心臟雜音聽診

1、心臟檢查,心臟聽診 cardiac murmur 3,,心臟雜音的概念,指心音、額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的夾雜聲音。 它來自心壁、血管壁的震動 特點： 性質特殊 持續(xù)時間長 可以遮蓋心音 對疾病診斷有重要意義,雜音形成的機制,,雜音是由于血流流速、方向異常或血管管徑異常產(chǎn)生湍流，使心壁、瓣膜或大血管產(chǎn)生振動所致。,層流與湍流,補充內容：,層流：無雜音湍流：雜音 血流加速 管徑改

2、變 導致血流成湍流，產(chǎn)生雜音 血液性質,,,,,,,,,,,流速,血管壁,機理：血流速度達到或超過層流變?yōu)橥牧鞯乃俣葧r，即產(chǎn)生湍流場，使心壁、瓣膜或大血管壁產(chǎn)生振動出現(xiàn)雜音。正常見于：劇烈運動后。異常見于：發(fā)熱、貧血、甲亢。,一 、血流加速 (acceleration of blood flow ),二 、瓣膜或通道的狹窄,血流通過狹窄的（或相對狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。這是形成雜音最常見原因。血流經(jīng)過時，在狹窄

3、前后形成湍流。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,器質性狹窄,相對性狹窄,三 、關閉不全,機理：心臟瓣膜由于器質性病變形成的關閉不全或由于西安腔擴大導致的相對性關閉不全。,,,,,,,,,,收縮期血流,,,,,,,舒張期血流,四 、異常通道,血流通過心腔內、或大血管的異常通道時，形成湍流。見于室間隔缺損、動脈導管未閉。,,,,,,,,,,,,,,,,,,五 、心腔內的異常漂浮物,心腔內漂浮物在漂浮時，干擾血液層流。,,

4、,,,,,六 、大血管瘤樣擴張,,,,,,,,,,機理：血流自正常的動脈管腔流經(jīng)擴張的血管瘤時會產(chǎn)生漩渦，而產(chǎn)生雜音。,,雜音聽診,最響部位時期性質傳導強度與形態(tài)體位、呼吸和運動對雜音的影響,*,雜音聽診的內容,與病變部位、血流方向和傳導介質有關。一般來說，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應的瓣膜。如心尖部最響，提示病變在二尖瓣區(qū)。,1.雜音最響部位,收縮期 （早期、中期、晚期和全期） 舒張期 （早期、中期、

5、晚期和全期）連續(xù)性雜音,2.時 期,雜音時相的臨床意義,,,雜音時相與心臟病變關系,雜音時相與心臟病變關系,,3.雜音性質,①雜音的性質指的是雜音的音調和音色。②音調→柔和、粗糙。③音色→吹風樣、隆隆樣、噴射樣、嘆氣樣、樂音樣。,沿血流方向或經(jīng)周圍組織傳導根據(jù)最響部位和傳導方向，可判斷雜音來源和病理性質。 二閉 → 左腋下和左肩胛下區(qū) 主狹 → 頸部和胸骨上窩 主閉 → 沿胸骨左緣下傳到心尖,4、雜音傳導,強度：即雜音的

6、響度。影響因素：狹窄程度越重越響 物極必反（ 血流太少） 血流速度: 越快越強 壓力階差: 壓差越大越強 心肌收縮力 心衰時雜音↓，糾正心衰雜音↑,5.雜音強度與形態(tài),收縮期雜音 Levine 6級分級法舒張期雜音 Levine 6級分級法記錄方法 如：2/6級一般認為， 2/6級以下雜音多為功能性，常無病理意義。 3/6級和3/6級以上者多為器質性，具有病理意義。,雜音強度分

7、級,雜音強度分級,心動周期中雜音強度變化規(guī)律 心音圖記錄①遞增型：如二狹 ②遞減型：如主閉 ③遞增遞減型：如主狹④連續(xù)型：如動脈導管未閉 ⑤一貫型：如二閉,雜音形態(tài),遞增型雜音crescendo murmur,遞減型雜音decrescendo murmur,連續(xù)型雜音,體位左側臥位→二狹雜音↑坐位前傾→主閉雜音↑仰臥→二閉，三閉，肺閉雜音↑ 臥位或蹲位迅速站立（回心血量↓）二閉，三閉，主閉，肺閉，肺狹雜音↓肥厚型

8、梗阻性心肌病雜音增強,6.體位、呼吸和運動的影響,呼吸 respiration 深吸氣→右心雜音↑(三尖瓣 / 肺動脈瓣) 回心血量↑→肺循環(huán)血量↑→ 右心排血↑ 深呼氣→左心雜音↑（二尖瓣 / 主動脈瓣) 胸內壓↑→肺血量↓→ 左心血量↑ 心尖更靠近胸壁Valsalv動作 → 左右心雜音↓

9、 → 肥厚型梗阻性心肌病雜音↑胸內壓↑→回心血量↓,運動時心率加快，心肌收縮力增強，心排血量和血流速度增加，可使器質性雜音增強。,運 動,①雜音 ≠ 心臟?、跓o雜音 ≠ 無心臟病雜音部位有無器質性病變? ①器質性雜音 屬病理性雜音 ②功能性雜音 屬生理性雜音 相對關閉不全/狹窄雜音 ③病理性雜音 相對關閉不全/狹窄雜音 器質性雜音,雜音的臨床意義（重點）,雜音的臨床意

10、義,①器質性：缺損、狹窄、關閉不全 相對關閉不全 / 狹窄 無害性 無結構變化,病理性,②功能性,生理性,,,,*,功能性雜音與器質性收縮雜音鑒別,功能性、相對性常見發(fā)熱，甲亢，輕度貧血，妊娠,運動等 相對關閉不全性，常由于左室擴大引起擴心，貧血心，高心，冠心等器質性風濕性二尖瓣關閉不全二尖瓣脫垂乳頭肌功能不全,二尖瓣區(qū),器質性多見主動脈瓣

11、狹窄噴射性，吹風樣，呈菱形與S1有間隔，不掩蓋S1，粗糙有震顫向頸部傳導A2減弱 相對性主動脈粥樣硬化，主動脈擴張，高心噴射樣，但較柔和，沿胸骨右緣向下傳導無震顫,主動脈瓣區(qū),功能性多見健康兒童和青少年器質性先天性肺動脈脈狹窄,肺動脈瓣區(qū),相對性多見右室擴大引起的三尖瓣關閉不全與二尖瓣關閉不全相似吸氣明現(xiàn)顯 器質性極少見與二尖瓣關閉不全相同,三尖瓣區(qū),二尖瓣區(qū)器質性: 二狹相對性: 主閉引

12、起的相對性二狹 （Austin Flint雜音）機理：主閉導致的主動脈反流引起左室血容量及舒張期壓力↑,二尖瓣位置較高,處于半關閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對狹窄。,*,舒張期雜音,二尖瓣器質性與相對性舒張期雜音的鑒別,主動脈瓣關閉不全風心、梅毒性心臟病 舒張早期 、嘆氣樣（遞減型）胸骨左第3肋間 (第2聽診區(qū))向心尖傳導坐位前傾，呼氣末屏氣時明顯,主動脈瓣區(qū)舒張期雜音,肺動脈擴張引起的相對關閉不全特點胸骨左緣第2

13、肋間 遞減型，吹風樣或嘆氣樣向第3肋間傳導，平臥和吸氣時明顯P2亢進Grahan steell 病因：二狹伴肺動脈高壓 肺心/ 原發(fā)性肺動脈高壓,肺動脈瓣區(qū)舒張期雜音,動脈導管未閉特點胸骨左緣第2肋間；粗糙，響亮，類似舊機器轉動,Gibson雜音；大菱形雜音，第二心音常被掩蓋。,,連續(xù)性雜音,聽診特點粗糙、高調，似手指搔抓貼靠耳背所發(fā)出的聲音；與心跳有關，與心臟活動有關；與呼吸無關 屏氣時摩擦