圍手術期處理匯編

1、第八章 圍手術期處理,,教學目的,1、熟悉外科病人的術前一般準備和特殊準備,2、掌握外科病人術后各種并發(fā)癥的表現(xiàn)及防治原則,3、了解外科病人術后各種處理措施,,,,圍手術期 ：一般指入院后決定采取手術及手術后基本恢復的一段時間，根據(jù)手術大小，時間長短不一。手術是外科治療疾病的重要手段，但手術及麻醉都具損傷性，會給病人帶來不同程度的心理和生理上的負擔。 全面檢查病人，根據(jù)情況采取相應措施，做好術前準備，使病人具有充分的心理準備和具有

2、良好的機體條件，以便更安全地接受手術。手術后，采取綜合治療措施，防止可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快恢復生理功能，幫助病人早日康復。,第一節(jié) 手術前準備,手術前準備指病人入院或作出手術決定后直至麻醉和手術開始前，運用各項措施，使接受手術的病人生理功能接近正常，提高對手術的耐受力，為手術的順利進行和減少術后并發(fā)癥，盡早康復打下基礎。,,,,,手術分類,擇期手術：可在作充分術前準備的同時，選擇合適的時間進行手術。,限期手術：抓緊時間做好必要術前準

3、備，在一定時期內(nèi)進行手術。,急癥手術：需要在診斷確定后很短時間內(nèi)就進行的手術。,一、 一 般 準 備,（一）心理準備病人的心理準備：消除恐懼和焦慮1、對疾病的診斷、手術方法、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預防措施進行充分的研究探討。2、對病人及家屬說明手術的重要性、可能取得的效果、手術的風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及術后恢復過程和預后，取得病人信任和配合，并在手術同意書上簽字。3、交待病人如何保持良好的心理素質(zhì)以確保手術成功。,（二）生理準

4、備 1、適應手術后變化的鍛煉 ①練習床上大小便 ②教會病人正確的咳嗽、排痰的方法 ③術前2周戒煙 2、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 3、備血,4、預防感染預防性使用抗生素指征：（1）涉及感染病灶或切口接近區(qū)域的手術（2）腸道手術；涉及大血管的手術（3）操作時間長、創(chuàng)傷大的手術

5、（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實施清創(chuàng)的間隔時間較長，或清創(chuàng)所需時間較長以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術；（6）臟器移植手術；需植入人工制品的手術,5、胃腸道準備 ①術前12小時禁食，4小時禁飲 ②術前排空大便或灌腸 ③胃腸道手術，術前1~2天始進流質(zhì)，必要時胃腸道減壓 ④結腸或直腸手術，術前三天服用腸道制菌藥，清潔灌腸 6、補充營養(yǎng)：提高手術耐受力和

6、促進術后順利康復。 7、皮膚準備,8、其他 ①手術前夜酌情給予鎮(zhèn)定劑，病人需保證良好的睡眠。 ②如發(fā)現(xiàn)病人體溫升高、婦女月經(jīng)來 潮，手術應延期。 ③估計手術時間長或實行盆腔手術，應留置導尿管。 ④病人的活動性義齒、手表、戒指、項鏈等應取下交給家屬。,二、 特 殊 準 備,一 貧血與營養(yǎng)不良 1、低蛋白血癥病人可輸注白蛋白、血漿等，力求Hb達到100g/l，白

7、蛋白30g/l。 2、允許作較長時間準備的，可給予腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。二 高血壓1、高血壓＜160/100mmHg---可行手術2、血壓過高，術前應選用合適的降壓藥物，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但并不要求降至正常后才手術。,三 心臟病 1、長期低蛋白飲食和服用利尿劑，電解質(zhì)紊亂的務必糾正。 2、貧血嚴重者應少量多次輸血糾正以提高病人攜氧能力。 3、心律失常者應將心率控制在正常范圍。老

8、年人患有冠心病心律50次/分以下者可用阿托品矯正，必要時可使用臨時起搏器。 4、急性心?；颊甙l(fā)病3月內(nèi)不能手術；6月以上者無心絞痛者可嚴密監(jiān)測下手術。 5、心衰患者：心衰控制3-4周后手術。 6、長期服用抗凝藥物術前需檢測INR，如異常需停手術。,㈣ 呼吸功能障礙1、有吸煙史者，在擇期手術前應戒煙2周，鼓勵病人多練習深呼吸和咳嗽2、應用麻黃素、氨荼堿等支氣管擴張劑及異丙腎上腺素霧化吸入等，對阻塞性肺功能

9、不全有較好作用，可增加肺活量3、痰液稠厚的病人，使用祛痰藥物4、有慢性炎癥存在者，術前3-5天選用適宜抗生素控制感染，行超聲霧化吸入，引流排痰，低流量氧吸入5、經(jīng)常發(fā)作的哮喘病人，可服用地塞米松，以減輕支氣管粘膜水腫；哮喘急性期，擇期手術應推遲。6、急性呼吸道感染者徹底控制后手術，急診需使用抗生素。7、重度肺功能不全者及并發(fā)感染，改善癥狀后方能手術。8、術前用藥注意，以避免呼吸抑制和咯痰困難。,,㈤ 肝臟疾病

10、 1、術前給予充分準備，以期肝功能得到改善。 2、增加蛋白質(zhì)的供應。 3、補充多種維生素，特別是維生素K。 4、血清白蛋白應達到35g/L，凝血酶原時間延長的情況得到糾正。 5、急性肝炎，除急癥搶救外，多不宜施行手術；明顯營養(yǎng)不良、腹水、黃疸者，一般不宜施行任何手術,㈥ 腎臟疾病 1、術前進一步檢查及處理合并癥，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生

11、。 2、術前最大限度改善腎功能。 3、控制感染，必要時透析。 4、避免使用腎毒性的藥物。,㈦ 腎上腺皮質(zhì)功能不足 1、在手術前2日開始用皮質(zhì)激素。 2、術中、術后根據(jù)患者情況選擇使用方法及停藥時機。㈧ 糖尿病 1、術前控制血糖，糾正體液失調(diào)。 2、污染手術術前使用抗生素。 3、術前停用降

12、血糖藥及長效胰島素，改用胰島素，控制血糖。 4、術前避免禁食時間過長→避免酮生成。 5、術后監(jiān)測血糖調(diào)整胰島素用量。,,㈨凝血障礙1、仔細詢問病史、體檢及血化驗檢查2、擇期手術前應作相應的治療及相關科室會診。3、急癥手術時，必須輸血制品,三 相關準備 會診會診是術前準備的一個重要環(huán)節(jié)存在以下情況下時有必要進行術前會診：有醫(yī)學法律的重要性時治療意見有分歧手術危險性極大患者存在其他?？萍膊』虍惓Ｐg前

13、的常規(guī)麻醉科會診患者及其家屬的要求,21,術前小結(應包括以下內(nèi)容)術前診斷,診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)手術指征擬行手術術前準備術中注意事項(手術步驟.解剖關系.手術難點等)術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其預防處理麻醉選擇手術日期手術者,22,簽署手術知情同意書,23,四 急診手術術前準備,重點詢問病史及體格檢查緊急做好術前準備多發(fā)損傷患者需處理危及生命損失或并發(fā)癥休克患者需抗休克治療不允許因術前準備延誤手術時機病

14、重患者少搬動及行復雜檢查,第二節(jié) 術后處理,一、術后監(jiān)護與護理 病情交代與監(jiān)護1、術后醫(yī)囑：及時、正確、規(guī)范2、監(jiān)測3、靜脈輸液4、引流管：保持通暢，觀察顏色，記引流量，掌握拔除時間等,,病情監(jiān)護（一）生命體征觀察：BP、P、R 1．大手術、有出血、窒息可能者：10～30分鐘測一次 2．中、小手術：2～4h測一次（二）其它： 1．保暖（注意麻醉未醒前易燙傷） 2．接好各種管路 3．口腔護理

15、、排痰、便。,一、臥位全麻未醒: 平臥位，頭偏一側。腰麻術后: 去枕平臥12小時，以減少頭痛。硬膜外麻: 應平臥4 ~ 6小時，不必去枕。不同手術后體位不同：顱腦手術: 取15-30度的頭高腳低斜坡臥位。頸胸手術: 多采用高半坐臥位，有利于呼吸。腹部手術：多采用低半坐臥位，以降低腹壁切口張力。脊柱或臀部手術: 常采用仰臥位或府臥位。休克者：下肢抬高15度-20度，頭部和軀干抬高20-30度,常規(guī)處理,二、

16、導管及引流物的處理常用的引流物包括：煙卷引流、乳膠片引流、乳膠管引流、雙套管引流及T管引流、胃腸減壓管引流、導尿管引流等具體選擇根據(jù)手術部位、病情及目的而定。經(jīng)常檢查引流管有無阻塞、扭曲和脫出等情況。若引流液粘稠，可采取負壓吸引。及時換藥并應觀察記錄引流量和顏色的變化。引流物的拔除：根據(jù)具體情況決定,常規(guī)處理,三、活動 術后應盡早活動，并逐步增加活動量和活動范圍。臥床活動: 病人麻醉消失，已清醒后開始，可進行深呼吸運

17、動、有效咳痰、翻身、四肢屈伸運動。離床活動: 一般在術后2~3天開始。先坐在床沿做深呼吸和咳嗽，再在床旁站立、行走，逐步增加活動范圍、次數(shù)和時間。 早期活動的優(yōu)點：增加肺通氣量，減少肺部并發(fā)癥；促進血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成；促進腸蠕動和膀胱收縮功能恢復，減輕腹脹和尿潴留的發(fā)生.。 不宜過早下床活動: 骨科特殊固定制動、休克、心衰、嚴重感染、顱腦手術、開胸術后、肝修補術后、腹外疝修補及腎臟手術后。,四

18、、飲食與輸液,非腹部手術局麻中小手術后，飲食不需嚴格限制。腰麻和硬膜外麻醉術后4-6小時可進食。全麻后須待麻醉清醒無惡心嘔吐方后可進食。腹部手術 胃腸手術后，一般在24-48小時禁食禁水，第3-4天腸道功能恢復，肛門排氣后方可進食。先從容易消化吸收的流質(zhì)開始，逐步過渡到半流質(zhì)，直至恢復正常普食。禁食期間經(jīng)靜脈補充水、電解質(zhì)和營養(yǎng)。,六、各種不適的處理,（一）疼痛術后24h最劇烈，2 ~ 3天后緩解。切口疼痛持續(xù)或加重

19、時，應警惕切口感染。解釋切口疼痛原因及持續(xù)時間。固定引流管防止移位致切口牽拉痛。指導病人翻身、深呼吸、咳嗽時用手按壓傷口部位。分散病人注意力。遵醫(yī)囑口服止痛片或肌肉皮下注射杜冷丁。針灸：針刺曲池、合谷、內(nèi)關、足三里、三陰交等穴位可止痛。,（二）發(fā)熱 1、原因：外科熱：術后3天內(nèi)，體溫升高幅度在1度左右。術后24小時內(nèi)：代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張 和輸

20、血反應。術后3~6天：警惕感染。 2、處理：明確診斷，針對性治療,（三）惡心、嘔吐 1、原因：最常見原因是麻醉反應。其他原因有糖尿病酸中毒、缺氧、顱高壓、尿毒癥、低鉀、低鈉、急性胃擴張等。 2、處理：協(xié)助體位，頭偏一側。鼓勵深呼吸，主動吞咽抑制嘔吐反射。根據(jù)不同原因進行治療。針刺內(nèi)關、足三里、中脘、天樞等穴可改善。,（四）腹脹1、原因: 胃腸功能抑制，腸腔積氣。 其他為麻痹性腸梗

21、阻、機械性腸梗阻及低鉀。2、處理: 胃腸減壓，肛管排氣。 腹部熱敷及肛管排氣。 使用胃腸促動藥物。 腹腔感染致腸麻痹或已確診機械性腸梗阻，非手術治療無效需再次手術。 足三里給予新斯的明0.5mg穴封；大承氣湯灌腸；口服小茴香籽；芒硝腹部外敷,（五）呃逆1、原因：膈肌受到機械性或炎癥性刺激，多為暫時性，但有時較頑固，影響病人休息、切口愈合。2、處理: 可采用壓迫

22、眶上緣，或針刺天突、內(nèi)關、中脘、足三里等穴。 吸入CO2、抽吸胃內(nèi)積氣積液。 上腹部術后頑固性呃逆需預防膈下感染 頑固性呃逆可頸部做膈神經(jīng)封閉或中醫(yī)中藥治療。,（六）尿潴留 1、原因：切口疼痛反射性引起膀胱括約肌痙攣。全麻或椎管內(nèi)麻醉后排尿反射被抑制。病人不習慣于臥床排尿。 2、處理：給予安慰，解除顧慮，協(xié)助排尿。如聽流水聲，按摩下腹部，熱 敷，幫助病人坐于

23、 床沿或站立位排尿。如無效，則無菌導尿，給予留置尿管1-2天。針刺關元、氣海、中極、水道、三陰交和陽陵泉等穴位。,,第三節(jié) 術后并發(fā)癥的 防治,一、 手術后出血,病因臨床表現(xiàn)： 術中止血不徹底、不完善，如結扎血管的縫線松 脫；患者凝血功能障礙。以下情況需密切注意： 1、引流血液每小時超過100ml者，持續(xù)數(shù)小時。 2、腹脹或呼吸進行性困難，手術部位嚴重腫脹同時不明原因急性貧血者。

24、 3、術后早期出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)。,防治措施：手術止血要徹底，術畢用鹽水沖洗，再仔細結扎每個出血點，較大的血管出血應縫扎或雙重結扎止血。術后積極預防感染，減少繼發(fā)性出血。術后出血，應立即輸血，并做好再次手術止血準備。再次止血后仍應嚴密觀察，防止再度出血。,二、肺部并發(fā)癥,病因與病理： 常發(fā)生在胸、腹部大手術后，特別是老年人，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染。術中術后止痛藥和鎮(zhèn)靜劑抑制了呼吸道的排痰功能。切口疼痛、術后

25、胃腸脹氣和長期臥床。術后傷口疼痛使呼吸活動受到限制致使分泌物積聚在肺底部、肺泡和支氣管內(nèi)，堵塞支氣管，造成肺不張。肺不張缺氧。分泌物積聚極易引起感染 。,臨床表現(xiàn)： 術后2-3天開始煩躁不安，呼吸急促，心率增快。嚴重者伴有紫紺、缺氧，甚至血壓下降。病人常有咳嗽，但粘稠痰液不易咳出。合并感染時，出現(xiàn)體溫升高，白細胞總數(shù)增加等。患側肺叩診發(fā)實，呼吸音消失，有時呈管狀呼吸音。胸部透視或拍片，可確診。,防治措施： 術前2周禁煙，

26、練習深呼吸，治療原發(fā)感染；全麻拔管前吸痰、胸腹帶松緊適宜，保暖防上感；有效胃腸減壓，減少胃腸脹氣影響呼吸。清除粘痰是關鍵，翻身拍背、體位排痰、祛痰。指壓氣管、手壓傷口兩側咳嗽排痰，霧化排痰。支氣管鏡吸痰、氣管切開吸痰。保證液體入量，合并肺炎，適當應用抗菌素。,三、尿路感染,病因與病理:繼發(fā)于尿潴留。以膀胱炎最為常見。膀胱感染逆行向上，引起腎盂腎炎。臨床表現(xiàn):膀胱刺激征:尿頻、尿急和尿痛，有時伴有排尿困難。如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)燒和

27、腎區(qū)疼痛，則表示腎盂已有感染。防治措施: 正確預防和治療尿潴留是減少泌尿系感染的關鍵。 已感染應堿化尿液，多飲水。局部理療、熱敷和口服解痙藥物，同時可全身應用抗菌素。殘余尿500以上應留置導尿，并嚴格無菌技術。,四、 切口感染,病因與病理: 由于組織破壞、局部滲液以及血腫吸收后出現(xiàn)的反應，稱為外科吸收熱。2~3天恢復正常，不需特殊處理。術后3~4日，切口疼痛未減輕，甚至加重，或減輕后又重新加重，并伴有體溫升高。外源性

28、感染、手術室空氣、手術器械、敷料等用品途徑。手術粗暴、組織損傷多、止血不徹底、傷口有血腫、死腔、異物遺留，傷口保護不良或傷口敷料脫落，抵抗力減低等。,臨床表現(xiàn): 手術后3-4天，已正常的體溫重新上升。切口脹痛和跳痛。切口局部腫脹、發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，甚至有膿性分泌物由縫合針眼溢出。少數(shù)病人可伴有全身癥狀。,防治措施: 嚴格無菌操作技術；嚴密止血、強化微創(chuàng)和無創(chuàng)原則；增強病人抵抗力等；關閉切口前雙氧水和生理鹽水沖洗傷口，必要

29、時放置引流；切口早期有炎癥可使用抗生素及局部理療，如膿腫形成需切開引流。,五、 切口裂開,病因與病理: 腹部手術后1周左右年老體弱，營養(yǎng)不良，慢性貧血等，切口愈合不佳切口局部張力過大，切口血腫和化膿感染縫線過細，縫扎不緊，縫合時腹膜撕破突然咳嗽、用力排便和嘔吐，術后胃腸脹氣。,臨床表現(xiàn): 病人用力后切口疼痛并有滲血，聽到崩裂響聲。內(nèi)臟脫出:大網(wǎng)膜和小腸袢，可發(fā)生休克。檢查時可見腹部切口有不同程度的裂開，可分兩大類:完全

30、性裂開指腹壁各層組織均已裂開，伴內(nèi)臟脫出；部分性裂開:皮膚縫合完好，皮下各層裂開，故無內(nèi)臟外露。,防治措施: 術前加強營養(yǎng)，必要時輸血。良好縫合技巧，防止損傷組織。手術后加強傷口包扎，應用張力縫線，延長拆線時間，拆線后繼續(xù)腹帶包扎數(shù)日。預防處理腹內(nèi)壓增高因素。腹帶固定處理原則：無菌敷料覆蓋；完全裂開時麻醉良好時縫合；部分 裂開時視情況而定。,六、 下肢深靜脈血栓形成,后果嚴重，應予重視：早期可引起急性肺

31、栓塞， 后期可并發(fā)下肢深靜脈功能不全。發(fā)病原因：靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高。高危人群：高齡、長期臥床、肥胖、口服避孕藥、髖關節(jié)或盆腔手術、惡性腫瘤及靜脈曲張等。臨床表現(xiàn)：起初多為小腿深V 血栓形成，表現(xiàn)為腓腸肌部位疼痛及壓痛，隨后部分患者可向上蔓延累及髂股V，表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚發(fā)白，伴有淺V 曲張、胭窩或股管部位有壓痛。嚴重者下肢深、淺V廣泛受累，表現(xiàn)為股青腫。如并發(fā)感染，可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、心率加快和白細胞計數(shù)

32、升高。,預防術中用電流刺激腓腸肌收縮、用充氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸肌；術后補充足夠的水分減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運動、穿彈力襪促進下肢靜脈回流等，必要時對高危人群可作預防性抗凝治療。治療確診后應臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。主要是應用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可以采用中藥治療。原發(fā)性髂股V血栓形成及股青腫、病程在72小時以內(nèi)者，可通過手

33、術或Fogarty導管行血栓摘除術，48小時內(nèi)進行治療者效果最好。,七、 急性肝功能不全,病因：因全身麻醉、手術、休克、感染等所致肝細胞大量壞死和肝功能嚴重損害，嚴重者導致肝衰竭。表現(xiàn)為黃疸、腹水、意識改變甚至肝性腦病。分為：肝前性、肝細胞性及肝后性。,八、 應激性潰瘍,幾乎所有的大手術、嚴重疾病，特別是并發(fā)休克、嚴重感染和多器官功能障礙時，胃、十二指腸黏膜出現(xiàn)彌漫性及淺表性潰瘍，進而導致上消化道大出血。治療：1、消除病因，輸血補液，

34、控制感染。 2、安置胃管，抽取胃內(nèi)容物，冰鹽水+去腎上腺素或局部止血藥。 3、全身使用抑酸藥。 4、胃鏡檢查 5、手術,切口分三類（初期完全縫合）清潔切口，用“Ⅰ”表示可能污染切口，“Ⅱ”表示污染切口，用“Ⅲ”表示。,愈合分三級甲級愈合，愈合優(yōu)良，用 “甲”表示乙級愈合，有炎癥反應，“乙” 表示丙級愈合，切口化膿，用“丙”表示,切口愈合記錄如甲狀腺大部切除術后愈合優(yōu)良，則記為

35、“Ⅰ／甲” 胃大部切除術后切口有血腫，則記為“Ⅱ／乙”闌尾穿孔切除術后切口愈合優(yōu)良，則記為“Ⅲ／甲,55,二、 切口的處理,根據(jù)切口部位、局部血供及患者年齡、營養(yǎng)狀況決定：頭、面、頸部——術后4～5天拆線，下腹部、會陰部——6～7天，胸部、上腹部、背部、臀部——7～9天四肢——10～12天(近關節(jié)處可適當延長)，減張縫線——14天，青少年患者時間可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良患者時間可延遲，可先間隔拆線，1～2天后再將剩

36、余縫線拆除。,感染切口的處理,切口膿腫未形成：換藥、理療和熱敷，同時抗炎對癥。切口形成膿腫：開放切口，充分引流，加強換藥直至愈合，同時足量有效使用抗生素，加強營養(yǎng)攝入。,第四節(jié) 中醫(yī)中藥在圍手術期應用,一、“虛則補之”為手術創(chuàng)造良好條件 1、補氣健脾法：四君子湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯、補中益氣湯及參芪扶正注射液。 2、氣血雙補湯：八珍丸加減，酌情加黃芪、太子參等。 3、益腎溫陽法：放要多用黃芪、當歸、黨參、附子

37、、肉桂等。,第四節(jié) 中醫(yī)中藥在圍手術期應用,二、應用“通里攻下”法行腸道準備 結直腸手術腸道準備很重要。通里攻下類中藥明顯增加胃腸道的蠕動。其中應用單味劑大黃制劑、番瀉葉浸泡液、巴黃丸、三物備急散已被廣泛應用。,第四節(jié) 中醫(yī)中藥在圍手術期應用,三、危重病人術前中醫(yī)辨證論治 1、清營救逆法 2、升陽救逆法 3、益氣救陰法 4、回陽固脫法 5、休克病人針灸 6、解毒通臟法,課外思考題,1. 手術前病