心臟雜音聽(tīng)診

1、心臟檢查,心臟聽(tīng)診 cardiac murmur 3,,心臟雜音的概念,指心音、額外心音之外出現(xiàn)的具有不同頻率、不同強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的夾雜聲音。 它來(lái)自心壁、血管壁的震動(dòng) 特點(diǎn)： 性質(zhì)特殊 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng) 可以遮蓋心音 對(duì)疾病診斷有重要意義,雜音形成的機(jī)制,,雜音是由于血流流速、方向異?；蜓芄軓疆惓．a(chǎn)生湍流，使心壁、瓣膜或大血管產(chǎn)生振動(dòng)所致。,層流與湍流,補(bǔ)充內(nèi)容：,層流：無(wú)雜音湍流：雜音 血流加速 管徑改

2、變 導(dǎo)致血流成湍流，產(chǎn)生雜音 血液性質(zhì),,,,,,,,,,,流速,血管壁,機(jī)理：血流速度達(dá)到或超過(guò)層流變?yōu)橥牧鞯乃俣葧r(shí)，即產(chǎn)生湍流場(chǎng)，使心壁、瓣膜或大血管壁產(chǎn)生振動(dòng)出現(xiàn)雜音。正常見(jiàn)于：劇烈運(yùn)動(dòng)后。異常見(jiàn)于：發(fā)熱、貧血、甲亢。,一 、血流加速 (acceleration of blood flow ),二 、瓣膜或通道的狹窄,血流通過(guò)狹窄的（或相對(duì)狹窄的）瓣膜、通道而產(chǎn)生雜音。這是形成雜音最常見(jiàn)原因。血流經(jīng)過(guò)時(shí)，在狹窄

3、前后形成湍流。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,器質(zhì)性狹窄,相對(duì)性狹窄,三 、關(guān)閉不全,機(jī)理：心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變形成的關(guān)閉不全或由于西安腔擴(kuò)大導(dǎo)致的相對(duì)性關(guān)閉不全。,,,,,,,,,,收縮期血流,,,,,,,舒張期血流,四 、異常通道,血流通過(guò)心腔內(nèi)、或大血管的異常通道時(shí)，形成湍流。見(jiàn)于室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。,,,,,,,,,,,,,,,,,,五 、心腔內(nèi)的異常漂浮物,心腔內(nèi)漂浮物在漂浮時(shí)，干擾血液層流。,,

4、,,,,,六 、大血管瘤樣擴(kuò)張,,,,,,,,,,機(jī)理：血流自正常的動(dòng)脈管腔流經(jīng)擴(kuò)張的血管瘤時(shí)會(huì)產(chǎn)生漩渦，而產(chǎn)生雜音。,,雜音聽(tīng)診,最響部位時(shí)期性質(zhì)傳導(dǎo)強(qiáng)度與形態(tài)體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對(duì)雜音的影響,*,雜音聽(tīng)診的內(nèi)容,與病變部位、血流方向和傳導(dǎo)介質(zhì)有關(guān)。一般來(lái)說(shuō)，雜音在某瓣膜聽(tīng)診區(qū)最響，提示病變?cè)谠搮^(qū)相應(yīng)的瓣膜。如心尖部最響，提示病變?cè)诙獍陞^(qū)。,1.雜音最響部位,收縮期 （早期、中期、晚期和全期） 舒張期 （早期、中期、

5、晚期和全期）連續(xù)性雜音,2.時(shí) 期,雜音時(shí)相的臨床意義,,,雜音時(shí)相與心臟病變關(guān)系,雜音時(shí)相與心臟病變關(guān)系,,3.雜音性質(zhì),①雜音的性質(zhì)指的是雜音的音調(diào)和音色。②音調(diào)→柔和、粗糙。③音色→吹風(fēng)樣、隆隆樣、噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣。,沿血流方向或經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)根據(jù)最響部位和傳導(dǎo)方向，可判斷雜音來(lái)源和病理性質(zhì)。 二閉 → 左腋下和左肩胛下區(qū) 主狹 → 頸部和胸骨上窩 主閉 → 沿胸骨左緣下傳到心尖,4、雜音傳導(dǎo),強(qiáng)度：即雜音的

6、響度。影響因素：狹窄程度越重越響 物極必反（ 血流太少） 血流速度: 越快越強(qiáng) 壓力階差: 壓差越大越強(qiáng) 心肌收縮力 心衰時(shí)雜音↓，糾正心衰雜音↑,5.雜音強(qiáng)度與形態(tài),收縮期雜音 Levine 6級(jí)分級(jí)法舒張期雜音 Levine 6級(jí)分級(jí)法記錄方法 如：2/6級(jí)一般認(rèn)為， 2/6級(jí)以下雜音多為功能性，常無(wú)病理意義。 3/6級(jí)和3/6級(jí)以上者多為器質(zhì)性，具有病理意義。,雜音強(qiáng)度分

7、級(jí),雜音強(qiáng)度分級(jí),心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度變化規(guī)律 心音圖記錄①遞增型：如二狹 ②遞減型：如主閉 ③遞增遞減型：如主狹④連續(xù)型：如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 ⑤一貫型：如二閉,雜音形態(tài),遞增型雜音crescendo murmur,遞減型雜音decrescendo murmur,連續(xù)型雜音,體位左側(cè)臥位→二狹雜音↑坐位前傾→主閉雜音↑仰臥→二閉，三閉，肺閉雜音↑ 臥位或蹲位迅速站立（回心血量↓）二閉，三閉，主閉，肺閉，肺狹雜音↓肥厚型

8、梗阻性心肌病雜音增強(qiáng),6.體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)的影響,呼吸 respiration 深吸氣→右心雜音↑(三尖瓣 / 肺動(dòng)脈瓣) 回心血量↑→肺循環(huán)血量↑→ 右心排血↑ 深呼氣→左心雜音↑（二尖瓣 / 主動(dòng)脈瓣) 胸內(nèi)壓↑→肺血量↓→ 左心血量↑ 心尖更靠近胸壁Valsalv動(dòng)作 → 左右心雜音↓

9、 → 肥厚型梗阻性心肌病雜音↑胸內(nèi)壓↑→回心血量↓,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率加快，心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量和血流速度增加，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)。,運(yùn) 動(dòng),①雜音 ≠ 心臟病②無(wú)雜音 ≠ 無(wú)心臟病雜音部位有無(wú)器質(zhì)性病變? ①器質(zhì)性雜音 屬病理性雜音 ②功能性雜音 屬生理性雜音 相對(duì)關(guān)閉不全/狹窄雜音 ③病理性雜音 相對(duì)關(guān)閉不全/狹窄雜音 器質(zhì)性雜音,雜音的臨床意義（重點(diǎn)）,雜音的臨床意

10、義,①器質(zhì)性：缺損、狹窄、關(guān)閉不全 相對(duì)關(guān)閉不全 / 狹窄 無(wú)害性 無(wú)結(jié)構(gòu)變化,病理性,②功能性,生理性,,,,*,功能性雜音與器質(zhì)性收縮雜音鑒別,功能性、相對(duì)性常見(jiàn)發(fā)熱，甲亢，輕度貧血，妊娠,運(yùn)動(dòng)等 相對(duì)關(guān)閉不全性，常由于左室擴(kuò)大引起擴(kuò)心，貧血心，高心，冠心等器質(zhì)性風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣脫垂乳頭肌功能不全,二尖瓣區(qū),器質(zhì)性多見(jiàn)主動(dòng)脈瓣

11、狹窄噴射性，吹風(fēng)樣，呈菱形與S1有間隔，不掩蓋S1，粗糙有震顫向頸部傳導(dǎo)A2減弱 相對(duì)性主動(dòng)脈粥樣硬化，主動(dòng)脈擴(kuò)張，高心噴射樣，但較柔和，沿胸骨右緣向下傳導(dǎo)無(wú)震顫,主動(dòng)脈瓣區(qū),功能性多見(jiàn)健康兒童和青少年器質(zhì)性先天性肺動(dòng)脈脈狹窄,肺動(dòng)脈瓣區(qū),相對(duì)性多見(jiàn)右室擴(kuò)大引起的三尖瓣關(guān)閉不全與二尖瓣關(guān)閉不全相似吸氣明現(xiàn)顯 器質(zhì)性極少見(jiàn)與二尖瓣關(guān)閉不全相同,三尖瓣區(qū),二尖瓣區(qū)器質(zhì)性: 二狹相對(duì)性: 主閉引

12、起的相對(duì)性二狹 （Austin Flint雜音）機(jī)理：主閉導(dǎo)致的主動(dòng)脈反流引起左室血容量及舒張期壓力↑,二尖瓣位置較高,處于半關(guān)閉狀態(tài)，呈現(xiàn)相對(duì)狹窄。,*,舒張期雜音,二尖瓣器質(zhì)性與相對(duì)性舒張期雜音的鑒別,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)心、梅毒性心臟病 舒張?jiān)缙?、嘆氣樣（遞減型）胸骨左第3肋間 (第2聽(tīng)診區(qū))向心尖傳導(dǎo)坐位前傾，呼氣末屏氣時(shí)明顯,主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起的相對(duì)關(guān)閉不全特點(diǎn)胸骨左緣第2

13、肋間 遞減型，吹風(fēng)樣或嘆氣樣向第3肋間傳導(dǎo)，平臥和吸氣時(shí)明顯P2亢進(jìn)Grahan steell 病因：二狹伴肺動(dòng)脈高壓 肺心/ 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉特點(diǎn)胸骨左緣第2肋間；粗糙，響亮，類似舊機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng),Gibson雜音；大菱形雜音，第二心音常被掩蓋。,,連續(xù)性雜音,聽(tīng)診特點(diǎn)粗糙、高調(diào)，似手指搔抓貼靠耳背所發(fā)出的聲音；與心跳有關(guān)，與心臟活動(dòng)有關(guān)；與呼吸無(wú)關(guān) 屏氣時(shí)摩擦