糖尿病病人的護(hù)理－

1、,糖尿病病人的護(hù)理,一 糖尿病概論,重點(diǎn)與難點(diǎn),學(xué)習(xí)重點(diǎn)●DM身體狀況；DKA的誘因和身體狀況。●DM飲食護(hù)理，運(yùn)動療法的護(hù)理及口服降糖藥和胰島素治療的護(hù)理?！馜KA搶救配合；DM健康指導(dǎo)。 學(xué)習(xí)難點(diǎn)●DM飲食護(hù)理?！馜M口服降糖藥的護(hù)理。 ●胰島素治療的護(hù)理。,糖尿病是一組以慢性葡萄糖水平增高為特征的代謝疾病群。除碳水化合物外，還有脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常,什么是糖尿??？,糖尿病是人類第三大死亡原因,糖尿病的發(fā)病趨勢和流

2、行特點(diǎn),中國4000萬每天新增3000人居世界第二位,截至2006年，全球共有糖尿病患者1.75億糖尿病向低齡化發(fā)展,1,2,3,,我國糖尿病流行趨勢,糖尿病的分型,（1）1型糖尿病 （2）2型糖尿病 （3）其他特殊類型的糖尿病 （4）妊娠糖尿病,1型糖尿病,病 毒 感 染,免疫異常,遺 傳,胰島B細(xì)胞破壞,臨床糖尿病,＋,,胰島素分泌減少,胰島素絕對缺乏,,,,,,1型糖尿病的特點(diǎn),發(fā)病年

3、齡通常小于30歲中度至重度的臨床癥狀體型消瘦起病迅速明顯體重減輕,2型糖尿病,,2型糖尿病的特點(diǎn),緩慢起病—常無癥狀 肥胖較強(qiáng)的2型糖尿病家族史種族性—高發(fā)病率族群,,糖尿病的臨床特點(diǎn),,,,,,起病年齡及其峰值起病方式起病時體重“三多一少”癥群急性并發(fā)癥慢性并發(fā)癥腎病心血管病腦血管病胰島素急C肽釋放試驗(yàn)胰島素治療及反應(yīng),多＜30歲，12-14歲 多＞40歲，60-65歲多急

4、劇，少數(shù)緩起 緩慢而隱襲多正?；蛳?多超重或肥胖常典型 不典型或無癥狀酮癥傾向大 酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生酮癥酸中毒 易發(fā)生非酮癥性高滲性昏迷,35%-40%，主要死因 5%-10%較少

5、 ＞70%，主要死因較少 較多低下或缺乏 峰值延遲或不足依賴外源性胰島素生存 生存不依賴胰島素，對胰島素敏感 應(yīng)用時對胰島素抵抗 （30%-40%）,1型糖尿病 2型糖尿病,妊娠糖尿病,妊娠期間發(fā)生的各種程度的糖代

6、謝異常（IFG、IGT、DM），不論是否需要胰島素治療或僅用飲食治療，也不論分娩后這一情況是否持續(xù)均可認(rèn)為GDM。,【護(hù)理評估】,(一) 健康史 詳細(xì)詢問病人有無糖尿病家族史 。 有無反復(fù)病毒感染，尤其是柯薩奇病毒、流行性腮腺炎病毒、風(fēng)疹病毒等感染史。 了解病人的生活方式、飲食習(xí)慣、食量、體力活動等情況，體重變化，妊娠次數(shù)、新生兒出生體重等。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況1.代謝紊亂癥群

7、 典型病人出現(xiàn)“三多一少”癥狀，即多尿、多飲、多食和體重下降?？捎衅つw瘙癢 （包括外陰瘙癢 ）。,糖尿病的急性并發(fā)癥,低血糖糖尿病酮癥酸中毒非酮癥性高滲性昏迷感染,低血糖,非糖尿病的患者，血糖≤ 2.8mmol/L糖尿病患者，血糖≤3.9mmol/L,低血糖的誘發(fā)因素,注射過量的胰島素或服用過量的降糖藥物較平時的運(yùn)動或體力活動增加沒有按時進(jìn)餐或加餐，或進(jìn)食量少于平時食量明顯減少而沒有減少降糖藥用量情緒驟然變化糖尿病病情

8、不穩(wěn)定，尤其是1型糖尿病過量飲酒，尤其是空腹飲酒,低血糖的自我診斷,當(dāng)懷疑有低血糖時，應(yīng)立即檢測血糖血糖≤2.8mmol/L時，可以確定為低血糖，無論有無上述癥狀均應(yīng)給予治療血糖鑒于3.0~5.6mmol/L時，有上述低血糖癥狀，亦應(yīng)給予治療若血糖>5.6mmo/L，無需治療若無條件立即檢測血糖，而上述癥狀明顯者，也應(yīng)及時治療,低血糖的表現(xiàn),低血糖自我救治,立即食用下列任何一種可快速升高血糖的食品飲一杯糖水，含食糖15

9、～20g飲一杯果汁或可樂吃1～2湯匙蜂蜜吃6顆糖塊或2塊餅干（重約30g）服上述某一糖類后不要立即進(jìn)食，以免延緩糖的吸收重復(fù)測血糖一次，如血糖仍未上升，或癥狀無明顯緩解，再服前述糖類食品一次；如血糖上升，隔15－20分鐘后進(jìn)食谷薯類及肉類食物處理過低血糖后，仍保持原來的飲食計劃發(fā)生嚴(yán)重低血糖、神智不清時，家屬應(yīng)將病人立即送醫(yī)院急診,夜間低血糖,夜間低血糖通常發(fā)生在凌晨2－4點(diǎn)之間預(yù)防措施：睡前加餐減少夜間胰島素劑量

10、調(diào)整胰島素注射時間改變胰島素類型,低血糖的預(yù)防,規(guī)律每日的進(jìn)食量和進(jìn)食時間。保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動量，注意能量的補(bǔ)充。學(xué)會血糖的自我監(jiān)測，掌握低血糖的自救方法。選擇低血糖反應(yīng)發(fā)生率低的藥物。,【護(hù)理評估】,2.急性并發(fā)癥—DKA機(jī)制：酮體↑↑（乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮）。誘因 ：感染、胰島素劑量不足或治療中斷、飲食不當(dāng)、妊娠和分娩、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉及急性心肌梗死等。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—DKA臨床表現(xiàn)

11、 ：●前期：原有糖尿病癥狀加重。初感疲乏軟弱、四肢無力、極度口渴、多尿多飲?！裰衅冢寒?dāng)酸中毒出現(xiàn)時則表現(xiàn)為食欲減退、惡心與嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快有爛蘋果味。進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏細(xì)速及血壓下降。●晚期：各種反射遲鈍，甚至消失，出現(xiàn)昏迷。也有少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛等急腹癥的表現(xiàn)?！裱?、血酮體明顯升高，尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況2.急性并發(fā)癥—高滲性昏

12、迷●50～70歲，約2/3病人DM病史不明顯?！裾T因：感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及噻嗪類利尿藥物的應(yīng)用等。●起病時先有多尿、多飲，但多食不明顯或食欲減退。失水隨病程進(jìn)展逐漸加重，出現(xiàn)嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲及偏癱等，最后陷入昏迷?！裱?、血鈉及血漿滲透壓顯著升高。尿糖強(qiáng)陽性，多無酮癥。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況2.急

13、性并發(fā)癥—感染 癤、癰，肺結(jié)核，腎盂腎炎和膀胱炎，足癬、體癬，真菌性陰道炎。,【護(hù)理評估】,（二）身體狀況3.慢性并發(fā)癥 大血管病變：腦、心及肢體動脈硬化。微血管病變：腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)及心肌組織，以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變?yōu)槌Ｒ?，可?dǎo)致尿毒癥、失明。神經(jīng)病變：以周圍神經(jīng)病變最常見，呈對稱性肢端感覺異常（分布如襪子和手套狀），痛覺過敏等。自主神經(jīng)病變致尿潴留、胃腸功能失調(diào)和直立性低血壓等。其他病變：白內(nèi)障、青光眼、糖

14、尿病足等。,糖尿病心血管病變,冠心病（心肌梗塞）高血脂高血壓,心血管病變的癥狀,胸痛或緊縮感癥狀，有時向手臂放射呼吸短促出汗暈厥、虛弱飲水或進(jìn)食嗆咳，言語不清行走不利或記憶力減退有時沒有任何癥狀,糖尿病腦血管病變,腦栓塞腦出血導(dǎo)致癱瘓，甚至死亡,大血管病變的預(yù)防和治療,控制血糖水平避免血壓過高低脂飲食戒煙鍛煉，控制體重定期體檢必要時采用手術(shù)治療,糖尿病神經(jīng)病變的癥狀,痛覺過敏或痛覺喪失肢端

15、麻木腹瀉陽萎活動受限、肌無力、肌萎縮便秘,糖尿病足（DF）,定義： 與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下）感染、潰瘍、和（或）深層組織破壞。 主要臨床表現(xiàn)為足部潰瘍與壞疽。,,主要誘因：搔抓之皮膚潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞、新鞋磨破傷等自覺癥狀：冷感、酸麻、疼痛、間歇性跛行,糖尿病足,感覺異常,【護(hù)理評估】,（三）輔助檢查 項目：血糖、尿糖測定 、OGTT 、GHbA

16、1 、FA ，血胰島素和C-肽測定。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/d1）或 空腹葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/d1）或 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，2h≥11.1mmol/L（200mg/d1）,【護(hù)理評估】,（四）心理-社會狀況 糖尿病是一種慢性代謝性疾病，需終身治療且須嚴(yán)格控制飲食，易致失去生活樂趣感，常自訴孤獨(dú)無助，產(chǎn)生悲觀情緒；部分病人持消極

17、態(tài)度，或缺乏信心不能堅持治療；因糖尿病軀體痛苦甚至殘疾威脅，產(chǎn)生沮喪、恐懼心理。,【護(hù)理評估】,（五）治療要點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)早期、長期、綜合治療及治療方法個體化的原則。 國際糖尿病聯(lián)盟提出糖尿病現(xiàn)代治療五大要點(diǎn)，包括飲食控制、運(yùn)動療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育。 具體治療措施以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉和飲食治療為基礎(chǔ)，根據(jù)病情選用口服降糖藥物和胰島素治療。,糖尿病治療的五駕馬車,【護(hù)理診斷及合作性問題】,1．營

18、養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量或高于機(jī)體需要量 與糖尿病病人胰島素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。2．有感染的危險 與血糖增高，脂代謝紊亂，營養(yǎng)不良，微循環(huán)障礙等因素有關(guān)。3．知識缺乏：缺乏糖尿病預(yù)防和自我護(hù)理知識。4．潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒、高滲性昏迷。,【護(hù)理目標(biāo)】,病人能接受糖尿病飲食，說出糖尿病飲食的基本要求，自覺參與制定并執(zhí)行飲食計劃，體重、血糖恢復(fù)到正常范圍；能采取適當(dāng)措施預(yù)防和控制各種感染；病人對疾

19、病有足夠的認(rèn)識和了解，掌握藥物的使用方法。,【護(hù)理措施】,（一） 飲食護(hù)理●計算總熱量 理想體重（kg）：身高（cm）－105。 熱量（成人）： 休息狀態(tài)—105～125.5kJ/(kg·d) （25～30kcal/(kg·d)）； 輕體力勞動—25.5～146kJ/(kg·d)

20、 （30～35kcal/(kg·d)）； 中度體力勞動—146～167kJ/(kg·d) （35～40kcal/(kg·d)）； 重體力勞動—167kJ/(kg·d) （40kcal/(kg·d)）以上。,【護(hù)理措施】,（一） 飲食護(hù)理●碳水化合

21、物、蛋白質(zhì)和脂肪的分配 碳水化合物—占50%～60%； 蛋白質(zhì)—占15%（0.8～1.2g/（kg·d））； 脂肪—占30%。,【護(hù)理措施】,（一） 飲食護(hù)理●每餐熱量合理分配 l/5、2/5、2/5或 1/3、1/3、1/3或 1/7、2/7、2/7、2/7。,【護(hù)理措施】,（一） 飲食護(hù)理●食用膳食纖維：≥40g/d為宜。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、粗谷物及含糖成分

22、低的水果等。,【護(hù)理措施】,（一） 飲食護(hù)理●注意事項 ①按時進(jìn)食。 ②控制總熱量。 ③限制甜食。 ④不宜空腹鍛煉。 ⑤監(jiān)測體重。,【護(hù)理措施】,（二）運(yùn)動鍛煉 運(yùn)動減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂?；顒舆m宜，循序漸進(jìn)和長期堅持。運(yùn)動時防低血糖反應(yīng)；做運(yùn)動日記以便觀察療效和不良反應(yīng)。,【護(hù)理措施】,（三）病情觀察

23、 監(jiān)測血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白、眼底及體重以判斷病情。觀察有無酮癥酸中毒、高滲性昏迷及低血糖等情況發(fā)生。糖尿病血糖控制目標(biāo) 空腹 非空腹理想 4.4～6.1 4.4～8.0 尚可 ≤7.0 ≤10.0 差

24、 ＞7.0 ＞10.0 注：單位—mmol/L,,,,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 1．口服降糖藥物—四類藥物促胰島素分泌劑： 磺脲類：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列波脲、格列喹酮、格列美脲 非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈

25、雙胍類：二甲雙胍 葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖胰島素增敏劑：羅格列酮、吡格列酮,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 1．口服降糖藥物—促胰島素分泌劑 胰島B細(xì)胞表面受體結(jié)合，促進(jìn)胰島素釋放，同時胰島素的敏感性?；请孱愐缘脱欠磻?yīng)為主 。從小劑量開始，餐前半小時服用；孕婦及哺乳期婦女、肝腎功能不全禁用。,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 1．口服降糖藥物—雙胍類 增加外周組織攝取和利用葡萄糖，

26、減輕胰島素抵抗。不良反應(yīng)以胃腸道反應(yīng)為主，嚴(yán)重者可致乳酸性酸中毒 。餐中或餐后服藥可減輕不良反應(yīng)；肝腎功能不全、心衰、缺氧、急性感染、糖尿病酮癥酸中毒、孕婦及哺乳期婦女禁用 。,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 1．口服降糖藥物—葡萄糖苷酶抑制劑 抑制小腸黏膜葡萄糖苷酶活性而延緩葡萄糖、果糖的吸收，降低餐后高血糖。可致腹脹、腹瀉。餐前0～30min內(nèi)服用或進(jìn)餐時嚼服；孕婦及哺乳期婦女禁用 。,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)

27、理 1．口服降糖藥物—胰島素增敏劑 增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗。主要不良反應(yīng)為水腫 。服藥期間監(jiān)測肝功能。孕婦及哺乳期婦女禁用。,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 2．胰島素—適應(yīng)證 ①1型DM。②2型DM經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制。③DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時。④合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)、急性心肌梗死、腦卒中。⑤圍手術(shù)期、妊娠和分娩。⑥全胰

28、腺切除引起的繼發(fā)性DM。,【護(hù)理措施】,（四）用藥護(hù)理 2．胰島素—用藥注意事項 ①保存：4～8℃冷藏保存。②準(zhǔn)確用藥：劑型、劑量準(zhǔn)確，飯前1/2-1h，用專用注射器，皮下注射為主。③吸藥順序：先抽“短”再抽“長”，不可逆行操作。④注射部位：皮膚疏松部位如上臂三角肌、臀大肌、大腿前側(cè)、腹部等，注射部位應(yīng)交替使用。⑤觀察及處理不良反應(yīng)：包括低血糖反應(yīng)、胰島素過敏、注射部位皮下脂肪萎縮或增生等。,注射方法,注射部位,【護(hù)理措施】,

29、（五）并發(fā)癥護(hù)理 1． DKA與高滲性昏迷搶救配合①重癥監(jiān)護(hù)，絕對臥床休息，保暖，吸氧。②建立兩條靜脈通路，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素的輸入。③嚴(yán)密觀察和記錄神志、生命體征、呼吸氣味、皮膚彈性及24h出入液量等變化。監(jiān)測并記錄血糖、尿糖、血酮、尿酮水平以及血?dú)夂碗娊赓|(zhì)變化。,【護(hù)理措施】,（五）并發(fā)癥護(hù)理 2．感染的預(yù)防和護(hù)理 指導(dǎo)病人注意個人衛(wèi)生，保持全身和局部清潔，尤其是口腔、皮膚和會陰部的清潔。注

30、射胰島素時皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，以防感染。若發(fā)現(xiàn)感染征象，及時協(xié)助醫(yī)師處理 。,皮膚的護(hù)理,養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗澡、勤換衣，保持皮膚清潔和濕潤保持局部皮膚的干燥（足趾間、腋窩、腹股溝）避免陽光暴曬女性使用化妝品時應(yīng)防止毛孔堵塞，引起癤、癰男性刮臉時要防止刮破皮膚造成感染及時治療皮膚疾病,眼部的護(hù)理,定期監(jiān)測血糖，使之處于良好的控制之下控制血壓不吸煙每年檢查一次視力，這對檢出黃斑病變特別重要，視力逐漸減低是一個重要的先兆

31、；每年均應(yīng)做眼底鏡檢查，如視力有變化，應(yīng)隨時告知醫(yī)生如果已經(jīng)患有視網(wǎng)膜病變，則應(yīng)限制運(yùn)動量,【護(hù)理措施】,（五）并發(fā)癥護(hù)理 3．足部護(hù)理 ①促進(jìn)足部循環(huán)，如按摩、運(yùn)動、保暖，防燙傷。②避免足部受傷，如穿輕巧柔軟、寬大鞋子，棉質(zhì)襪，及時治療雞眼、腳癬等。③保持足部清潔、干燥，勤換鞋襪，趾甲不要修剪過短以免傷及甲溝。,足部監(jiān)護(hù),每天檢查足和下肢，看看足趾間、足底是否有創(chuàng)傷、發(fā)紅、感染、磨損、流液、腫脹和擦傷。如不能看見自己的足

32、底，可以使用一面鏡子或請別人幫忙每天以肥皂和溫水洗腳，足部入水前先測一下水溫趾甲前端應(yīng)剪平銼光，防止其向皮膚內(nèi)生長穿清潔、干燥的襪子，襪子上不可有破洞或補(bǔ)丁穿合適、松軟的鞋子，盡量少穿皮鞋，最好穿軟底布鞋，切勿赤腳行走,足部監(jiān)護(hù),盡早和定期向醫(yī)生報告足部的問題，每次就診請醫(yī)生檢查足部發(fā)生足部外傷和感染時，應(yīng)及早去醫(yī)院治療，切忌思想麻痹，延誤病情發(fā)生糖尿病足時，應(yīng)及早到醫(yī)院治療,【護(hù)理措施】,（六）心理護(hù)理

33、 加強(qiáng)護(hù)患溝通，及時講解糖尿病基本知識，治療的價值，以解除焦慮、緊張心理，提高治療的依從性。與病人家屬共同商討制定飲食、運(yùn)動計劃，鼓勵親屬和朋友多給予親情和溫暖，使其獲得感情上的支持；鼓勵病人參加各種糖尿病病友團(tuán)體活動，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。,【護(hù)理措施】,（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識指導(dǎo) 糖尿病宣教，提高治療依從性。監(jiān)測血糖，復(fù)查FA、GHbA1 。每年定期對眼底、心血管和腎功能檢查以早期發(fā)現(xiàn)慢性并發(fā)癥。,【護(hù)理措

34、施】,（七）健康指導(dǎo)2． 飲食指導(dǎo) 執(zhí)行飲食治療方案。準(zhǔn)備常用食物營養(yǎng)素含量和替換表，學(xué)會自我飲食調(diào)節(jié)。,,,,,60%,25%,15%,,,碳水化合物50％ ～60％,,,脂肪20%～30%,,蛋白質(zhì)10%～15%,【護(hù)理措施】,（七）健康指導(dǎo)3．運(yùn)動指導(dǎo)體育鍛煉的意義，鍛煉的具體方法及注意事項。,【護(hù)理措施】,（七）健康指導(dǎo)4． 用藥指導(dǎo) 掌握口服降糖藥應(yīng)用方法，能觀察不良反應(yīng)；

35、胰島素注射方法、不良反應(yīng)和低血糖處理。,,【護(hù)理措施】,（七）健康指導(dǎo)5． 疾病監(jiān)測指導(dǎo) 自我尿糖測定和結(jié)果判斷及意義。,【護(hù)理措施】,（七）健康指導(dǎo)6． 并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo) 規(guī)律生活，戒煙、酒。注意個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。熟悉酮癥酸中毒及高滲性昏迷等并發(fā)癥的誘發(fā)因素、主要表現(xiàn)及應(yīng)急處理措施。,【護(hù)理評價】,能否說出糖尿病飲食的基本要求，能否參與制定并執(zhí)行飲食計劃，血糖是否控制良好；