內科護理糖尿病

1、糖尿病病人的護理 旌德縣人民醫(yī)院內一科 王秋萍,1,2,一、疾病概要 定義： 糖尿病是由遺傳及環(huán)境在內的多種因素共同作用而引起的一組以慢性血葡萄糖水平增高為特征的代謝性疾病。是由于胰島素分泌不足和/或作用缺陷所導致的碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和電解質等代謝紊亂而引起多系統(tǒng)損害。導致眼、腎、神經、心、血管等器官損害的慢性進行性病變，引起功能減退或衰竭。嚴

2、重發(fā)生DKA、高血糖高滲狀態(tài)。,（一）糖尿病分型,3,1型糖尿?。═1DM）,2型糖尿病（T2DM）,妊娠糖尿病 其他特殊類型糖尿病,（二）并發(fā)癥,感染性并發(fā)癥,4,糖尿病酮癥酸中毒DKA高血糖高滲狀態(tài)HHS,慢性并發(fā)癥,糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經病變糖尿病足,,,急性嚴重代謝紊亂,誘因：感染、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不當、妊娠和分娩、應激（創(chuàng)傷、手術、麻醉）等。臨床表現(xiàn)：早期三多一少癥狀加重。酸中毒

3、后，病情迅速惡化，疲乏無力、食欲不振、口渴多飲、嗜睡煩躁、呼吸深快、呼氣中帶有爛蘋果味（丙酮味）。 病情進一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；晚期有不同程度昏迷。 由感染所誘發(fā)則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。,5,2）高血糖高滲狀態(tài)（HHS）,病死率高達40%，多見于50～70歲。以高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無酮癥、有昏迷。誘因：感染、急性胃腸炎、手術、腦血管意外以及某些藥物使用（激素、脫水劑、利尿劑）靜脈高營養(yǎng)治療等。

4、臨床表現(xiàn)：初期多尿多飲，逐漸出現(xiàn)嚴重脫水和神經、精神癥狀：嗜睡、幻覺、定向障礙、昏迷。與DKA相比失水更嚴重，精神神經癥狀更突出。,6,3）感染性并發(fā)癥,皮膚：化膿性感染有癤、癰等可致敗血癥或膿毒 血癥；皮膚真菌感染足癬、甲癬、體癬等也較常見。泌尿系統(tǒng)：腎盂腎炎和膀胱炎為常見的感染，以女性多見，且常合并真菌性陰道炎。呼吸系統(tǒng)：肺結核發(fā)病率高，進展快，易形成空洞。,7,1）大血管病變,8,大中動脈的粥樣硬化（尤其是II-

5、DM）,冠狀動脈受累,,冠心病,腦動脈受累,,腦血管疾病,2型DM主要死亡原因,,肢體動脈粥樣硬化,,下肢痛、感覺異常、壞疽,腎動脈,,腎功能受損,截肢,,,,慢性并發(fā)癥,2）微血管病變,微血管病變是糖尿病的特異性并發(fā)癥： 受累部位：視網膜、腎、心肌、神經組織 典型病理變化：,9,微循環(huán)障礙微血管瘤形成微血管基底膜增厚,慢性并發(fā)癥,3）糖尿病腎病,病史常> 10年，是1型 糖尿病病人主要死亡原因。 在2型糖尿病，其

6、嚴重性僅次于心、腦血管病。分五期 ：Ⅰ、Ⅱ期腎臟本身的病理改變 Ⅲ 期 微量蛋白尿 Ⅳ 期尿蛋白逐漸增多 Ⅴ 期尿毒癥,10,糖尿病診斷要點,以血糖異常升高為依據(jù)，應注意空腹血糖正常不能排除糖尿病可能性，應加餐后血糖，必要時作OGTT。診斷時注意分型、有無并發(fā)癥等。WHO

7、診斷標準（1999）：1、空腹血漿血糖：3.9～6.0mmol/L為正常；6.1～6.9mmol/L為IFG（空腹血糖調節(jié)受損）；≥7.0mmol/L考慮為糖尿病。,11,2、OGTT 2小時血糖（2hPG） 2hPG ≤7.7 mmol/L 正常糖耐量； 7.8～11.1 mmol/L 為 IGT（糖耐量減低）； ≥11.1 mmol/

8、L 應考慮糖尿病。3、糖尿病診斷標準：糖尿病癥狀+任意時間血糖≥11.1mmol/L ， 或FPG ≥7.0mmol/L， 或OGTT試驗中2小時血糖值 ≥11.1mmol/L。需重復一次確認，診斷成立。,12,13,術語解釋：1.空腹：指8~10小時內無任何熱量攝入2.糖尿病癥狀：指多飲、多食、多尿、體重減輕3.空腹血漿血糖(FPG)：正常值 3.9~6.1mmol/L

9、4.空腹血糖調節(jié)受損(IFG)：6.1~6.9mmol/L 5.空腹血漿血糖(FPG)≥7.0mmol/ L ，考慮糖尿病6.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)<7.7mmol/L 為正常 7.口服葡萄糖耐量減低(IGT) 7.8~11.0mmol/L 為～減低 8.口服葡萄糖耐量≥11.1mmol/L，考慮糖尿病補充說明： 在急性感染、創(chuàng)傷或各種應激情況下出現(xiàn)的血糖升高，不能診斷為糖尿病。,

10、14,糖尿病的治療,原則：早期治療、長期治療、治療措施個體化原則。,,目的： 使血糖達到或接近正常水平 糾正代謝紊亂 消除糖尿病癥狀 防止或延緩并發(fā)癥提高生活質量，延長壽命，降低死亡率 。,,,,,,,五架馬車,健康教育,飲食治療,運動治療,藥物治療,血糖監(jiān)測,2型糖尿病的治療：胰島素作為補充治療。　 ① FPG 7.8~11.1 mmol/

11、L者可于睡前注射中效胰島素。（睡前)中效胰島素，聯(lián)合白天口服降糖藥,是西方多年來提倡的。　 ② FPG>11.1 mmol/L者可每天注射2次中效胰島素，或加用速效胰島素，或用預混制劑（3:7諾和筆）。　　 ③FPG >13.9~16.7 mmol/L者按1型糖尿病的強化治療。,15,胰島素治療時早晨空腹血糖高的原因： ① 夜間胰島素不足② 黎明現(xiàn)象：夜間血糖控制良好，無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段時間出現(xiàn)高血糖，其

12、機制可能為胰島素拮抗激素分泌增加。③ Somogyi 現(xiàn)象 : 夜間曾有低血糖，未發(fā)覺，繼而發(fā)生低血糖后反跳性高血糖。鑒別方法：夜間多次（于 0 、 2 、 4 、 6 、 8 時）測血糖。,16,胰 島 素 泵,17,可根據(jù)血糖變化規(guī)律個體化地設定一個持續(xù)的基礎輸注量和餐前大劑量,持續(xù)性皮下胰島素輸注(CSII),人工胰 一種連接胰島素泵和葡萄糖感受器的裝置.通過植入的葡萄糖感受器隨時監(jiān)測血糖變化,再由胰島素泵按需要向

13、皮下注入胰島素,7、酮癥酸中毒的治療,急救原則： 1. 盡快糾正失水，酸中毒及電解質紊亂。 2.小劑量速效胰島素持續(xù)靜點，控制高血糖輸液 —— 最為重要，補液量按體重的10%估計 先用NS，血糖降至13.9mmol/L后改用5%GS，并在葡萄糖中加入短效胰島素（按 2－4 g葡萄糖加1U胰島素）。,18,胰島素治療 —— 持續(xù)靜滴小劑量速效胰島素　　 劑量為0.1U/kg.

14、h，必要時，可首次予10～20U iv糾正電解質及酸堿平衡失調 —— 積極補 K，慎重補堿，補堿指征：pH ＜ 7.1，CO2CP ＜ 10 mmol/L處理誘因和防治并發(fā)癥 積極抗感染和休克，保護腦、腎功能。密切觀察，加強護理,19,8、高滲性昏迷的治療 ㈠ RI應用：同酮癥酸中毒 ㈡ 補液糾正休克和脫水，用等滲液 ㈢ 止抽：安定10mg iv ㈣ 治療誘因和并發(fā)癥 ㈤ 預后

15、：死亡率40%以上。,20,9、糖尿病慢性并發(fā)癥的治療原則：全面控制危險因子，包括控制血糖、控制血壓、糾正脂代謝紊亂、抗血小板、控制體重、戒煙等。糖尿病足者，強調預防，防止外傷、感染，積極質量血管病變和末梢神經病變。,21,糖尿病控制目標和開始干預的起點,指標 目標值1、HbAlc 6.5％2、血壓

16、 130/80mmHg3、LDL 2.5mmol/L4、HDL 1.0mmol/L5、甘油三酯 1.5mmol/L6、尿白蛋白/肌酐 男2.5mg/mmol 女3.5mg/mmol7、運動 150分鐘/周,22,,,,護理診斷,1. 營養(yǎng)失調 與胰島

17、素分泌不足或作用缺陷引起糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂有關。2. 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 、高滲性昏迷、低血糖反應、糖尿病足。,23,飲食護理原則,合理控制總熱能，以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐,24,制定合理的總熱量,以個人飲食習慣為基礎，結合病情、年齡、身高、實際體重、活動強度、季節(jié)、生長發(fā)育等情況制定總熱量成人：達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡保證生長發(fā)育的需要,

18、25,簡單估算理想體重,標準體重（公斤）=身高（厘米）-105標準：體重 ? 10%；肥胖：體重 >標準體重 20%消瘦：體重 <標準體重 20%(18%)體重指數(shù)：BMI = 體重（公斤）÷ 身高（米）2,26,27,確定體力勞動類型,體力勞動對照表：,,28,確定每日所需的總熱量,總熱量=理想體重(公斤)×每日每公斤體重所需熱量,不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤?日),,每餐熱量

19、分配,29,30,三大營養(yǎng)素的熱能分配比例,碳水化合物,脂肪,蛋白質,制定膳食計劃舉例,男性 56歲身高170厘米 體重85公斤職業(yè)：會計患糖尿病4年，采用口服藥+飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥,31,制定膳食計劃步驟,1、計算標準體重：170-105=65（公斤）2、判斷患者體型：實際體重85公斤，比標準體重超30%，屬肥胖3、判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動4、計算每日所需總熱量：每日應攝入熱能標準為20-25千卡

20、/公斤體重，全天所需總熱量：65*（20 -25）=1300 -1625千卡5、總熱卡分配：蛋白10-20%，糖55-60%，其余為脂肪6、根據(jù)飲食習慣和嗜好選擇并交換食物,32,宜多用的食物,（1）粗雜糧： 蕎麥面、筱麥面、燕麥面、玉米，富含礦物質、維生素和膳食纖維,有助于改善葡萄糖耐量。（2）大豆及其制品： 富含蛋白質和多不飽和脂肪酸，有降血脂作用。（3）蔬菜,33,忌（少）用的食物,1、精制

21、糖：白糖、紅塘、甜點心、蜜餞、雪糕、甜飲料等（當出現(xiàn)低血糖時例外）。2、高碳水化合物低蛋白質的食物： 馬鈴薯、芋頭、藕、山藥等，多吃時應減少主食量3、動物油脂4、甜的水果：含果糖和葡萄糖高的水果應限量，且應減少相應主食量。5、酒,34,注意事項,1、嚴格定時進餐2、關鍵在于控制總熱量3、嚴格限制甜食4、保持大便通暢5、監(jiān)控體重,35,,休息與運動,促進血液循環(huán) 減輕體重 提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗 改善

22、血糖,36,規(guī)律運動的益處,運動方式,有氧運動如步行、慢跑、廣播體操、太極拳、游泳、跳繩等,37,運動量選擇,強度：合適的運動強度是病人的心率應達到個體６０％的最大耗氧量．達到個體６０％的最大耗氧量時的心率＝１７０－年齡。時間：運動累計時間一般以20—30分鐘為宜。頻率：每周鍛煉3—4次為最適宜。若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次。運動鍛煉不應間斷，若運動間歇超過3—4天，則效果及

23、蓄積作用將減弱,38,運動注意事項,1.運動前評估：血糖高于14mmol/L，不要運動①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強時不運動；③胰島素注射部位與運動；④早飯前運動：注意根據(jù)血糖調整進食 血糖>6.6mmol/L，可進行運動； 血糖6.0mmol/L左右，應先進食10～15g碳水化合物再運動； 血糖<5.6mmol/L則需進食30g 碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后，先運

24、動然后再進食。,39,2.預防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物。避免高強度運動，防止意外傷害。注意身體不適，應立即停止。注意足部護理3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情。,40,口服降糖藥物護理,1、觀察藥物不良反應 2、觀察病人血糖、尿糖、尿量和體重的變化，評價藥物療效和藥物劑量。 3、指導患者按時進餐。,41,,藥物不良反應,磺脲類——低血糖反應，其他有胃腸道反應，偶有

25、藥物過敏如皮膚瘙癢和皮疹 。餐前半小時服。 格列奈——三餐前服 ,不進餐不服藥。雙胍類——主要為胃腸道反應，偶有過敏反應。因雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。小劑量開始、餐中或餐后服用、使用腸溶制劑。,42,,?-糖苷酶抑制劑——主要副作用為胃腸反應，腸疾病與腸功能紊亂慎用，第一口飯中服用。噻唑烷二酮類——主要不良反應為水腫，心衰者慎用，可能的肝功改變，需監(jiān)測肝功，轉氨酶

26、增高2倍以上者禁用。,43,胰島素治療的護理,1、準確執(zhí)行醫(yī)囑2、注射部位和方法3、觀察和預防胰島素不良反應 4、治療中檢測血糖和尿糖的變化5、教會病人自我注射胰島素的方法，了解胰島素不良反應及使用注意事項。,44,注射部位,常用注射部位：上臂外側、腹部（肚臍周圍及腰圍除外）大腿外側、臀部。 正面

27、 反面 將每個注射部位分為若干個2平方厘米的注射區(qū)， 每次注射應在一個注射區(qū)域內。,45,46,胰島素不良反應觀察和處理 1. 低血糖反應——與劑量過大、運動過度、飲食失調有關交感神經興奮表現(xiàn)：心悸、大汗、顫抖、饑餓、乏力等。腦功能受損表現(xiàn)：行為異常、神志障礙，直至昏迷,甚至死亡 處理：口服15g左

28、右的葡萄糖或糖果；或靜脈推注50%GS40～ 100ml，必要時可重復；或胰高血糖素1mg肌注，用于難以靜脈輸液的院外急救。,2. 局部過敏反應：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮 疹，可伴有惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。3. 注射局部脂肪營養(yǎng)不良。,47,注意事項：胰島素不宜冰凍，使用期間宜放在室溫20℃以下使用時注意劑量換算及有效期劑量必須準確，采用1ml注射器抽藥注射部位應經常更換，以防局部組織硬化影響吸收，局部消毒

29、應嚴密以防感染 兩種胰島素合用時應先抽正規(guī)胰島素，后抽長效制劑，以免影響正規(guī)胰島素的速效特性注意低血糖的發(fā)生并告知防治方法,48,血糖自我監(jiān)測的注意事項,監(jiān)測頻率1、血糖控制良好或穩(wěn)定 每周監(jiān)測1-2天。2、血糖控制差/不穩(wěn)定/患其他急病 每天監(jiān)測3、伴發(fā)其他疾病期間或血糖>16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應測定血、尿酮體血糖監(jiān)測時間每餐前餐后2小時睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時如有空腹高血糖，應

30、檢測夜間的血糖,49,,潛在并發(fā)癥 DKA 、HHS的護理,病情觀察1. 患者逐漸出現(xiàn)疲乏軟弱，極度口渴，厭食，惡心，嘔吐。2.呼吸加速，呼氣時有酮味(爛蘋果樣氣味)。3.隨著失水加重出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。4.嚴重時可出現(xiàn)休克。5.實驗檢查異常。,50,潛在并發(fā)癥 DKA、 HHS的護理,急救護理措施 1. 絕對臥床休息，立即配合搶救治療。2.快速建兩條立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。3、

31、預防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷護理。4.飲食護理 禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。,51,52,潛在并發(fā)癥 低血糖的護理,預防和觀察：－病人及家屬、親友應了解糖尿病低血糖反應的知識，以便發(fā)生低血糖時能及時處理 －護士應應充分了解病人使用的降糖藥物，并告之病人和家屬不要誤用或過量使用 －老年糖尿病病人血糖不宜控制過嚴，一般空腹血糖不超過7.8mmol/L，餐后血糖不超過11.1 mmol/L即可－初用各種

32、降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調整藥物劑量,53,－1型糖尿病作強化治療時容易發(fā)生低血糖，最好在病人進餐前、后測定血糖，作好記錄，及時調整胰島素或降糖藥用量；空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L，晚餐后血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3時血糖不低于4 mmol/L為宜。 －所有糖尿病病人，要隨身攜帶一些水果糖、餅干等食品，以便應急用。,潛在并發(fā)癥 低血糖的護理,54,低血糖急救措施：

33、神志清醒，應立即口服15g碳水化合物，相當于2～4片葡萄糖片或一杯脫脂奶、半杯果汁、5～6塊硬糖、蜂蜜一湯勺、粗面餅干3塊。15min后測血糖如仍低于3.8mmol/L繼續(xù)補充以上食物一份。如病情重，神志不很清楚，但能吞咽時可將糖調成糊狀，使其慢慢咽下。如服糖后仍不能清醒，可靜脈注射50%葡萄糖液40～60ml，或靜脈滴注10%葡萄糖液。病人清醒后應進食米、面食物，以防再度昏迷。,潛在并發(fā)癥 糖尿病足的護理,評估危險因素,55

34、,1.既往足有潰瘍史2.有神經病變的癥狀和體征3.有缺血性血管病變的癥狀和體征4.有嚴重的足畸型5.其他：視力下降、膝或髖關節(jié)或脊柱炎6.個人因素：經濟條件差、拒絕治療和護理等,糖尿病足的護理,56,1.足部的觀察與檢查,每天查足：顏色、溫度的改變，有無雞眼、甲癬等。足感覺測試：,糖尿病足的護理,2.選擇合適鞋襪3.保持足部清潔4.預防外傷5.促進肢體血液循環(huán)： 保暖，不用熱水袋，避免燙傷。 按摩，由下向上。 戒

35、煙。 適度運動——步行，腿部運動,57,健康教育,指導：自我監(jiān)測和自我護理能力。技能：監(jiān)測血糖、尿糖、注射胰島素。知識：飲食、鍛煉、用藥、防治并發(fā)癥。指導家屬：了解DM知識、協(xié)助病人的治療。定期復診。攜帶糖尿病卡片，以備急需。,58,小結,糖尿病是由遺傳及環(huán)境因素在內的多種因素共同作用而引起的一組以慢性血葡萄糖增高為特征的代謝性疾病。典型癥狀是多飲、多尿、多食和體重減輕。急性嚴重代謝紊亂有糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲狀態(tài)，感