋白肌酐。微量白蛋白尿是腎臟損害的指征，是CKD進行性發(fā)展的指征。腎小球濾過率檢測GFR的主要方法有：血清肌酐濃度肌酐清除率（Ccr）同位素法測GFR也可根據(jù)肌酐值應(yīng)用公式（如MDRD公式等）計算GFR，這方面還需繼續(xù)積累經(jīng)驗和不斷改進。對不同人群來說，其肌酐、Ccr、

13、eGFR值可能有顯著差別，臨床醫(yī)師需正確判斷。eGFR酸動力法在BeckmanCX3生化分析儀上測定血清肌酐1.男性eGFR=186肌酐1.154年齡0.2031.2332.女性eGFR=186肌酐1.154年齡0.2030.7421.233——全國eGFR課題協(xié)作組中華腎臟病雜志2006年第10期血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑CCystatinC：是近年來研究較多、應(yīng)用前景較好的一種內(nèi)源性測定GFR物質(zhì)，大量研究證明Cystatin與GFR

14、的線性關(guān)系優(yōu)于所有其他內(nèi)源性的小分子蛋白質(zhì)，甚至超過血肌酐，特別是血CystatinC對早期或腎功能輕度損害的腎臟疾病的敏感性顯著高于BUN和血肌酐。重視多學(xué)科合作基層全科醫(yī)生是CKD防治的第一線衛(wèi)士。加強對全科醫(yī)生的培訓(xùn)。腎內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當與全科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、內(nèi)分泌醫(yī)生、泌外科醫(yī)生等各科醫(yī)生的溝通與合作。建產(chǎn)CKD雙向轉(zhuǎn)診制度。CKD的綜合防治策略一級預(yù)防對已有的腎臟病患者或可能引起腎臟損害的病患如糖尿病、高血壓等進行及時的治療，防止C

15、KD的發(fā)生和發(fā)展。二級預(yù)防對已有輕、中度的病人及時進行治療，延緩CKD的進展，防止ESRD的發(fā)生三級預(yù)防對早期尿毒癥的病人及早采取治療措施，防止尿毒癥的嚴重并發(fā)癥如CVD的發(fā)生。CKD的一級預(yù)防健康人群：減少鹽的攝入，宜平衡膳食；有計劃堅持每天體力和體育活動；控制體重；避免感冒；戒煙；避免酗酒；避免濫用藥物；每年定期檢查尿常規(guī)和腎功能等項檢查，并了解疾病的家族史。CKD的一級預(yù)防高危人群，除上述措施外，還應(yīng)：積極控制危險因素（糖尿病、高

16、血壓、高尿酸、肥胖、高血脂等）并至少每半年檢測一次尿常規(guī)、尿微量白、蛋白和腎功能，以便發(fā)現(xiàn)早期腎損害。CKD的二級預(yù)防二級預(yù)防的目的是延緩或逆轉(zhuǎn)腎臟疾病進展，保護已經(jīng)受損的腎臟功能。首先，必須避免或及時糾正慢性腎病急性加重的危險因素。其二，必須及時糾正慢性腎病漸進性或進行性加重的危險因素控制CKD進展的主要措施調(diào)整生活方式基礎(chǔ)腎臟病和治療合理控制高血壓ACEI和ARB的應(yīng)用嚴格控制血糖積極防治感染控制蛋白尿低蛋白飲食防止和糾正鈣磷代謝紊