心電監(jiān)護技術的臨床應用

1、心電監(jiān)護技術的臨床應用,ICU 洪援助,心電監(jiān)護技術是臨床重要的輔助治療手段，也是護士應具備的基本技能，本文主要闡述臨床上心電監(jiān)護的常見知識及一些注意事項。心電監(jiān)護儀可以測ECG、Spo2 、Bp、Resp 、體溫、CVP、呼末Co2 等項目。目前我院的監(jiān)護儀監(jiān)測內容主要有四個方面：ECG、Spo2 、Bp、Resp。以下就這四個方面進行講述。,心電監(jiān)護技術是臨床重要的輔助治療手段，也是護士應具備的基本技能，本文主要闡述臨床上心電監(jiān)

2、護的常見知識及一些注意事項。心電監(jiān)護儀可以測ECG、Spo2 、Bp、Resp 、體溫、CVP、呼末Co2 等項目。目前我院的監(jiān)護儀監(jiān)測內容主要有四個方面：ECG、Spo2 、Bp、Resp。以下就這四個方面進行講述。,1 心電圖知識:,這是心電監(jiān)護中最重要的項目，主要是觀察心率、心律的變化。一個標準的心電圖波形包括P波、PR間期、QRS波群、ST段、T波、U波、 QT間期等組成。下圖的一個正常的心電圖波形.,這是心電監(jiān)護中最重要的

3、項目，主要是觀察心率、心律的變化。一個標準的心電圖波形包括P波、PR間期、QRS波群、ST段、T波、U波、 QT間期等部分組成。下圖的一個正常的心電圖波形.,,,P波反映的是心房除極的電位變化。PR間期反映的是心房開始除極至心室開始除極的時間（正常為0.12—0.20S ）。QRS波群反映的心室肌除極的電位變化。ST段是指心室緩慢復極過程，指ST交接點稱為J點后的0.04S為準。T波是指心室快速復極時的電位變化。

4、U波是指心室后繼電位。,正常的心臟節(jié)律活動稱為竇性心律，是指由竇房結發(fā)出的正常心臟節(jié)律活動。正常成人竇性心率為60—100次/分，若低于60次/分稱為竇性心動過緩，常見的病因有房性傳導阻滯、顱內壓升高、心臟大手術后也可見于身體強健的年輕人。超過100次/分稱為竇性心動過速，常見的病因有疼痛刺激、甲亢、發(fā)熱、心衰、血容量不足、躁動不安等患者。所以在寫交接班時應相應記錄為“心電監(jiān)護示竇性心律/心動過緩/心動過速”。,如果心率大于16

5、0次/分或小于40次/分時心排血量則減少，應當引起注意。臨床上進行性心率減慢是心臟停搏的前奏。接下來就是心臟的節(jié)律活動，如有異常則統(tǒng)稱心律失常，臨床上常見的心律失常包括：竇性心動過速/過緩、心律不齊、期前收縮（早搏）、室上性心動過速、室性心動過速、房室傳導阻滯、竇性停搏，心房顫動或撲動、心室顫動或撲動。,其中心律不齊、偶發(fā)的早搏則不必處理，因為正常人每天都會出現(xiàn)幾次早搏、心律不齊。如果監(jiān)護過程中發(fā)現(xiàn)病人有頻發(fā)早搏（超過5次/

6、分） 、早搏成對出現(xiàn)、二聯(lián)律、三聯(lián)律、多源性、多形性室早、“RonT”現(xiàn)象、室性心動過速（如圖）等惡性心律出現(xiàn)應及時報告醫(yī)生。因為這些心律失?？赡芤鸶鼑乐氐男穆墒С?--心室顫動或撲動,直至心臟停搏。,期前收縮:也稱早搏，其概念可以理解為提前出現(xiàn)的QRS波群，之后可出現(xiàn)代償期。包括房性早搏和室性早搏兩種。如果一個早搏與一個正常的QRS波群成對出現(xiàn)稱為早搏二聯(lián)律；如果一個早搏與二個正常的QRS波群成對出現(xiàn)稱為早搏三聯(lián)律。如下圖:,,

7、,陣發(fā)性室上性心動過速：心率在150—250次/分，節(jié)律正常，QRS波群與時限正常，但沒有P波，有時可見P’波。如圖:,心房顫動：竇性P波消失，代之以大小不等、形態(tài)各異的f波，f波的頻率在350—600/分，QRS波形態(tài)基本正常。在體檢中可發(fā)現(xiàn)‘三個絕對不一’，在監(jiān)護儀中應注意和頻發(fā)房性早搏區(qū)別（兩者在心電監(jiān)護中均出現(xiàn)心率快速變化，此時建議行心臟聽診或摸脈搏）。,,心房撲動：P波消失，代之以有規(guī)律的F波，F(xiàn)波的頻率在250—350次/分

8、。可形成不規(guī)則的房室傳導，但P-R間期不等，QRS波多正常。,,室性心動過速：連續(xù)出現(xiàn)3個或3 個以上的室性早搏，其間沒有正常的搏動（如圖）。,,心室撲動和心室顫動：這都是致命的心律失常，兩者的血流動力學效應等于心室停搏，病人往往需要馬上進行心肺復蘇。室撲時呈快速而有規(guī)則的室性異位心律，頻率在150—250次/分。QRS波群與T波融合而無法辯認，等位線消失，形成寬大的撲動波。室顫時，QRS及T波消失，代之以形態(tài)各異、大小不等的顫動波，節(jié)

9、律不規(guī)則，頻率在250—500次/分。,,,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯：沖動在心臟傳導系統(tǒng)的任何部位傳導時，都有可發(fā)生被阻斷的情形，臨床上主要是發(fā)生在心房與心室之間，所以稱為房室傳導阻滯。按部動被阻滯的程度可分為Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。Ⅰ度為傳導時間延長，無傳導中斷；Ⅱ度有部分傳導被中斷；Ⅲ度則全部沖動都被中斷，又稱為完全性傳導阻滯。,Ⅰ度房室傳導阻滯：P-R間期延長，成人〉0.20s,兒童〉0.18s，每個下傳P波均伴有正常的QRS波群和T

10、波,,Ⅱ度房室傳導阻滯：分為Ⅱ°Ⅰ型和Ⅱ°Ⅱ型。Ⅱ°Ⅰ型：P-R間期逐漸延長，RR間期逐漸縮短，直至QRS波群脫落。,,Ⅱ°Ⅱ型：P-R間期正?；蜓娱L但固定不變，P波突然不能下傳，QRS波群脫落（如圖）。,,Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯：所有P波均不能下傳，P波與QRS波群脫落無對應關系，一般房率〉室率。QRS波群在40—60次/分。這也是致命的心率失常，應及時處理，防止出現(xiàn)心臟停搏（

11、如圖）。,,心跳驟停為類型：一般分為三類，一為室顫、約占50%—60%；心臟停搏，約占30%即心室活動完全停止，心電圖上示無搏動波；心電機械分離約占10%即心肌無明顯收縮，心電圖上可見不規(guī)則的綜合波型。這三種類型可單獨出現(xiàn)，也可能出現(xiàn)在心跳驟停中的任何一個周期中，在心電監(jiān)護中應注意識別，以確定是否有電除顫的適應癥。,,,心電監(jiān)護五個電極的放置部位：R指右邊（right）A指手臂（arm）L指左邊（left）L指大腿（leg）C

12、指心臟（cardiac）RA電極---右側鎖骨中線第一、二肋間。RL電極---右側鎖骨中線第六、七肋間。LA電極---左側鎖骨中線第一、二肋間。LL電極---左側鎖骨中線第六、七肋間。C 電極---胸1—6各部位。,,報警值的設置：正常1歲以下的心率為100-140次/分,1—6歲80—120次/分,6歲以上60—100次/分。在設置報警值時還應考慮病人的基本情況，如果是一位竇性心動過速的病人,報警值則應相應調高，下限則還可以

13、設為60。 心電圖干擾的原因：導聯(lián)線聯(lián)接不正確；電極片松脫、導聯(lián)線破損、導聯(lián)線連接處松動、監(jiān)護儀旁有干擾源、監(jiān)護儀本身的問題、病人躁動或呼吸過快、病人肌電干擾（電極片應貼在肌肉較少的地方）。當一位病人監(jiān)護結束后應立即消毒導聯(lián)線，可用酒精擦拭，預防交叉感染。,2 脈搏血氧飽合度（Spo2）,脈搏血氧飽合度（Spo2）:正常值為96%--100%。這個值是從Pao2與Spo2的關聯(lián)性得來的。正常的Pao2為80—100mmHg，以下的

14、Pao2與Spo2的關系對照表。 Pao2 與 Spo2 的關系對照表 項目 數(shù)值

15、 Spo2 50 60 70 80 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Pao2 27 31 37 44 57 61 63 66 69 74 81 92 110 159,,從表上我們可以看出，既使Spo2在95%，Pao2也才74mmHg，是缺氧的表現(xiàn)，所以如果發(fā)現(xiàn)病人的Spo2低于96%，應及時查找原因并報告醫(yī)生。但如果Pao2超過1

16、59mmHg，不管超過到200 mmHg還是300 mmHg，Spo2都是100%。但老年人隨著肺功能的下降，耐受缺氧的程度會越高，60歲以后每10歲就會下降10 mmHg。所以在記錄時Spo2最好不要低于96% 。 Spo2受以下因素的影響： 溫度、 RBC、 Paco2（成正比）、 PH值（成反比）、COHb、指甲油的影響、體溫和血壓。Spo2下降的原因：主要見于呼吸系統(tǒng)疾病的病人，例如呼吸衰竭、ARDS、氣胸病人、肺挫傷、

17、有人工氣道時痰液堵塞氣道等。,3 血壓（Bp）,血壓（Bp）：動脈血壓可分為收縮壓（SBp）、舒張壓（DBp）和平均動脈壓（MAP）。收縮壓（SBp）其重要性在于克服各臟器的臨界關閉壓，保證臟器供血。如腎臟的臨界關閉壓為70 mmHg，當收縮壓低于些值時，腎小球濾過率減少，發(fā)生少尿。舒張壓（DBp）其重要性在于維持冠狀動脈灌注壓。平均動脈壓（MAP）是指心動周期的平均血壓，它是反映臟器組織灌注良好的指標之一。正常值為60-100mmHg

18、。影響血壓的因素包括心排血量（CO）、循環(huán)血量、周圍血管阻力、血管壁彈性和血液粘滯度等五方面。,,血壓的正常值為90-139 mmHg/60-89 mmHg，脈壓差在30-40 mmHg，血壓受年齡的因素的影響，血壓隨著年齡增長而增高，收縮壓比舒張壓的增高更明顯，此外還受性別、體型、環(huán)境、身體不同部位、情緒等的影響。異常血壓：高血壓的標準為：舒張壓≥90 mmHg和（或）收縮壓≥140 mmHg，或者比患者的基礎血壓高30mmHg。

19、低血壓一般為血壓低于80/50mmHg。2歲以上兒童血壓計算法：SBp=年齡×2+80，DBp=2/3 SBp，上下波動20%。因為監(jiān)護儀測的血壓有可能有誤差，所以要測得較準確的血壓應以臺式血壓計測量為準。如果是連續(xù)測量的話測量的時間除按醫(yī)囑執(zhí)行外還應根據(jù)病人病情而定，不可過頻又要做到不遺漏有意義的血壓。袖帶松緊度應適宜，以可容入一指為宜，應使袖帶內充氣氣囊的中心恰好位于肱動脈部位。兒童應用專門的兒童袖帶，并且監(jiān)護儀的監(jiān)護