圍手術期的處理

1、圍 手 術 期 的 處 理,江蘇省第二中醫(yī)院外科 · 邵華,,定義,圍手術期一般指病人確定手術治療時開始，到與該次手術有關的治療結束為止的一段時間。該階段以手術為中心，包括手術前、中、后三個階段的處理。,手術是治療外科疾病的重要手段，但手術和麻醉具有創(chuàng)傷性，甚至引起新陳代謝反應，接受手術的病人，難免會有不同程度的心理壓力。圍手術期處理就是為病人手術做準備和促進康復。圍手術期應從病人決定手術治療開始。術前期可能短至數(shù)分鐘，也可

2、能是數(shù)周，以查清復雜病情，充分做好術前準備，使病人具有充分的思想準備和良好的身體條件，以便更安全的耐受手術。手術后采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快的恢復生理功能，促進病人早日康復。,第一節(jié) 術前準備術 前 準 備 的 原 則: 了解病人的全身情況，明確診斷，確定手術方法，評估病人對手術的耐受力及手術的危險性。,術前準備與疾病的輕重緩急、手術范圍的大小有密切關系。按照手術的期限性，大致可分為三種：（1）急癥手術；（2

3、）限期手術；（3）擇期手術。 手術前，不僅要注意外科疾病本身，而且要對病人的全身情況有足夠的了解，查出可能影響整個病程的各種潛在因素。這些因素包括心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及營養(yǎng)和心理狀態(tài)等。詳細詢問病史，全面地進行體格檢查，除常規(guī)的實驗檢查外，還需要進行一些涉及重要器官功能的特殊檢查，以便發(fā)現(xiàn)問題，在術前予以糾正，術中和術后加以防治。,一 般 資 料 年齡 性別 受教育程度

4、 職業(yè)背景 掌握病人對手術的認識和耐受能力， 有針對性的進行術前準備。,術 前 檢 查,詢問病史、體格檢查 血 尿 便 心電圖 血生化 X線檢查,術 前 的 溝 通 醫(yī)患關系靠良好的溝通而建立，外科醫(yī)師于術前花費一些時間來建立這種關系，有助于病人及其家庭憂慮及壓力的減輕。他們所關心的事項也是外科醫(yī)師所注意的，溝通與討論應持續(xù)到外科醫(yī)師認為病人及家屬都了解必需手術的原因

5、、手術的方法及手術時可能面臨的危機。并嚴格認真的履行書面知情同意手續(xù)，包括手術志愿書，麻醉志愿書，由本人或委托家屬簽署。,手 術 的 分 類,根據(jù)時限 擇期手術 限期手術 急癥手術,根據(jù)手術目的 診斷性手術 治療性手術 姑息性手術 美容性手術,病人對手術的耐受力，可歸納為兩類：①耐受力良好。指外科疾病對全身的影響較少，或有一定影響，但易糾正；病人的全身情況較好，重要器官無器質(zhì)性病變

6、，或其功能處于代償狀態(tài)。術前只要進行一般性準備。②耐受力不良。指外科疾病已經(jīng)對全身造成明顯影響；病人有全身情況欠佳，或重要器官有器質(zhì)性病變，功能瀕于或已有失代償?shù)谋憩F(xiàn)。這一類病人需作積極和細致的特殊準備，待全身情況改善后，方可施行手術。,急癥手術準備,根據(jù)病情，在盡可能進行心理、生理準備的情況下，盡快糾正異常生理狀況，創(chuàng)造 手術條件。邊搶救、邊準備搶救的同時進行手術（不應強調(diào)術前準備完善而耽誤手術）,一、一般準備： 主要包括心

7、理和生理兩方面。 1、心理準備：恐懼、緊張、焦慮等情緒，手術及預后有顧慮，手術的必要性、可能取得的效果，手術的危險性、可能發(fā)生的并發(fā)癥，術后恢復過程和預后，以及清醒狀態(tài)下施行手術因體位造成的不適等，以恰當?shù)难哉Z和語氣，對病人作適度的解釋，取得病人的信任和配合，也應就疾病的診斷，手術的必要性及手術方式，術中和術后可能出現(xiàn)的不良反應、并發(fā)癥及意外情況，術后治療及預后估計等方面，向病人家屬作詳細介紹和解釋，取得病人家屬的信任和同意，協(xié)

8、助做好病人的心理準備。,生 理 狀 況,下列疾病增加手術的并發(fā)癥和死亡率 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腦血管病 肝功能 腎功能 血液和免疫系統(tǒng)功能 糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能不全 水電解質(zhì)平衡和營養(yǎng) 了解目前的生命體征、主要癥狀、有無傷口、引流、感染灶 下肢深靜脈血栓形成的預防,2、生理準備 （1）適應手術后變化的鍛煉：術前教會正確咳嗽和咳

9、痰的方法。 （2）輸血和補液：凡有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的，均應在術前予以糾正。施行大手術做好血型和交叉配合試驗。 （3）預防感染：手術前，提高病人的體質(zhì)，預防感染。病人在手術前不與罹患感染者接觸；杜絕上呼吸道感染者進入手術室；嚴格遵循無菌技術原則，手術操作輕柔，減少組織損傷，都是防止感染的重要環(huán)節(jié)。,下列情況下，需要預防性應用抗生素：①涉及感染病病灶或切口接近感染區(qū)域的手術；②腸道手術；③操作時間長、

10、創(chuàng)面大的手術；④開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長；⑤癌腫手術；⑥涉及大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧臟器移植術。 （4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素：術前準備、手術創(chuàng)傷和術后飲食限制，不僅使消耗增加，而且會造成熱量、蛋白質(zhì)和維生素攝入不足，影響組織修復和創(chuàng)口愈合，削弱防御感染的能力。,（5）胃腸道準備：成人從術前12小時開始禁食，術前4小時開始禁止飲水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐

11、而引起窒息或吸入性肺炎，胃腸減壓。胃腸道手術者，術前1～2日開始進流質(zhì)飲食，幽門梗阻的病人，進行洗胃。通常對一般性手術，術前一日應作肥皂水灌腸。如果施行的是結腸或直腸手術，應在術前一日晚上及手術當天清晨清潔灌腸或結腸灌洗，并于術前2～3天開始口服腸道制菌藥物，以減少術后并發(fā)感染的機會。 （6）其他：當晚可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)病人有與疾病無關的體溫升高，或婦女月經(jīng)來潮等情況，即應延遲手術日期。施行的是盆腔手術，還

12、應留置導尿管，如果病人有可活動義齒，應予取下。,二、特殊準備 對手術耐受力不良的病人，除了要作好一般的術前準備外，還需根據(jù)病人的具體情況，作好特殊準備。 1、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良的病人常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時存在，因而耐受失血、休克的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合；營養(yǎng)不良的病人抵抗力低下，容易并發(fā)感染。如果血漿清蛋白測定值在　　30～35g/L，應補充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如

13、果低于30g/L，則需通過輸入血漿、人體白蛋白制劑才能在較短的時間內(nèi)糾正低蛋白血癥。,2、高血壓：病人血壓在160/100mmHg以下，可不必作特殊準備。血壓過高者，麻醉和手術應激可并發(fā)腦血管意外和充血性心力衰竭等危險，術前應選用合適的降血壓藥物，使血壓平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手術。 3、心臟?。喊橛行呐K疾患的病人，施行手術的死亡率無疑將高于非心臟病者，心臟病的類型與手術耐受力有關。,心臟功能分級,級制 特

14、征1級． 患心臟病，但體力活動不受限，日常生活完全無癥狀2級 ．患心臟病，體力活動輕度受限，安靜時無癥狀，日常生活中感到疲倦、心悸、氣短、胸痛3級 ．患心臟病，體力活動相當受限，安靜時無癥狀，輕活動則感到疲倦、心悸、氣短、胸痛4級． 患心臟病，稍活動時即出現(xiàn)癥狀，安靜時亦有心功能不全、胸痛，體力活動時這些癥狀加重心臟功能1、2級病人可能按期施行擇期手術；心功能3級病人須經(jīng)過細致的術前準備和精心治療，使心功能改善后，或在嚴密

15、監(jiān)護下施行手術；心功能4級病人僅許施行搶救生命的緊急手術。,,,心臟危險指數(shù)分級系統(tǒng)與嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（％）,心臟危險指數(shù)系統(tǒng) Cardiac Risk Index System 年齡大于40歲，接受非心臟手術的病人，對心臟功能進行量化評估。 病史、體檢、實驗室檢查、手術種類,心臟危險指數(shù)系統(tǒng),1級：0－5分2級：6－12分3級：13－25分4級：>=26

16、分,對伴有心臟疾病的病人，施行手術的死亡率明顯高于非心臟病者。Goldman提出心臟危險指數(shù)系統(tǒng)CRIS。具體分級：1級0---5分，2級6---12分，3級13---25分，4級≥26分。如果為4級，提示禁忌進行擇期手術。,手術前準備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物，已有水和電解質(zhì)失調(diào)的病人，術前應予糾正。②伴有貧血的病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血矯正貧血。③有心律失常者，如為偶發(fā)的室性期外收縮，一般不需

17、要特別處理。如有心房纖維顫動伴有心室率增快者，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動過緩者，都應通過有效的內(nèi)科治療，盡可能使心率控制在正常范圍內(nèi)。④急性心肌梗死病人發(fā)病后6個月內(nèi)，不宜施行擇期手術； 6個月以上且無心絞痛發(fā)作者，可在良好的監(jiān)護條件下施行手術。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術。,4、呼吸功能障礙：呼吸功能不全的主要表現(xiàn)是輕微活動后就出現(xiàn)呼吸困難。哮喘和肺氣腫是兩個最常見的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的

18、病人，術前都應作血氣分析和肺功能檢查。 術前準備應包括：①停止吸煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑以及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有較好的作用，可增加肺活量。經(jīng)常發(fā)作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。③痰液稠厚的病人，可采用蒸氣吸入，或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。④麻醉前給藥量要適當，以免抑制呼吸。⑤重度肺功能不全及并發(fā)

19、感染者，必須采取積極措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手術。⑥急性呼吸系統(tǒng)感染者，如為擇期手術，應推遲至治愈后1～2周，如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉。,5、肝疾病：肝炎和肝硬化是最常見的肝疾病。術前（尤其是大中手術）都應作各項肝功能檢查，以便發(fā)現(xiàn)事實上存在的肝功能損害。許多肝功能損害病人經(jīng)過一段時間內(nèi)科治療后，多數(shù)能得到明顯改善。如：高糖、高蛋白質(zhì)飲食、改善營養(yǎng)狀況；小量多次輸給新鮮血液或人清蛋白制劑。同時應補充多種維生素。

20、一般來說，肝功能輕度損害者，不影響手術耐受力，肝功能損害較嚴重或瀕于失代償者，手術耐受力顯著削弱，必須經(jīng)過較長時間嚴格準備，方可施行擇期手術；至于肝功能有嚴重損害，表現(xiàn)有明顯營養(yǎng)不良，腹水、黃疸者，或急性肝炎病人，除急癥搶救外，多不宜施行手術。,6、腎疾?。郝樽怼⑹中g創(chuàng)傷都會加重腎的負擔。因此，凡有腎病者，都應進行腎功能檢查。根據(jù)24小時內(nèi)生肌酐廓清率和血尿素氮測定值判斷，腎功能損害的程度大致可分三類，即輕、中和重度（見表）。對于輕、中

21、度腎功能損害病人，經(jīng)過適當?shù)膬?nèi)科療法處理，都能較好地耐受手術；重度損害者，需要在有效的透析療法處理后，才能實施手術。,7、糖尿?。禾悄虿∪说氖中g耐受力差，術前應控制血糖水平，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒，改善營養(yǎng)情況。 施行大手術前，糖尿病人血糖以控制在輕度升高狀態(tài)（5.6～11.2mmol/L）較為適宜，此時尿糖+～++。這樣既不至因胰島素過多而發(fā)生低血糖，也不致因胰島素過少而發(fā)生酸中毒。 手術應在當日盡

22、早施行，以縮短術前禁食時間，避免發(fā)生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰島素1U），在葡萄糖溶液中加入胰島素。 術后，根據(jù)4～6小時尿糖測定結果，確定胰島素用量。,,,凝血障礙 常規(guī)凝血試驗陽性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術前應作相應的治療處理。 下肢深靜脈血栓形成的預防 圍手術期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡>40歲，肥胖，

23、有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術（特別是盆腔、泌尿外科、下肢和癌腫手術），長時間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈栓塞，應預防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。,術前小結和術前討論,（1）病人存在與手術有關的伴隨癥，術前應請相關科室會診，協(xié)助治療。（2）術前對手術的危險性和手術中可能發(fā)生的情況向病人及家屬交代，并記錄在案。（3）術前必須要求病人或家屬簽署手術、麻醉和輸血同意書。（

24、4）術前要對手術方式選擇、術中可能出現(xiàn)的問題進行充分的估計。,第二節(jié) 術后處理 備齊術后所需用具，如胃腸減壓裝置、輸液架、氧氣等，注意避免引流管脫出，然后接好各種引流袋，做好保暖工作，在病人尚未清醒或麻醉未消失前，不要貼身放熱水袋取暖，以免燙傷?！⌒g后醫(yī)囑：包括診斷、施行的手術、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。 對于施行中、小型手術而情況平穩(wěn)的病人，手術當

25、日每隔2～4小時測定脈搏、呼吸和血壓1次，大手術或有可能發(fā)生內(nèi)出血、氣管壓迫者，必須密切觀察，每30～60分鐘就應測定1次，并予記錄。病情不穩(wěn)定，或特殊手術后的病人，應送入監(jiān)護病室，隨時監(jiān)測心率、血壓、血氧分壓等生理指標，直到病人情況穩(wěn)定。要特別注意呼吸道梗阻，傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現(xiàn) ，找出原因，及時處理。,一、體位1.按麻醉要求⑴全麻未清醒的病人應去枕平臥、頭偏向一側；⑵蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的病人去枕平臥或頭低臥

26、位6～8小時；⑶硬脊膜外腔麻醉、針刺麻醉、局麻可根據(jù)手術需要選擇臥式。2.按手術部位需要⑴顱腦手術；⑵頸胸術后；⑶腹部術后；⑷脊柱、臀部手術后；⑸四肢手術；⑹膿腫切開引流后。,施行顱腦手術后，如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高腳低斜坡臥位，施行頸、胸手術后，多采用高坡臥式，便于呼吸及有效引流。腹部手術后，多取半臥位，以減少腹壁張力。脊柱或臂部手術后，可采用俯臥或仰臥位。腹腔內(nèi)有污染的病人，在病情許可情況下，

27、盡早改為半坐位或頭高腳低位。 休克病人，應取平臥，或下肢抬高20°，頭部和軀干抬高10°的特殊體位。,二、活動和起床 在病人手術后，原則上應該早期床上活動，爭取在短期內(nèi)起床活動。早期活動有利于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進切口愈合，減少因靜脈血流緩慢并發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率。有利于腸道蠕動和膀胱收縮功能的恢復，從而減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。有休克、心力衰竭、嚴重感染、出血、極度衰弱等

28、情況，以及施行過若干有特殊固定、制動要求的手術病人，則不宜早期活動。,三、飲食和輸液 何時開始進何種飲食，與手術范圍大小及是否涉及胃腸道相關。 1、非腹部手術：視手術大小、麻醉方法和病人的反應，來決定開始飲食的時間。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，術后3～6小時可根據(jù)病人需要而進飲食。全身麻醉者，應待麻醉清醒，惡心、嘔吐反應消失后，方可進食。 2、腹部手術：尤其是胃腸道手術后，一般需禁食24～

29、48小時，待腸道蠕動恢復，肛門排氣后，可以開始進少量流質(zhì)飲食，逐步增加到全量流質(zhì)飲食，一般在第5～6日開始進半流質(zhì)，第7～9日可以恢復普通飲食。,四、縫線拆除 縫線的拆除時間，可根據(jù)切口部位、局部血液供應情況、病人年齡來決定。一般頭、面、頸部在4～5日拆線，下腹部、會陰部6～7日，胸部、上腹部、背部、臀部7～9日，四肢10～12日，減張縫線14日，青少年病人可縮短拆線時間，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲拆線時間，有時可采用間隔拆線。,

30、拆線時應記錄切口愈合情況，這種切口可分為三類：①清潔切口（Ⅰ類切口）指縫合的無菌切口，如甲狀腺大部分切除術等。②可能污染切口（Ⅱ類切口）指手術時可能帶有污染的縫合切口，胃大部分切除術等。③污染切口（Ⅲ類切口）指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染物的切口，如闌尾穿孔切除術、腸梗阻壞死的手術等。 切口的愈合也分為三級： ①甲級愈合，用“甲”字代表，指愈合優(yōu)良，無不良反應。②乙級愈合，用“乙”字代表，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫

31、、積液等，但未化膿。③丙級愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要作切開引流等處理。,五、引流物的處理 引流物的種類較多，可分別置于切口、體腔（如胸、腹腔引流管等）和空腔臟器（如胃腸減壓管、導尿管等）。要經(jīng)常檢查術中放置的引流物，有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意將露在體外的部分妥善加以固定，以防落入體內(nèi)或脫出，并應觀察記錄引流量和顏色的變化。乳膠片引流一般在術后1～2日拔出。煙卷式大都在4～7日拔除。引流管多用于滲液較多者，視

32、具體情況決定拔除的時間。胃腸減壓管一般在腸道功能恢復、肛門排氣后，即可拔除。,六、各種不適的處理 1、疼痛：麻醉作用消失后，切口皮膚受到刺激時會出現(xiàn)疼痛，切口疼痛在術后最初24小時內(nèi)最劇烈，2～3日后疼痛明顯減輕。切口持續(xù)疼痛，或在減輕后再度加重，可能是切口血腫，炎癥乃至膿腫形成，應仔細檢查，及時處理。 處理原則：應指導病人在咳嗽、翻身、活動肢體時，應用手按撫傷口部位，以減少對切口張力刺激引起的疼痛。如疼痛較重，影響睡眠

33、，可給予地西泮，一般鎮(zhèn)痛劑或哌替啶。,2、發(fā)熱：發(fā)熱可能是術后最常見的癥狀，一般升高幅度在1.0℃左右。如體溫升高幅度過大，或恢復接近正常后再度發(fā)熱，或發(fā)熱持續(xù)不退，就應尋找原因。可能的原因是感染、致熱原、脫水等。術后24小時以內(nèi)發(fā)熱，要警惕感染的可能，留置導尿管并發(fā)尿路感染；手術切口和肺部感染，如果發(fā)熱持續(xù)不退，要密切注意是否由更為嚴重的并發(fā)癥所引起，如腹腔內(nèi)術后殘余膿腫等。 處理原則：除了應用退熱藥物或物理降溫法對癥處

34、理外，更應從病史和術后不同階段可能引起發(fā)熱原因的規(guī)律進行分析，如胸部X線片、創(chuàng)口分泌液的涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、尿液檢查等，明確診斷并作針對性治療。,3、惡心、嘔吐：術后惡心、嘔吐的常見原因是麻醉反應，待麻醉作用消失后，即可停止。 處理原則：除了應用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥物減輕癥狀外，應著重查明原因，進行針對性治療。 4、腹脹：術后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排出所致。隨著胃腸道蠕動恢復，肛門排氣后，

35、即可自行緩解。如手術后已數(shù)日而仍未排氣，兼有腹脹，沒有腸鳴音，可能是腹膜炎或其他原因所致的腸麻痹。如腹脹伴有陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進，甚至出現(xiàn)氣過水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其他原因所引起的機械性腸梗阻，應作進一步檢查和處理。,嚴重腹脹可使膈肌升高，影響呼吸困難，也可使下腔靜脈受壓，影響血液回流。此外，對胃腸吻合口和腹壁切口的愈合，也將發(fā)生影響，故需及時處理。 處理原則：可應用持續(xù)胃腸減壓，放置肛管，以及高滲溶液低壓灌腸等

36、。 5、呃逆：手術后發(fā)生呃逆者并不少見，多為暫時性，但有時可為頑固性。呃逆的原因可能是神經(jīng)中樞或膈肌直接受刺激引起。 處理原則：手術后早期發(fā)生者，可采用壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內(nèi)積氣、積液，給予鎮(zhèn)靜或解痙藥物等措施，施行上腹部手術后，如果出現(xiàn)頑固性呃逆，要特別警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導致膈下感染之可能。,6、尿潴留：手術后尿潴留較為多見，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后排尿反射受抑

37、制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣，以及病人不習慣在床上排尿等，都是常見原因。 手術后尿潴留可引起尿路感染。凡是手術后6～8小時尚未排尿，都應在下腹部恥骨上區(qū)作叩診檢查，如發(fā)現(xiàn)有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應及時處理。,處理原則：應安定病人情緒、焦急、緊張更會加重括約肌痙攣，使排尿困難。如無禁忌，可協(xié)助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷、輕柔按摩，用止痛鎮(zhèn)靜藥解除切口疼痛，都能促使病人自行排尿。如采用上述措施無效

38、，則可在嚴格無菌技術下進行導尿。尿潴留時間過長，導尿時尿液量超過500ml者，應留置導尿管1～2日，有利于膀胱壁的迫尿肌恢復收縮力。,第三節(jié) 術后并發(fā)癥的處理 手術后可能發(fā)生各種并發(fā)癥，掌握其發(fā)生原因及臨床表現(xiàn)，如何預防，一旦發(fā)生后慶采取的治療措施，是術后處理的一個重要組成部分。術后并發(fā)癥可分為二類：一類是各種手術后都可能發(fā)生的并發(fā)癥；另一類是與手術方式相關的特殊并發(fā)癥，如胃大部分切除術后的傾倒綜合征。,一、術后出血

39、 術中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，結扎線脫落等，都是造成術后出血的原因。臨床表現(xiàn)和診斷：術后出血可以發(fā)生在手術切口、空腔臟器及體腔內(nèi)。覆蓋切口的敷料被血滲濕時，就應疑及手術切口出血。體腔手術以后出血位置隱藏，后果嚴重，腹部手術后腹腔內(nèi)出血，如果不是較大的血管出血，早期的臨床表現(xiàn)不一定十分明顯，特別是沒有放置引流物者，只有通過密切的臨床觀察，必要時進行腹腔穿刺，才能明確診斷。如果是胸腔手術以后，從

40、胸腔引流管內(nèi)，每小時引流出血液量持續(xù)超過100ml，就提示有內(nèi)出血。拍胸部X線片，可顯示胸腔積液。,術后早期出現(xiàn)失血性休克的各種臨床表現(xiàn)：病人煩躁，無高熱、心臟疾患等原因的心率持續(xù)增快，往往先于血壓下降之前出現(xiàn)；中心靜脈壓低于0.49kPa；每小時尿量少于25ml；在輸給足夠的血液和液體后，休克征象和檢測指標均無好轉，或繼續(xù)加重，或一度好轉后又惡化者，都提示有術后出血。 預防和治療：手術時務必嚴格止血；結扎務必規(guī)范牢靠，切

41、口關閉前務必檢查手術野有無出血點，都是預防術后出血的要點。一旦確診為術后出血，都須再次手術止血。,二、切口感染 切口感染是指因清潔切口和可能沾染切口并發(fā)感染。切口感染的原因除了細菌侵入外，還受血腫、異物、局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響。 臨床表現(xiàn)和診斷：術后3～4日，切口疼痛加重或減輕后又加重，并伴有體溫升高，脈率加速，白細胞計數(shù)增高，即提示切口可能感染。體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波

42、動感等典型體征，有疑問時，可以作局部穿刺，或拆除部分縫線后用血管鉗撐開，進行觀察。 預防和治療：根據(jù)切口感染的發(fā)生原因，預防應著重于：①嚴格遵守無菌技術；②手術操作輕柔精細；③嚴格止血，避免切口滲血、血腫；④加強手術前后處理，增進病人抗感染能力。已形成膿腫者，應予切開引流，待創(chuàng)面清潔時，可考慮二期縫合，以縮短愈合時間。,三、切口裂開 　切口裂開可以發(fā)生在全身各個部位，但多見于腹部及肢體鄰近關節(jié)部位的手術后，主要原因有：①營養(yǎng)

43、不良，組織愈合能力差；②切口縫合技術有缺點，如縫線打結不緊，組織對合不全等、切口感染、拆線過早；③腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽等，或嚴重腹脹；④長期進行激素治療、化療、放療妨礙組織修復。 臨床表現(xiàn)和診斷：切口裂開常發(fā)生于術后1周左右。往往在病人一次腹部突然用力時，自覺切口疼痛和突然松開，腸或網(wǎng)膜脫出，大量淡紅色液體自切口流出。切口裂開分為完全和部分裂開；前者，切口全層裂開；后者，除皮膚縫線完整而未裂開外，深層組織全部破裂

44、。,預防和治療：①在依層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線；②應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時處理腹脹；④病人咳嗽時，最好平臥；⑤適當?shù)母共考訅喊?，也有一定的預防作用；⑥術前糾正貧血或低蛋白血癥。 切口完全破裂時，要立刻用無菌敷料覆蓋切口，送手術室，在良好的麻醉條件下重予縫合，同時加用減張縫線。,四、肺不張 常發(fā)生在胸、腹部大手術后，多見于老年人、長期吸煙

45、和患有急、慢性呼吸道感染者。手術后，又由于呼吸活動受到限制，肺泡和支氣管內(nèi)易積聚分泌物，如不能很好咳出，就會堵塞氣管，造成肺不張。 臨床表現(xiàn)和診斷：多數(shù)為老年、體弱者，尤其是長期吸煙嗜好的病人。表現(xiàn)為術后早期發(fā)熱、呼吸和心率增快等。頸部氣管可能向患側偏移。胸部叩診時，常在肺底部可以發(fā)現(xiàn)濁音或實音區(qū)，聽診時有局限性濕性羅音，呼吸音減弱、消失或為管性呼吸音。胸部X線檢查，出現(xiàn)典型的肺不張征象。,預防和治療：保持順暢的呼吸活動是

46、主要的預防措施：①術前鍛煉深呼吸。腹部手術者，需練習胸式深呼吸；胸部手術者，練習腹式深呼吸。②術后避免限制呼吸的固定或綁扎。③減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液。病人如有吸煙習慣，術前2周停止吸煙。④鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物。⑤防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。同時給予抗生素治療。,術后并發(fā)肺不張，要鼓勵病人深吸氣，幫助病人多翻身，解除支氣管阻塞，使不張的肺重新膨脹。幫助病人咳痰的方法：用雙手按住病人季肋部或切口兩側，限制

47、腹部或胸部活動的幅度，在深吸氣后用力咳痰，并作間斷深呼吸。痰液粘稠不易咳出，可使用蒸氣吸入，超聲霧化器或口服氯化銨等，使痰液變稀，以利咳出。必要時可考慮作氣管切開術，使于吸引痰液。,五、尿路感染 尿潴留是術后并發(fā)尿路感染的基本原因，感染可起自膀胱炎，上行感染引起腎盂腎炎。 臨床表現(xiàn)和診斷：急性膀胱炎的主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，有時尚有排尿困難。尿液檢查有較多的紅細胞和膿細胞。急性腎盂腎炎多見于女性，主

48、要表現(xiàn)為發(fā)冷發(fā)熱，腎區(qū)疼痛，白細胞計數(shù)增高，中段尿作鏡檢可見大量白細胞和細菌。尿液培養(yǎng)可以明確菌種。,預防和治療：術后指導病人自主排尿防止尿潴留，及時處理尿潴留，是預防膀胱炎及上行感染的主要措施。尿潴留的處理原則，是在膀胱過度膨脹前設法排尿。如尿潴留量超過500ml時，應放置導尿管管持續(xù)引流。尿路感染的治療，主要是應用有效抗生素，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢。,圍手術期鎮(zhèn)痛的進展,使接受手術治療的病人都能遠離疼痛使我們的醫(yī)療服務永

49、遠不再是令人恐懼的服務,圍手術期疼痛治療的常用藥物,阿片類鎮(zhèn)痛藥　局部麻醉藥非甾體類抗炎藥ＮＭＤＡ受體拮抗劑α2受體激動藥,阿片類鎮(zhèn)痛藥傳統(tǒng)的藥物主要有嗎啡、哌替啶和芬太尼。嗎啡和芬太尼鎮(zhèn)痛作用強、價廉,仍是目前國內(nèi)開展術后鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。嗎啡雖然是最古老的鎮(zhèn)痛藥,但也是唯一一種椎管內(nèi)用藥量較靜脈用藥量顯著減少的阿片類鎮(zhèn)痛藥,其硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔給藥的有效鎮(zhèn)痛藥量分別是靜脈有效鎮(zhèn)痛藥量的1/4和1/100。此外,還有一

50、些阿片類鎮(zhèn)痛藥的新型制劑,如嗎啡緩釋膠囊、芬太尼貼劑等,也有人將其試用于某些病人的術后鎮(zhèn)痛治療。,局部麻醉藥　局部麻醉藥用于手術后鎮(zhèn)痛治療主要是通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干的阻滯,通常與阿片類藥物聯(lián)合應用。適用的局部麻醉藥主要包括布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因。布比卡因作用時間長、價格低廉,是目前國內(nèi)的主要用藥。羅哌卡因的顯著特點是產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度對運動神經(jīng)無阻滯作用,可使感覺和運動神經(jīng)阻滯分離,且毒性低于布比卡因

51、和左旋布比卡因,是目前用于術后鎮(zhèn)痛的最佳局部麻醉藥,但其價格較貴。另外,近年還有局部麻醉藥的緩釋制劑問世,主要用于手術切口鎮(zhèn)痛。,非甾體類抗炎藥　非甾體類抗炎藥通過抑制前列腺素合成過程中的環(huán)化酶(ＣＯＸ),從而阻斷花生四烯酸生成前列腺素,發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛作用。傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥如阿司匹林、布洛芬等，可用于輕度至中度疼痛的治療,還可以輔助阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛。禁用于有消化性潰瘍、胃炎、腎功能不全及有出血傾向的病人。,ＮＭＤＡ受體拮抗

52、劑,氯胺酮能阻斷與ＮＭＤＡ受體相關的離子通道,抑制傷害性刺激在中樞的短暫累積,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。由于其副作用較大,一般不單獨用于術后鎮(zhèn)痛,可與嗎啡類或局部麻醉藥聯(lián)合應用,不僅增強鎮(zhèn)痛效果,也可減少各自藥物的副作用。,α2受體激動藥,可樂定(右美托咪啶)能抑制脊髓后角水平的傷害性刺激的傳導,使突觸前膜去極化,抑制突觸前膜Ｐ物質(zhì)及其他傷害性感受性肽類的釋放,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗嘔吐作用。主要作為輔助其他局部麻醉藥或阿片類鎮(zhèn)痛藥用

53、于椎管內(nèi)術后鎮(zhèn)痛,其缺點是可引起低血壓及嗜睡。,圍手術期鎮(zhèn)痛的基本原則,最佳鎮(zhèn)痛效果,又減少或避免其引起的并發(fā)癥和副作用。 1　重視對病人的教育和心理指導：病人積極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的前提。2　加強合作、協(xié)調(diào)管理：術后鎮(zhèn)痛涉及麻醉醫(yī)生、外科醫(yī)生和護士,只有加強合作和協(xié)調(diào),才能提高術后的鎮(zhèn)痛效果,降低了并發(fā)癥的發(fā)生率,使手術后鎮(zhèn)痛治療的安全性有了根本的改善。 3　根據(jù)病人的個體需要,定時評估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案,達到個體化鎮(zhèn)痛的目的。