兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)

1、兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn),,,一、什么是兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)？二、兒科麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素三、風(fēng)險(xiǎn)的高危人群四、哪些檢查是必要的？,一、什么是兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn)？,,,2000年，兒科圍術(shù)期心搏驟停（POCA）調(diào)查報(bào)道，在1994～1997年共有150麻醉相關(guān)的心跳驟停，其中：藥物引起最多，占37％，主要是氟烷心血管因素 32％，主要是出血和輸血導(dǎo)致的高血鉀呼吸因素 20％與操作有關(guān) 7％Anesthesia-related Card

2、iac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest (POCA) Registry，Anesthesiology 2000; 93:6–14,,在1998～2004的7年，POCA有193 例和麻醉有關(guān)的心跳驟停：心血管因素占麻醉相關(guān)心臟驟停的比例最高（41％，79例）呼吸事件 27％（53例）藥物相關(guān)的

3、心跳驟停 18％（35例） 操作有關(guān) 5％ （9例）Anesthesia-Related Cardiac Arrest in Children: Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry . Anesthesia &Analgesia 2007;105:344-350,,分析麻醉中發(fā)生的緊急事件的時(shí)，其構(gòu)成是：呼吸道事件占77％心血管

4、事件 11％設(shè)備相關(guān)4%藥物相關(guān)4%Tay CL, Tan GM, Ng SB. Critical incidents in paediatric anaesthesia: an audit of 10000 anaesthetics in Singapore. Paediatr Anaesth 2001; 11: 711–718,為什么二個(gè)數(shù)據(jù)的結(jié)果不同？,發(fā)生危急事件的大多數(shù)病人先前是健康的（80% ASA I級(jí)和II級(jí)

5、），并且是擇期手術(shù)（73%） 大多數(shù)心跳驟停病人存在嚴(yán)重的潛在疾病 ，ASA 3～5級(jí),二、兒科麻醉的潛在風(fēng)險(xiǎn),1. 呼吸系統(tǒng)2.心血管系統(tǒng)3.阻塞性睡眠呼吸暫停4.代謝疾病：肥胖，糖尿病5.先天性綜合征,呼吸系統(tǒng),呼吸道緊急事件是小兒麻醉中發(fā)病率和死亡率的主要原因之一大多數(shù)呼吸道損害相關(guān)事件由通氣不足造成兒童氧儲(chǔ)備更低，由于呼吸道塌陷導(dǎo)致功能殘氣量的減少的趨勢(shì)更高和低氧血癥易感性的增加,呼吸道危急事件的構(gòu)成,喉痙攣占35

6、.7％，缺氧 34％支氣管痙攣 6.7%肺誤吸 1％,喉痙攣,喉痙攣系聲門(mén)或喉入口運(yùn)動(dòng)肌肉發(fā)生強(qiáng)烈不自主收縮, 使聲帶內(nèi)收,聲門(mén)部分或完全關(guān)閉可因局部刺激、中樞神經(jīng)或喉返神經(jīng)病變等引起，以局部刺激引起者為多見(jiàn)喉痙攣導(dǎo)致的氣道阻塞是最常見(jiàn)的呼吸道原因,喉痙攣危險(xiǎn)因素,年齡小哮喘氣道手術(shù)藥物氯胺酮地氟烷醫(yī)生經(jīng)驗(yàn),０-９歲喉痙攣發(fā)生率,一般患者　　　　　　１７.４/１０００存在氣道高反應(yīng)性　?。叮?９/１０００有呼吸

7、道感染病史　?。梗?８/１０００　　　所有兒童尤其是１歲以?xún)?nèi)，即使沒(méi)有呼吸道感染，也常會(huì)發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣,呼吸道危急事件的危險(xiǎn)因素,應(yīng)在術(shù)前隨訪期間評(píng)估 的與呼吸道緊急事件相關(guān)的危險(xiǎn)因素有：困難氣道、哮喘、呼吸道高反應(yīng)性（BHR）、上呼吸道感染（URTI）被動(dòng)吸煙,,年齡是呼吸道不利事件的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，主要原因有兩點(diǎn)：第一，嬰幼兒胸壁的高順應(yīng)性所致相關(guān)的呼吸末肺內(nèi)低壓，導(dǎo)致周?chē)獾浪莸内厔?shì)增加，甚至出現(xiàn)在正

8、常的潮式呼吸中。由于童年期胸壁順應(yīng)性迅速地減少，氣道塌陷的趨勢(shì)也隨著年齡的增長(zhǎng)而減少第二，嬰幼兒迷走神經(jīng)張力較高，由于被分泌物、氣管插管或氣道吸引刺激氣道感受器引起迷走神經(jīng)刺激后隨之出現(xiàn)的呼吸暫?；蚝懑d攣,困難氣道的常見(jiàn)四類(lèi)原因,第一類(lèi)是由于先天性畸形造成氣道不同程度的慢性阻塞，例如包括喉（軟骨）軟化、聲門(mén)網(wǎng)狀物、血管瘤、血管環(huán)及下頜骨發(fā)育不良，這種情況常在出生后不久或嬰兒期出現(xiàn)第二類(lèi)包括氣道感染，例如會(huì)厭炎、哮吼與白喉，表現(xiàn)為氣道

9、進(jìn)行性阻塞，常常持續(xù)時(shí)間較短第三類(lèi)是兒童氣道的突然阻塞，如異物吸入或外傷第四類(lèi)包括未發(fā)現(xiàn)先天性或獲得性氣道畸形但卻有意料不到的明視插管困難的患兒,導(dǎo)致困難插管的先天性綜合征,Down 巨舌，小嘴使喉鏡置入困難，合并聲門(mén)下狹窄，喉痙攣常見(jiàn),Pierre Robin,,,小嘴，巨舌，下頜畸形，新生兒必須清醒插管,Always have a plan B,患兒，45d，4.5kg， 行腫塊切除術(shù),喉乳頭狀瘤,患兒 男 3歲 反復(fù)手術(shù)切

10、除治療,吸入麻醉誘導(dǎo),患兒入室后予面罩吸入8%七氟醚，常規(guī)監(jiān)測(cè)BP 、 EKG 、 SPO2 、 HR,開(kāi)放靜脈后給1mg/kg利多卡因、0.01mg/kg阿托品、地塞米松0.3mg/kg，維持呼氣末七氟醚分壓3.0，然后開(kāi)始?xì)夤懿骞?吸入麻醉維持,麻醉維持:新鮮氣流量2～3L/min，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度(2.5%-3%)維持麻醉深淺，術(shù)中根據(jù)呼吸頻率和呼氣末二氧化碳濃度、血壓、心率變化調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度調(diào)節(jié)麻醉深度手術(shù)結(jié)束后停吸七氟

11、烷，高流量氧吸入（5-6L/min）將麻醉藥排出,哮喘和氣道高反應(yīng)性,兒童哮喘的發(fā)病率正在上升，多達(dá)40%伴哮喘的6歲兒童具有氣道高反應(yīng)性且18%依賴(lài)藥物氣道高反應(yīng)性在急性哮喘發(fā)作后持續(xù)數(shù)周，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出哮喘癥狀的存在時(shí)間麻醉過(guò)程中的操作（如：喉鏡檢查、插管、氣道吸引）是劇烈的刺激，這些可能潛在導(dǎo)致支氣管痙攣,,哮喘病人促使術(shù)后呼吸道不利事件發(fā)展的危險(xiǎn)因素包括：近期哮喘癥狀加重抗哮喘藥物需要增加需住院治療哮喘癥狀,,術(shù)前使用甲基潑

12、尼松龍1mg/kg口服可能被證明有效預(yù)防呼吸道不利事件對(duì)氣道高反應(yīng)性的治療，起效緩慢6-8小時(shí)，最大療效 12-36小時(shí)）在擇期手術(shù)前接受口服類(lèi)固醇治療的兒童，治療應(yīng)加入支氣管擴(kuò)張藥或增強(qiáng)現(xiàn)有的噴霧治療對(duì)所有哮喘患兒給予一種β-2激動(dòng)劑噴霧，來(lái)減少氣道高反應(yīng)性有氣道高反應(yīng)性的患兒中控制通氣前使用抗副交感神經(jīng)藥物 可以減少術(shù)后支氣管痙攣發(fā)生,上呼吸道感染,近期有上呼吸道感染的兒童是否進(jìn)行擇期手術(shù) ？,取消手術(shù)的理由,近期上呼吸道感

13、染的兒童與健康兒童相比，在呼吸道不利事件存在高危因素 一個(gè)上呼吸道感染的病人麻醉增加喉痙攣，支氣管痙攣，肺不張和低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn) 上呼吸道感染的病人氣道反應(yīng)性改變至感染后六周,反對(duì)取消手術(shù)的理由,既然并發(fā)癥的發(fā)生率增加，那么是否取消所有涉及URI患兒的手術(shù)？一個(gè)小兒平均每年患URI 6～7次，平均每次7～10天，URI后至少7周氣道反應(yīng)性會(huì)增高這也就是說(shuō)，一年52周中，平均僅有9周與URI無(wú)關(guān)這意味著沒(méi)有多少余地允許取消或重新安

14、排手術(shù)更有可能，在患兒等待下一次手術(shù)安排期間有可能再次患有URI,接受手術(shù),清鼻涕 干咳小手術(shù) 非氣管插管,延期手術(shù),年齡38.5℃，頭疼、過(guò)敏，喂養(yǎng)困難，停止玩耍,擇期手術(shù)延期多久？,存在嚴(yán)重癥狀如發(fā)熱（>38.4℃）、不適、排痰性咳、喘鳴或肺部啰音，手術(shù)最好延遲4-6周存在輕微癥狀如干咳、打噴嚏或輕微鼻充血者，手術(shù)可以在不插管麻醉下如期進(jìn)行。而需要?dú)夤軆?nèi)插管者（尤其<1歲），應(yīng)考慮是否有其他危險(xiǎn)因素，如被動(dòng)吸煙

15、、潛在性疾?。ㄏ?、慢性肺病等），最好延遲2-4周,被動(dòng)和主動(dòng)吸煙,被動(dòng)吸煙以及年齡大的兒童吸煙是一個(gè)顯著的術(shù)前危險(xiǎn)因素術(shù)前48小時(shí)停止被動(dòng)或主動(dòng)吸煙可使增加的碳氧血紅蛋白水平能減少到正常水平因此，我們建議所有吸煙的家長(zhǎng)在他們的孩子手術(shù)前48小時(shí)，當(dāng)孩子在場(chǎng)時(shí)停止吸煙這也排除了尼古丁對(duì)心血管系統(tǒng)的影響并提高呼吸道纖毛功能在成人，術(shù)前4-6周停止吸煙提高肺功能，停止（吸煙）超過(guò)8周可減少呼吸道不利事件的發(fā)生。這些同樣適用于兒童,心

16、血管系統(tǒng),單純的收縮期雜音在兒童中非常普遍 術(shù)前確定這些（兒童）是否存在先天性心臟病是非常重要的 通常一個(gè)有心臟雜音的兒童生長(zhǎng)發(fā)育良好，能承受普通運(yùn)動(dòng)且無(wú)發(fā)紺，將能承受麻醉,兒童心功能不全的癥狀,兒童 他/她會(huì)跑嗎？ 他/她跑起來(lái)是否和他/她的兄弟姐妹一樣？ 他要平靜或緩慢些嗎？紫紺 他/她會(huì)發(fā)紫嗎？ 在喂養(yǎng)時(shí)？ 當(dāng)他/她哭吵時(shí)？ 他/她喪失意識(shí)了嗎？ 他/她停止玩耍并蹲下？嬰兒 他/她喂奶

17、是否需要很長(zhǎng)時(shí)間？ 他/她正常情況下是否易出汗？ 他/她早上是否有眼瞼腫脹？,有心臟雜音患兒的臨床檢查,當(dāng)兒童安靜時(shí)聽(tīng)診（第二到第四肋間，胸骨邊緣和頂點(diǎn)）確定心音的強(qiáng)度：第一心音在第二心音之前？比正常更響？重疊？確定心雜音的性質(zhì)：收縮雜音，舒張期雜音，收縮期，心雜音會(huì)隨姿勢(shì)改變而改變嗎？大的放射性雜音？觸診嗡嗡聲提示無(wú)功能性雜音測(cè)量四肢血壓肝脾腫大左心衰的征兆，呼吸系統(tǒng)癥狀,阻塞性睡眠呼吸暫停,常見(jiàn)于腺樣體扁桃體肥

18、大的病人和/或肥胖病人，由于腺樣體肥大和扁桃體肥大、軟腭增厚導(dǎo)致上氣道狹窄，上氣道容積顯著減小 患兒常有打鼾，和/或窒息、阻塞性呼吸睡眠暫停術(shù)后OSAS易于惡化，伴發(fā)更多的呼吸暫停和更嚴(yán)重的低氧血癥,,白天嗜睡、呼吸暫停事件、睡眠期間出現(xiàn)紫紺、低體重、和/或心肺損傷的跡象暗示他們對(duì)圍手術(shù)期并發(fā)癥存在高風(fēng)險(xiǎn)未治療的、長(zhǎng)期存在的OSAS，能導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和/或肺心病 有嚴(yán)重OSA的兒童給予持續(xù)血氧飽和度和呼吸監(jiān)測(cè),肥胖癥,根據(jù)年齡和

19、性別相關(guān)曲線評(píng)估體重指數(shù)（BMI）評(píng)估肥胖的程度肥胖兒童與正常體重兒童相比，術(shù)前不利事件增加近一倍肥胖兒童呼吸道高反應(yīng)性、哮喘和呼吸道感染常見(jiàn) ，功能殘氣量和用力肺活量減少 ，OSAS的發(fā)病率更高 在圍手術(shù)期應(yīng)考慮呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)增加和OSAS的高發(fā)生率大多數(shù)藥物按體重給予，應(yīng)考慮使用合適的劑量,糖尿病,90％糖尿病患兒表現(xiàn)為I型糖尿?。ㄒ葝u素依賴(lài)型） 麻醉和手術(shù)增加分解代謝激素的分泌、抑制胰島素的分泌，因此糖尿病患兒管理必須避

20、免血糖水平的大的波動(dòng)和維持電解質(zhì)的平衡在圍手術(shù)期靜脈注射葡萄糖和胰島素提供穩(wěn)定的血糖控制。大多數(shù)患兒需要0.01－0.2 U/kg.h的胰島素且胰島素的量應(yīng)適應(yīng)患兒的血糖水平,先天性綜合征,先天性綜合征經(jīng)常有其它臟器畸形，特別是與心臟畸形或困難氣道相關(guān)先天性心臟病相關(guān)的先天性綜合征：Apert’s 綜合征 、DiGeorge綜合征、Down綜合征（21三體）、Edwards’ 綜合征（18三體）、Goldenhar’s綜合征、Mar

21、fan綜合征、Meckel’s綜合征、Patau’s綜合征（13三體）、多脾、Rubinstein’s綜合征、皮脂腺痣綜合征、TAR綜合征（血小板減少，失半徑綜合征）、VACTERL(椎體、肛門(mén)、心臟、氣管、食管、腎、肢體) 綜合征、Williams綜合征,疫苗接種,疫苗接種后可能出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、發(fā)熱、頭痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所有這些能持續(xù)1天至3周 擇期手術(shù)推遲至免疫接種死亡的生物體（百日咳疫苗）或滅活毒素（破傷風(fēng)和白喉類(lèi)毒素

22、）后至少3天；或減毒生物體（麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、脊髓灰質(zhì)炎病毒）后至少2周，來(lái)減少對(duì)疫苗產(chǎn)生全身反應(yīng)的高峰與手術(shù)的巧合,中藥治療,接受或已接受過(guò)草藥制劑在小兒人口中呈一個(gè)顯著并且漸增的比例（在兒童門(mén)診手術(shù)中約占16%）。例如在澳大利亞，約29%的患哮喘的兒童根據(jù)他們的狀況接受草藥治療許多中制劑減少血小板的聚合（如：覆盆子、菠蘿蛋白酶、當(dāng)歸、小白菊、魚(yú)油、亞麻籽油、大蒜、姜、銀杏葉提取物、葡萄籽提取物）或抑制凝血（如：甘菊、蒲公英根、當(dāng)

23、歸、七葉樹(shù)）,含麻黃堿的藥物,含有麻黃堿的藥物是一種心血管興奮劑，是α和β腎上腺素能激動(dòng)劑，擴(kuò)張支氣管和減輕體重，增加代謝率麻黃素能潛在地與吸入麻醉藥相互影響并促發(fā)心律失常長(zhǎng)期使用麻黃堿的病人，麻黃堿導(dǎo)致術(shù)中可能存在嚴(yán)重的高血壓,風(fēng)險(xiǎn)的高危人群,,,European Journal of Anaesthesiology 2009, Vol 26 No 6： 490－495,,,European Journal of Anaesthe

24、siology 2009, Vol 26 No 6： 490－495,四、哪些檢查是必要的？,,術(shù)前血紅蛋白檢測(cè),缺乏證據(jù)證明在健康兒童中常規(guī)術(shù)前血液檢驗(yàn)是必要的，這項(xiàng)實(shí)踐仍然普遍存在于一些醫(yī)療中心常規(guī)的術(shù)前血液檢驗(yàn)在健康兒童中約2.5-10%的異常結(jié)果，最普遍的異常是輕度貧血。輕度貧血不會(huì)改變麻醉管理方法，因此在大多數(shù)情況下沒(méi)有必要,貧血,各年齡組小兒血紅蛋白正常低限值新生兒：140g/L、 1m～7歲 ：110g/L7～14

25、歲：120g/L為了提高貧血患兒對(duì)手術(shù)和麻醉的難受性，血紅蛋白應(yīng)在80g/L以上,,一般情況下，如果患兒有事先未診斷的貧血，而且為擇期手術(shù)，應(yīng)先進(jìn)行相應(yīng)的檢查并治療，在貧血得到糾正后再行手術(shù)，這樣可以避免不必要的輸血另一方面，貧血也可能是某種潛在疾病（如腎功能障礙）的表現(xiàn)且已代償。這時(shí)氧合血紅蛋白解離曲線發(fā)生偏移，就象2-3-DPG增加一樣一般來(lái)講，血紅蛋白低于60g/L應(yīng)及時(shí)輸血。但這些患兒對(duì)低血紅蛋白往往有很好的耐受,術(shù)前凝血

26、檢測(cè),凝血功能檢測(cè)是有用的，特別是腺樣體和/或扁桃體手術(shù)的兒童證據(jù)表明術(shù)前凝血檢測(cè)在檢測(cè)隱匿性出血性疾病或術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)增加的預(yù)測(cè)的陽(yáng)性值非常低有顯著的病史時(shí)，即使正常的凝血值，也不能完全排除凝血障礙,,大的瘀斑、血腫、身體幾個(gè)部位同時(shí)出現(xiàn)瘀斑、不同尋常的出血（如：頻繁且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的鼻出血，小創(chuàng)傷后的不尋常出血）暗示凝血功能障礙 當(dāng)詢(xún)問(wèn)兒童的凝血史時(shí)，單純的“瘀斑” 在凝血功能正常的兒童中也經(jīng)常出現(xiàn),動(dòng)脈血?dú)夥治雠c無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè),很少建議

27、術(shù)前動(dòng)脈血?dú)夥治鲇糜趦和?與動(dòng)脈血?dú)夥治鱿啾?，脈搏血氧飽和度是無(wú)創(chuàng)的、成本效益高的、普遍可得的方法，它提供關(guān)于基準(zhǔn)氧和的重要的補(bǔ)充信息 在OSAS的病例中，一個(gè)整夜的記錄對(duì)危險(xiǎn)分級(jí)和術(shù)后監(jiān)護(hù)有效,術(shù)前尿液分析,術(shù)前常規(guī)進(jìn)行尿液分析的理由是：檢查和治療未預(yù)料到的腎臟疾病和/或尿路感染收集一個(gè)干凈的、未被污染的標(biāo)本對(duì)兒童來(lái)說(shuō)是非常困難且費(fèi)時(shí)的術(shù)前尿液分析不能為徹底的臨床評(píng)估增加顯著的信息，因此在大多數(shù)病例中可以被省略,術(shù)前胸片,研究

28、顯示：胸片很少揭示臨床重要的異常，這些（異常）能在詳細(xì)的病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查中發(fā)現(xiàn)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)目前指出：為了最小化兒童的射線暴露，無(wú)需拍攝胸片 術(shù)前胸片檢查對(duì)懷疑淋巴瘤行頸椎淋巴結(jié)活檢的兒童是重要的。腫瘤以極快的速度在前縱隔大量增長(zhǎng)，患兒可能無(wú)癥狀或僅有少數(shù)癥狀，這對(duì)麻醉管理有重大影響,呼吸功能檢測(cè),研究表明開(kāi)展術(shù)前實(shí)驗(yàn)室評(píng)估呼吸功能（如：肺活量）是沒(méi)有必要的 根據(jù)哮喘兒童的癥狀評(píng)估疾病的嚴(yán)重性以及潛在地優(yōu)化呼吸功能是不可靠的。此時(shí)

29、，呼吸功能檢測(cè)（如：評(píng)估峰流量或1秒用力呼氣量）是無(wú)創(chuàng)的，容易執(zhí)行的且廉價(jià)的試驗(yàn)，能幫助量化呼吸損害的嚴(yán)重性,,測(cè)量最大的呼氣流速－容量曲線是一個(gè)有用的臨床測(cè)試，但由于需要患者積極合作，被限制于5歲以上的兒童 當(dāng)存在不確定是否存在肺損傷時(shí)，肺活量的檢測(cè)是有用的，能提高呼吸功能受損的診斷，提供了術(shù)前優(yōu)化肺功能的機(jī)會(huì)，但它不能量化圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn),心臟評(píng)估,對(duì)存在癥狀的心臟疾病兒童進(jìn)行心臟評(píng)估（如：生長(zhǎng)遲緩、運(yùn)動(dòng)耐力低、經(jīng)常性呼吸道感染）超