心臟檢查聽診修改

1、心臟檢查－聽診,四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科陳曉平,聽 診,重要性環(huán)境要求聽診體位仰臥位左側(cè)臥位坐位前傾,聽診體位：仰臥位,聽診體位：坐位前傾,心臟瓣膜聽診區(qū),二尖瓣區(qū) (Mitral valve area)肺動(dòng)脈瓣區(qū) (Pulmonary valve area) 主動(dòng)脈瓣區(qū) (Aortic valve area) 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) (The second aortic valve area)

2、 三尖瓣區(qū) (Tricuspid valve area),心瓣膜聽診區(qū),,,,心臟各瓣膜在胸壁上的投影點(diǎn)及其聽診部位,聽診順序,按逆時(shí)鐘方向 二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)依次聽診，不要遺漏,內(nèi) 容,心率(Heart rate)心律(Heart rhythm) 竇性心律不齊 早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音(Extra cardiac so

3、und)雜音(Cardiac murmurs)心包摩擦音(Pericardial friction sound),心 音,心音的產(chǎn)生 心音的聽診特點(diǎn),,心音的產(chǎn)生及鑒別,心音改變,心音強(qiáng)度改變心音性質(zhì)改變鐘擺律或胎心律心音分裂S1分裂生理 兒童與青少年病理 完全性右束支阻滯、右心衰竭等S2分裂生理 　兒童與青少年病理 　任何原因引起一側(cè)心室排血量過多或排 　血時(shí)間

4、延長,第一心音強(qiáng)度改變,S1增強(qiáng)二尖瓣狹窄高熱、貧血、甲亢完全性房室傳導(dǎo)阻滯（大炮音,cannon sound）S1減弱二尖瓣關(guān)閉不全P-R間期延長心肌炎、心肌梗塞、心肌病、心力衰竭S1強(qiáng)弱不等房顫頻發(fā)室性早搏完全性房室傳導(dǎo)阻滯,S2 = A2 + P2S2增強(qiáng)原理：源于循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺心病、左向右分流的先心病S2減弱原理：源于循環(huán)阻力減少或血流量減少

5、 瓣膜關(guān)閉不全、低血壓A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,第二心音強(qiáng)度改變,鐘擺律（Pendular rhythm)　心尖部第一心音性質(zhì)改變，音調(diào)類似第二心音，心率快，心室收縮與舒張時(shí)間幾乎相等，兩個(gè)心音強(qiáng)弱相等，間隔均勻,有如鐘擺的嗒聲音，故稱鐘擺律胎心律（Embryocardia）若同時(shí)有心動(dòng)過速，心率120次／min以上，酷似胎兒心音臨床意義主要見于心肌有嚴(yán)重病變 心肌收縮無力

6、，第一心音的低鈍性音調(diào)改變而似第二心音，常見于心肌炎、急性心肌梗塞,鐘擺律或/和胎心律,生理性分裂(physical splitting) 深吸氣右心回心血量增加→右室排血時(shí)間延長→肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣→S2分裂通常分裂(general splitting) 右室射血延長完右肺動(dòng)脈瓣狹窄二尖瓣狹窄左室射血縮短二尖瓣關(guān)閉不全室間隔缺損,S2分裂(Splitting of S2),固定分裂（Fixed

7、splitting） 不受呼吸的影響房間隔缺損反常分裂逆分裂（Paradoxical splitting）完左主動(dòng)脈瓣狹窄重度高血壓,舒張期額外心音奔馬律開瓣音心包扣擊音腫瘤撲落音收縮期額外心音收縮早期噴射音收縮中、晚期喀喇音醫(yī)源性額外心音人工起搏音人工瓣膜音,指在原有心音外，額外出現(xiàn)病理性附加心音,額外心音,奔馬律（Gallop rhythm）在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，心率常增快

8、,與S1、S2所組成的韻律如奔弛的馬蹄聲舒張期奔馬律 實(shí)為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低調(diào)收縮期前奔馬律 S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1、S2組成奔馬律，為病理性S4重疊型奔馬律,舒張期額外心音,VG 室性奔馬律AG房性奔馬律SG重疊奔馬律OS開瓣音PK心包叩擊音EC收縮早期噴射音MLC收縮中晚期喀喇音,舒張期額外心音,二尖瓣開放拍擊音（Openning snap）見于二尖瓣狹窄S2后，

9、音調(diào)高、響度強(qiáng)時(shí)限短促的尖銳拍擊性附加音心包叩擊音(Pericardial knock)S2后0.1秒，舒張?jiān)缙诟郊右粜募鈪^(qū)和胸骨下段左緣見于縮窄性心包炎腫瘤撲落音(Tumor plop) 類似開瓣音出現(xiàn)時(shí)間較晚音調(diào)較低隨體位改變，心尖內(nèi)側(cè),收縮早期噴射音收縮早期緊隨第一心音之后，音調(diào)高而銳，清脆呈爆裂樣聲音機(jī)制收縮中、晚期喀喇音(click sound)非噴射性，性質(zhì)與前相同常見于二尖瓣脫垂(bicusp

10、id prolaps)收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音 = 二尖瓣脫垂綜合征,收縮期額外心音,正常心音及額外心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)所致的持續(xù)時(shí)間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音對(duì)某些心臟病診斷有重要意義,心臟雜音 ( Cardiac murmurs ),,,,雜音產(chǎn)生機(jī)理,血液在血管內(nèi)流動(dòng)呈層流(luminar flow)狀態(tài)，不產(chǎn)生聲音；在血流加快、管壁異常情況下，血

11、流則變?yōu)橥牧?turbulent flow)，進(jìn)而形成漩渦(vortices)，撞擊心壁、瓣膜、腱索或大血管壁而產(chǎn)生振動(dòng)，聽診時(shí)可發(fā)現(xiàn)雜音。,雜音產(chǎn)生機(jī)理,,,,,,雜音產(chǎn)生機(jī)理,血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢等瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流(onflow)而形成雜音二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄腎動(dòng)脈狹窄瓣口相對(duì)狹窄也可形成雜音,,,,心腔或大血

12、管間有異常的通道(shunting)VSD（室間隔缺損）PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)靜脈瘺（arterial-veinous fistula）ASD（房間隔缺損）,瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、粘連、穿孔）所致心腔擴(kuò)大引起的相對(duì)關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病,,,雜音產(chǎn)生機(jī)理,,血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層,心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端,舒張期雜音的臨床意義,聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、全面有序,雜音的特性

13、與聽診要點(diǎn),最響部位發(fā)生時(shí)期性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)傳導(dǎo)方向與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系,雜音的特性與聽診要點(diǎn),最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位（病變部位）心尖區(qū)－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD,雜音發(fā)生的時(shí)期首先識(shí)別S1與S2 此點(diǎn)對(duì)判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音(Systolic murmur) 器質(zhì)性、功能性 舒張期雜音(D

14、iastolic murmur) 器質(zhì)性 連續(xù)性雜音(Continous murmur) 器質(zhì)性 雙期雜音 早期、中期、晚期、全期 MS（二尖瓣狹窄）：舒張中晚期雜音 MR（二尖瓣關(guān)閉不全）：全收縮期雜音,雜音的特性與聽診要點(diǎn),,,雜音的性質(zhì)心臟雜音的性質(zhì)由音色和音調(diào)決定 （∵振動(dòng)的頻率不同）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣

15、(雷鳴樣)、機(jī)器聲樣嘆氣樣、樂音樣（鳥鳴樣、 seagull sound) 等,雜音的特性與聽診要點(diǎn),強(qiáng) 度雜音的響度 雜音強(qiáng)度的變化強(qiáng)度分級(jí) Levine 6級(jí)分級(jí)法用于收縮期 舒張期一般不分級(jí)影響因素狹窄程度血流速度壓力階差心肌收縮力和心外因素,雜音的特性與聽診要點(diǎn),,,,級(jí)別,響度,聽 診 特 點(diǎn),震 顫,1,最輕,很弱，須在安靜環(huán)境下仔細(xì)才能聽到易被忽略,無,2,輕度,較易聽到

16、，不太響亮,無,3,中度,明顯的雜音，較響亮,無或可能有,4,響亮,雜音響亮,有,5,很響,雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)，但聽診器離開胸壁即聽不到,明顯,6,最響,雜音震耳，即使聽診器離開胸壁一定距離也能聽到,強(qiáng)烈,雜音的形態(tài)（雜音強(qiáng)度的變化）是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄,雜音的特性與聽診要點(diǎn),雜音的形態(tài),雜音的特性與聽診要點(diǎn),類型遞增型(crescendo murmurs)：MS遞減型(decresce

17、ndo murmurs) ：AR遞增遞減型：菱形 AS連續(xù)型(continous murmurs)： 高峰在S2處,下一個(gè)S1前消失一貫型(plateau murmurs)：MR,,傳導(dǎo)方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導(dǎo),雜音的特性與聽診要點(diǎn),,,雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS 坐位前傾-AR 呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava 動(dòng)作：HOCM運(yùn)動(dòng)使雜

18、音增強(qiáng),雜音的特性與聽診要點(diǎn),雜音的臨床意義,對(duì)判斷心血管病有重要價(jià)值功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音（Functional murmur)無害性雜音相對(duì)性雜音：有臨床意義器質(zhì)性雜音(Organic murmur)功能性雜音與器質(zhì)性雜音的鑒別,收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn),收縮期雜音的臨床意義,二尖瓣區(qū)(Bicuspid area)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局限相對(duì)

19、性：左室擴(kuò)大引起相對(duì)關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo),主動(dòng)脈瓣區(qū)(aortic area)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對(duì)性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和,收縮期雜音的臨床意義,肺動(dòng)脈瓣區(qū)(Pulmonary area)生理性：尤

20、多見于兒童及青少年柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對(duì)性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓，引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄見于ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄P2減弱、噴射性響亮、粗糙、常有震顫,收縮期雜音的臨床意義,三尖瓣區(qū)(tricuspid area)相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級(jí)以下吸氣增強(qiáng) 右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見 可伴有頸靜脈及肝臟的收縮期博

21、動(dòng)胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）,收縮期雜音的臨床意義,舒張期雜音的臨床意義,二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對(duì)性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，Austin Flint 雜音,,,,器質(zhì)性,相對(duì)性,雜音特點(diǎn),粗燥，呈遞增型，為舒張中晚期雜音，常伴震顫,柔和，遞減型，為舒張?jiān)缙陔s音，無震顫,拍擊性S1,常有,開瓣音,可有,X線心影,雜音響亮,無

22、,無,無,心房顫動(dòng),常有,無,主動(dòng)脈瓣區(qū)各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒性、Marfan 綜合征坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙?、嘆氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo),舒張期雜音的臨床意義,肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張P2亢進(jìn)、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和Graham Steell 雜音見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)胸骨左緣４、５肋間隆隆樣三尖

23、瓣狹窄(極少見）,舒張期雜音的臨床意義,連續(xù)性雜音的臨床意義,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 (Patent ductus arteriosus)胸骨左緣第２肋間機(jī)器樣伴震顫與雙期雜音鑒別,心包摩擦音(pericardial friction sound),心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，而在心臟收縮或舒張時(shí)發(fā)生摩擦所發(fā)生音質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣、很近耳，收縮期與舒張期均能聽到，與呼吸無關(guān)見于各種感染性心包炎、AMI、SLE、尿毒癥等,