圍手術(shù)期的輸液

1、圍術(shù)期輸液,彭章龍上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院麻醉科,輸液的基礎(chǔ)知識,人體水分的分布比例,體液總量和分布(成人),體液總量和分布,新生兒 1歲 2～10歲 成人 體液總量 80％ 70％ 65％ 60％ 細胞內(nèi)液 35％ 40％ 40％ 40％ 細胞外

2、液 組織間液 40％ 25％ 20％ 15％ 血漿 5％ 5％ 5％ 5％,,,,ECF分類,間隙概念,體液的組成,,不同部位體液的電解質(zhì)濃度(mmol/L),機體對水、電解質(zhì)的調(diào)節(jié),腎臟,血漿滲透壓?,滲透壓感受器興奮,ADH釋放,抗利尿作用,ANP ?,低血壓、低血容量,壓力感受器

3、興奮,AGⅡ ?,口渴,飲水,ANP ?,細胞外液滲透壓降低循環(huán)血容量恢復(fù)正常,醛固酮保鈉利尿,,,,,,,,抑制作用,,,,抑制作用,,,,,,,,,,,,,,,,,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS),AG原,AGⅠ,AGⅡ,AGⅢ,腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素,輕微縮血管,較強縮血管,刺激中樞產(chǎn)生渴感、ADH ?、交感興奮,遠曲小管和集合管對水重吸收增加,尿量減少,腎上腺皮質(zhì)球狀帶興奮和分泌醛固酮,調(diào)節(jié)遠曲小管和集合管上皮細胞的

4、鈉、鉀轉(zhuǎn)動。刺激近球小管保鈉排鉀,作用與AG Ⅱ類似，但不占主導作用,腎素,AG轉(zhuǎn)換酶,氨基肽酶,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,麻醉手術(shù)對內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響,麻醉藥物麻醉方法病人精神狀態(tài)手術(shù)刺激低溫缺氧及二氧化碳蓄積循環(huán)容量不足,液體動力學,液體靜態(tài)動力學,,,,,Capillary,Interstitial space,Arteriole,Venule,P1,35,25,15,,,,Drainage by the l

5、ymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,,,,,,,,,Starling機制,體液在血管內(nèi)外的移動,,體液在血管內(nèi)外的移動是由靜水壓和膠體滲透壓相互作用的結(jié)果晶體滲透壓(278.39mOsm/kg)膠

6、體滲透壓(1.61mOsm/kg， 25mmHg),Starling定律,Q = KA [( pc-pi ) + δ(JⅠI - JⅠc]Q為液體濾過系數(shù)K為毛細血管膜面積 pc為毛細血管靜水壓 pi為間質(zhì)靜水壓δ白蛋白反射系數(shù)JⅠI為間質(zhì)膠體膨脹壓 JⅠc毛細血管膠體膨脹壓,血漿容量擴充計算公式,PVE = 輸液量 × ( PV / VD )PVE為血漿擴充

7、量PV為血漿容量VD為液體分布容積,靜態(tài)補液計算實例,,70kg病人要擴充500ml血漿，需輸5%GS、0.9%NS 或平衡液多少？5%GS VD為全身液體容量VD=60%×70=42L 則輸液量=500×42/3.5=60000.9%NS或平衡液 VD為細胞外液VD=20%×70=14L 則輸液量=500×14/3.5=2000,動態(tài)分析液體動力學,通過物質(zhì)平衡規(guī)律分析容量變

8、化測定輸液前后Hb、紅細胞容量來分析液體的容量擴張、轉(zhuǎn)移和分布等。測定開始血容量(BV0)，以后各時點血容量 BVn= BV0×B - Hb0 / B - Hbn血管外凈轉(zhuǎn)移量(EVV)=PV0+IV-(PVn+UV) IV輸液量，UV為尿量容量擴張效力(VEE) = ( BVn - BV0 ) / IV血管擴張或收縮指標 = IV – ( BVn –BV0 ) - UV,液體動力學模型,199

9、7年由Lars Stahle建立類似于藥代動力學的一、二室模型2002年Drobin 建立液的三室模型，為分析高滲、低滲液體的動力學提供方法與傳統(tǒng)的藥代動力學模型不完全一致。藥物隨著溶劑進入體液，有一定的結(jié)合部位，因此分布和目標容量是固定的,一室液體動力學模型,,v: 液體輸入時，進入可膨脹液體間隙容量V: 可膨脹液體間隙的靶容量Ki: 液體輸入速率Kb: 液體的基本消除速率Kr: v偏離V的系數(shù),,,V,Ki,V,,Kb

10、,,,,,,Ki,二室液體動力學模型,Kb,Ki,,,,,V1,v1,V2,V2,,,,,Kt,二室液體動力學模型,,v1: 液體輸入時，進入中央液體間隙容量v2: 外周室可膨脹液體間隙的容量V1和V2為中央和外周室液體間隙靶容量Ki: 液體輸入速率Kb: 中央室液體的基本消除速率Kr: 偏離V的系數(shù)Kt: 兩室液體間隙和靶容量的調(diào)離差值的系數(shù),三室液體動力學模型,一室和二室模型僅適合于等滲或接近等滲的液體高滲或低滲液體將

11、有細胞內(nèi)外間液體的轉(zhuǎn)移，則符合三室模型,麻醉對液體動力學的影響,Connolly等研究顯示：清醒狀態(tài)下，輸入等滲液體基本呈一室模型，擴容效應(yīng)有限且短暫，很快通過尿液消除在全身麻醉下，輸入的等滲液體基本呈二 室模型，擴容效應(yīng)與清醒狀態(tài)下類似，但液體主要是很快向外周室轉(zhuǎn)運和分布，尿量減少使液體消除有限,麻醉對液體動力學的影響,Robert等研究顯示：椎管內(nèi)麻醉對液體動力學的影響與全身麻醉相似蛛網(wǎng)膜下腔阻滯期間輸注林格氏液和右旋糖酐，

12、均基本呈二室模型輸林格氏液的kt明顯高于右旋糖酐，表明林格氏液向外周室轉(zhuǎn)運、分布更多,麻醉對液體動力學的影響,麻醉誘導前靶容量較誘導后明顯增大 ，誘導后Kr降低，說明液體潴留中央室增加，向外周室轉(zhuǎn)運、分布減少，有助于維持循環(huán)功能穩(wěn)定,失血對液體動力學的影響,失血使有效血容量低于靶容量，使輸入的等張液體存留在血管內(nèi)增加Drobind在正常血容量、失血450ml和900ml三組病人輸入等量林格氏液，出血多病人清除率降低、峰效應(yīng)高，液體

13、在血內(nèi)存留時間延長,手術(shù)、創(chuàng)傷對液體動力學的影響,手術(shù)和創(chuàng)傷通過應(yīng)激及內(nèi)分泌途徑影響液體動力學使一室模型轉(zhuǎn)變?yōu)槎夷Ｐ鸵后w消除減少，易向外周室轉(zhuǎn)運、分布,其他因素對液體動力學的影響,輸液速度藥物炎癥其他,圍術(shù)期常用液體,常用晶體液,常用膠體液,,圍術(shù)期輸液,圍術(shù)期輸液經(jīng)歷變化,50年代，Moore主張嚴格限制輸液量60年代，Shires增加術(shù)中輸液量70年代，輸晶體液和膠體液的矛盾90年代，血液保護、血液稀釋新世紀，液

14、體代謝動力學指導輸液,術(shù)中輸液目的,維持血液動力學穩(wěn)定保持組織有效灌注壓保證全身的氧供和氧耗保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,,術(shù)中輸液需解決問題,量,質(zhì),,,術(shù)中輸液量,輸液總量包括補償性擴容生理需要累計缺失繼續(xù)缺失第三間隙缺失,補償性擴容,麻醉 ? 血管擴張、心肌抑制 ? 血管容量增加?相對血容量不足麻醉前或誘導的同時以5~7ml/kg平衡液補充麻醉效應(yīng)終止?血管容量恢復(fù)，心、腎功能不全病人應(yīng)注意血容量過多的危險,生理需要量,

15、4 – 2 – 1法則：第一個10kg需4ml/kg第二個10kg需2ml/kg剩余kg體重需1ml/kg生理需要量按時補充,,每小時需要量,,,,生理需要量,實例：70kg體重病人每小時生理需要量為4×10+2×10+1×50=110ml/h另每天需能量110kcal×24h=2640kcal/d Na+1.5mmol/kg，K+1~1.5mmol/L,累積缺失量,累積缺失

16、量= 生理需要量×禁食時間+術(shù)前額外缺失量和第三間隙丟失量根據(jù)臨床癥狀、體征和對循環(huán)功能的影響評估累積缺失量累積缺失量主要在手術(shù)前糾正擇期手術(shù)無額外丟失病人，在麻醉中補充,繼續(xù)丟失量,術(shù)中失血：及時補充，以維持正常血容量和ECF。失血量與晶體液比為1∶3~4、與膠體比1∶1。符合輸血指征應(yīng)輸血胸水、腹水電解質(zhì)與ECF相似，蛋白質(zhì)是血漿的30~100%。用晶膠液以2∶1補充術(shù)中尿液以晶體液補充術(shù)野和呼吸蒸發(fā)丟失

17、為純水用晶體液補充COP<15~17mmHg，需補充膠體,輸血指征,美國NIH推薦Hb<60g/LHebert推薦ICU病人輸血指征低危病人宜保持Hb 70-90g/L高危病人宜保持Hb 100-120g/L,輸血指征,衛(wèi)生部輸血指南（2000年）Hb>100g/L 不必考慮輸血Hb <70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細胞Hb 70-100g/L 根據(jù)病人代償能力、一般情況和其他臟器器質(zhì)性

18、病變急性出血量大于30%血容量可輸入全血,第三間隙缺失量,主要由于組織水腫或跨細胞液體轉(zhuǎn)移形成 第三間隙缺失量，其不能參與維持血容量第三間隙缺失量與手術(shù)部位和方式有關(guān)較小手術(shù)：2~3ml/kg/h中等手術(shù)：4~6ml/kg/h有較大暴露創(chuàng)面手術(shù)：7~10ml/kg/h,術(shù)中輸液方案制定,術(shù)前病人評估，計算已缺失量,計算每小時生理需要量,計算禁食所致缺失,麻醉引起的相對血容量不足,術(shù)中出血及體液丟失,第三間隙丟失,,,,,,舉例

19、,70kg男性病人，行胃大部位切除術(shù)，術(shù)前Hb13g/L，禁食10小時，術(shù)中于第一、第二小時各出血約150ml、第三小時出血50ml，手術(shù)歷時4小時。請制定術(shù)中輸液方案,,術(shù)前無額外缺失量每小時需要量：4-2-1法則4×10+2×10+1×50=110ml/h禁食缺失量：110×10=1100ml上述液體量的1/2在手術(shù)第一小時內(nèi)輸完，余量在后繼的2~3小時內(nèi)輸完,,補償性輸液：一般5~7

20、ml/kg，此例以7ml/kg計算=7×70=490ml麻醉誘導前15~20min開始的第一個小時輸入 CVE490ml、累積缺失1100÷2=550ml 和生理需要110ml，共計1150ml余下累積缺失量550ml在第二和第三小時內(nèi)輸完每小時補充生理需要110ml,,5. 術(shù)中出血：術(shù)中第一、第二和第三小時失血150、150、50ml，平衡液以3~4∶1、膠體液以1∶1補充6. 第三間隙：胃大部位切除術(shù)屬

21、中等手術(shù)，需4~6ml/kg/h，以6ml計為每小時6×70=420ml，第4小時關(guān)腹第三間隙丟失減少，按200ml計,此例病人共需補液量補償性擴容=490ml生理需要=4×110=440ml累計缺失=110×10=1100ml繼續(xù)缺失=350×4=1400 ml或膠體500ml第三間隙缺失=420×3+200=1460ml補償性擴容麻醉作用消失需消除，第三間隙液術(shù)后會漸進入

22、血液循環(huán),術(shù)中輸液實際可分二步,第一步：擴容 首先補充術(shù)前累積缺失量和麻醉引起的CVE第二步：維持 繼續(xù)缺失量+生理需要量+第三間隙丟失量,術(shù)中輸什么？,術(shù)中輸血的指征無可爭議特殊液體用于特殊目的：如5%NaHCO3-、高滲鹽水等爭論的關(guān)鍵是輸晶體液還是膠體液晶∶膠比為2∶1、1∶1或其他，應(yīng)無定論，需視具體情況而定,影響液體選擇的因素,晶膠體液比較,影響液體選擇的因素,晶體液量足夠可達到膠同等的擴張血容量的效應(yīng)容量替代

23、需晶體量是膠體量的3倍大多數(shù)手術(shù)病人細胞外液不足超過血管內(nèi)容量不足膠體液可快速糾正嚴重血容量不足快速輸入大量晶體液(>4~5L)，常引起有意義的組織水腫,輸液是否合適的指標,血液動力學穩(wěn)定：HR、BP、CVP氧供需平衡：DO2=Q×CaO2×10 DO2≥600ml/min/m2內(nèi)臟灌注良好：尿量>50ml/h