定稿個(gè)案病例疼痛的診治體會(huì)

1、,河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心王新帥2014.04.12,個(gè)案病例的診治體會(huì)與思考,,,,,,A B C D,,,,A. 藥 物 滴 定,,,B,,,C. 藥物負(fù)荷量,,,D,匯報(bào)內(nèi)容,病案一： 基本情況,患者基本情況：孫某某，65歲，女性入院前疾病基本情況： 患者于2013年6月因心悸、胸悶，在我院心內(nèi)科心臟彩超提示:左房?jī)?nèi)探及偏強(qiáng)回聲團(tuán)，大小約8.1*1

2、.9cm,6月26日轉(zhuǎn)入心臟外科行“左房粘液瘤切除術(shù)”，術(shù)后病檢提示：惡性間皮瘤。患者術(shù)后出院，未再進(jìn)一步檢查，未行化療。,入院前疼痛史,2013年8月，患者出現(xiàn)背部疼鈍痛，疼痛評(píng)分4分，口服非甾體類抗炎藥后，疼痛評(píng)分1分。2013年9月，患者疼痛范圍增大，出現(xiàn)全身多處疼痛，呈混合痛，伴焦慮情緒。,3/20/2024,,,,2013.06,手術(shù),2013.08,背部鈍痛,布洛芬,4 1,,2013.09,入腫瘤內(nèi)科,,

3、,2013-09-13 頭顱增強(qiáng)MRI,2013-09-12 胸部CT,2013-09-12 腹部CT,2012-09-12 上腹部CT,2013-09-16 下肢MRI,2012-09-12 中腹部CT,診 斷,1. 左房惡性間皮瘤術(shù)后復(fù)發(fā) 左房復(fù)發(fā)伴左肺靜脈受侵 骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、胸膜、胸壁轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、 腎轉(zhuǎn)移、腎上腺轉(zhuǎn)移 2. 癌性疼痛

4、 3. 陣發(fā)性房顫,3/20/2024,,,,入院當(dāng)天疼痛治療,入院時(shí)間：2013年9月12日15時(shí)當(dāng)天應(yīng)用緩瀉劑控制阿片類藥物不良反應(yīng)16時(shí)：疼痛評(píng)分：7分，嗎啡 5mg, ih16時(shí)30分，患者出現(xiàn)嘔吐，疼痛評(píng)分4分20時(shí)，第一次口服奧施康定 10mg q12h9月13日凌晨1時(shí)補(bǔ)充嗎啡5mg， ih,入院第二天疼痛治療,早8時(shí)，口服口服奧施康定20mg15時(shí)：訴疼痛，疼痛評(píng)分：6分，嗎啡 5mg, ih15時(shí)3

5、0分：疼痛評(píng)分2分20時(shí)，口服奧施康定劑量改為 30mg q12h當(dāng)晚未再補(bǔ)充短效嗎啡,入院第三天后疼痛治療,早8時(shí)，口服口服奧施康定30mg，當(dāng)天15時(shí)，補(bǔ)充嗎啡5mg,ih.當(dāng)晚8時(shí)口服奧施康定40mg。后續(xù)3日未再需要補(bǔ)充短效嗎啡完成72小時(shí)初步控制疼痛的目標(biāo)。,提早使用奧施康定的原因,多發(fā)轉(zhuǎn)移 重度疼痛，混合性疼痛無(wú)鎮(zhèn)痛最大限度（無(wú)封頂效應(yīng)）患者使用嗎啡后出現(xiàn)了嘔吐提前給患者提供阿片類藥品維持劑量，提早耐受

6、不良反應(yīng)減少應(yīng)用短效嗎啡的次數(shù),不良反應(yīng)----便秘,入院第一天起預(yù)防性應(yīng)用緩瀉劑入院第四天出現(xiàn)便秘,應(yīng)用開(kāi)塞露后順利排便。入院第六天后，大便規(guī)律，未再需要應(yīng)用開(kāi)塞露,不良反應(yīng)----腹脹,入院第一天起應(yīng)用甲地孕酮增強(qiáng)食欲入院前三天每日使用肌肉注射胃復(fù)安緩解腹脹，后胃復(fù)安減少用量,一周后未再使用胃復(fù)安,改用口服莫沙比利,不良反應(yīng)----頭暈,入院第二天早查房，患者家屬代訴出現(xiàn)了頭暈、嗜睡。入院第四天患者頭暈嗜睡癥狀消失，入

7、院第7天患者開(kāi)始全腦放療，放療期間也未再出現(xiàn)頭暈、嗜睡。,初步控制疼痛后的抗腫瘤治療,3/20/2024,,,,Sep12,入院,,Sep15,,40MG Q12H,Sep19,,全腦放療,Sep20,,化療,奧施康定劑量調(diào)整過(guò)程,奧施康定劑量調(diào)整過(guò)程,奧施康定劑量調(diào)整過(guò)程,,,,劑量調(diào)整原則,應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量，劑量增加的幅度與疼痛強(qiáng)度相關(guān),NCCN 2013,患者最后情況,用藥情況：奧施康定最大劑量 1840mg/日,頭

8、 暈：有 嗜 睡：有口 干：有排尿困難：無(wú)睡眠障礙：無(wú)2014年1月27日于我科宣告臨床死亡,,,,,,A B C D,,,,A. 藥 物 滴 定,,,B,,,C. 藥物負(fù)荷量,,,D,匯報(bào)內(nèi)容,案例二 基本信息,病理診斷：宮頸鱗Ca胸部CT：肺轉(zhuǎn)移ECT： 多發(fā)骨轉(zhuǎn)移入院診斷： 宮頸癌綜合治療后復(fù)發(fā) 肺轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移,患者：

9、陳××性別：女年齡：45歲病案號(hào)：733371,既 往 診 治 經(jīng) 過(guò),四年前：因“接觸性出血”至我院行陰道鏡及病檢示；宮頸鱗癌，遂于我院行“宮頸癌根治術(shù)。術(shù)后行放療一療程及TP方案化療四周期。 三年前:因胸痛，干咳再至我院行胸部CT示：肺內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，骨掃描示;多發(fā)骨轉(zhuǎn)移遂行TP方案化療六周，肺部病灶完全緩解。 兩年前：復(fù)查CT示肺部病灶進(jìn)展，行TP方案化療四周，部分緩解。

10、一年前：復(fù)查時(shí)：病情再次進(jìn)展，給予多西紫杉醇+順鉑方案化療2周，病情穩(wěn)定。 一周前：患者無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽，自覺(jué)氣管內(nèi)有異物感，痰液為白色粘痰遂至我院進(jìn)一步治療。,,入院后診治,全面檢查，明確診斷 1. 宮頸癌綜合治療后復(fù)發(fā) 肺轉(zhuǎn)移 骨轉(zhuǎn)移 2. 重度癌痛 3. 惡病質(zhì)制定綜合治療方案 1. 對(duì)癥治療 2. 止痛治療 3. 輔助精神 心理治療

11、,疼痛評(píng)估,入院時(shí)間：2014.02.05入院疼痛評(píng)估：NRS評(píng)分 8分性質(zhì)：傷害感受性疼痛部位：軀體院外口服： 硫酸嗎啡緩釋片 150mg/q12h 鹽酸羥考酮緩釋片 80 mg/q12h,,,,,,,,,,癌痛治療過(guò)程,患者一天所服用阿片藥物總量,芬太尼透皮貼：2.5mg*2貼=40mg嗎啡注射液：100mg=200mg美施康定片：900mg=600mg奧施康定片：800mg換算為奧施康定 合

12、計(jì)：1640mg,治療體會(huì),一、弱化 階梯： “早期用、足量用”，重度疼痛可跳過(guò)二階梯用藥。二、劑量滴定時(shí)： “一次把劑量加足”，以獲得平穩(wěn)的疼痛治療曲線， 根據(jù)NCCN指南建議重度疼痛加量的比例是50-100%， 故疼痛控制不佳時(shí)應(yīng)一次把劑量加足， 而不是一片一片的增加劑量三、不良 反應(yīng)： 未使用過(guò)阿片類藥物患者應(yīng)用中等劑量奧

13、施康定早期 出現(xiàn)不良反應(yīng)，一周內(nèi)不良反應(yīng)可緩解，甚至消失。四、患者 獲益： 長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用奧施康定，無(wú)嚴(yán)重不可耐受的不良反應(yīng)， 提高患者的生活質(zhì)量， 腫瘤晚期患者更多受益。,劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)（一）,口服：非口服方式給藥 = 3 : 1美施康定：奧施康定 = 1.5~2 : 1芬太尼貼劑：美施康定：奧施康定 =4.2mg Q72h : 30mg

14、Q12h ：20mg Q12h,阿片未耐受患者起始劑量的選擇：,調(diào)查：您是如何選擇起始劑量的？,根據(jù)阿片類鎮(zhèn)痛藥服用史及疼痛程度決定起始劑量中度疼痛(評(píng)分4-6分) ：20mg Q12h重度疼痛(評(píng)分7-10分)：20-40mg Q12h,※ 奧施康定劑量,阿片未耐受患者劑量滴定的方法,第一天： 固定量＝奧施康定片20mg q12h 解救量＝嗎啡針10mg 第二天： 固定量＝第一

15、天起始量＋前一天解救量÷2 目標(biāo)：依法逐日調(diào)整劑量至疼痛評(píng)分≤2,Pain as the fifth vital sign,疼痛控制佳使多方受益：1、對(duì)患者而言： 不痛了，減輕焦慮情緒，提高睡眠 質(zhì)量,增強(qiáng)患者的治療信心。2、對(duì)主管醫(yī)師而言：提高患者依從性，改善醫(yī)患關(guān)系3、對(duì)值班醫(yī)師而言：不用半夜起身處理爆發(fā)痛,Thank You !,,河南科技大