講課心臟觸、叩、聽診

1、第五節(jié) 心臟檢查,診斷學,第五節(jié) 心臟檢查,二、觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動（二）震顫（三）心包摩擦感,二、觸診（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 左室肥厚-心尖抬舉性搏動 心尖搏動范圍增大 右室肥厚-胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動,第五節(jié) 心臟檢查,（二）震顫（貓喘） 機制：狹窄口徑、異常方向，形成渦流， 造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動 ，

2、 傳到胸壁。 描述：部位、來源、時相，臨床意義 器質性心血管疾病體征,第五節(jié) 心臟檢查,心前區(qū)震顫的臨床意義 部 位 時 相 常見病變胸骨右緣第二肋間 收縮期 主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間 收縮期 肺動脈瓣狹窄

3、胸骨左緣3-4肋間 收縮期 室間隔缺損胸骨左緣第二肋間 連續(xù)性 動脈導管未閉心尖區(qū) 舒張期 二尖瓣狹窄心尖區(qū) 收縮期 重度二尖瓣關閉不全,第五節(jié) 心臟檢查,,,,（三）心包摩擦感 心前區(qū)、胸

4、骨左緣3、4肋間 收縮期、前傾體位、呼氣末更明顯 急性心包炎,第五節(jié) 心臟檢查,三、叩診 濁音界—相對濁音界、絕對濁音界 順序：先叩左界，再叩右界 由下向上，由外向內 左側----心尖搏動外2-3cm處開始 右側----肺肝界上一肋間隙,第五節(jié) 心臟檢查,正常心濁音界,第五節(jié) 心臟檢查,正常成人心臟相對濁音界 右界（cm） 肋間 左界（c

5、m） 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9 （左鎖骨中線距胸骨中線8-10cm）,第五節(jié) 心臟檢查,,,,（四）心濁音界各部組成,第五節(jié) 心臟檢查,,,

6、,,,,,,肺動脈段,左心耳,左心室,上腔靜脈,右心房,,主動脈段,,右心室,（五）心濁音界改變及臨床意義1、心臟以外因素 胸部因素：偏向患側----胸膜粘連、肺不張、胸膜增厚偏向健側----胸腔積液、氣胸 腹部因素：大量腹水、腹腔巨大腫瘤----心界向左增大,第五節(jié) 心臟檢查,（五）心濁音界改變及臨床意義 2、心臟本身病變（1）左室增大-靴形心-主動脈瓣關閉不全

7、 高血壓性心臟病（2）右室增大-肺心病、單純二尖瓣狹窄（3）左右心室增大-擴張型心肌病、克山病 （4）左房增大或合并肺動脈段擴大-梨形心—二尖瓣狹窄（5）升主動脈瘤或主動脈擴張（6）心包積液-燒瓶心,第五節(jié) 心臟檢查,四、聽診安靜、充分暴露、體位、聽診體件選擇聽診區(qū)：心臟各瓣膜開放與關閉時所產(chǎn)生的聲音傳至體表最易聽清的部位內容：心率、節(jié)律、心音、雜音、 心包摩擦音,第五節(jié) 心臟檢查

8、,順序：心尖區(qū)－肺動脈瓣區(qū)－主動脈瓣區(qū)－ 主動脈瓣第二聽診區(qū)－三尖瓣區(qū),第五節(jié) 心臟檢查,一、心 率（heart rate） 定 義：每分鐘心跳的次數(shù) 正常范圍：60-100次/分， ＜3歲的兒童多在100次以上 心動過緩、心動過速,第五節(jié) 心臟檢查,,二、節(jié) 律 定義：心臟跳動的節(jié)律 竇性心律不齊； 期前收縮（二聯(lián)律、三聯(lián)律） 心房纖顫

9、：三個不一致（心律絕對不規(guī)則；第一心音強弱不等；脈搏短絀），常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢。,第五節(jié) 心臟檢查,,三、心 音按其在心動周期出現(xiàn)的順序，命名為第一心音（s1）、第二心音(s2)、第三心音(s3)、第四心音(s4)，通常情況下只能聽到第一心音、第二心音。第三心音可在部分青少年聞及，第四心音如聽到多為病理性或40歲以上中年人,第五節(jié) 心臟檢查,第一心音,提示心臟收縮的開始，約在QRS波群開始后0.02-0.0

10、4秒。產(chǎn)生機制主要是瓣膜起源學說，出現(xiàn)在心室等容收縮期，包括四種成分，主要與二尖瓣和三尖瓣關閉有關，第二、第三成分為可聽到的部分。由于瓣膜關閉，瓣葉突然緊張產(chǎn)生振動而發(fā)出聲音。特點：音調較低鈍，強度較響，歷時較長。與心尖搏動同時出現(xiàn)，在心尖部最響。,標志心室舒張的開始，產(chǎn)生原因通常認為與血流在主動脈和肺動脈內突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致。出現(xiàn)在心室等容舒張期；也由四種成分組成，第二成分為可聽到的部分。特點：音調較高而脆，強度

11、較弱，歷時較短，在心底部最響，標志心室舒張的開始。,第 二 心 音,S1和S2的區(qū)別：判定第一心音和第二心音才能確定雜音和額外心音所處的心動周期。１）二者的音調、時限和部位不同；２）距離不同；３）心尖、頸動脈搏動與第一心音同步；心底部二者容易區(qū)分；,出現(xiàn)在心室舒張早期、快速充盈期末；距第二心音后約0.12-0.18秒。產(chǎn)生原因是心室快速充盈血流沖擊室壁，心室肌纖維延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張、振動所致。特點：音調低鈍、輕，

12、持續(xù)時間短而強度弱，在心尖部及其內上方仰臥位，呼氣時可聽到，正常情況只在部分兒童和青少年中聽到。,第 三 心 音,出現(xiàn)在心室舒張期末，第一心音前0.1s；產(chǎn)生機制與心房收縮使房室瓣及其相關結構突然緊張振動有關。特點：通常在病理情況下聽到，低調、沉濁而弱，在心尖部及其內側較明顯。,第 四 心 音,５.心音改變及臨床意義,(1)心音強度的改變 (2)心音性質 (3)心音分裂,心音強度的影響因素心外因素：

13、 肺氣含量、胸壁、胸腔疾病心內因素： 心肌收縮力與心室充盈程度；瓣膜 結構、位置的高低及活動性；心包積液,第一心音強度的改變,主要決定于心室收縮開始時二、三尖瓣位置a.S1增強： 二尖瓣狹窄（心室充盈減慢減少 二尖瓣位置低；心室內壓上升快，收縮時間短 瓣膜震動幅度大） 心肌收縮力增強--高熱、貧血、甲亢、完全性房室傳導阻滯（大炮音）；,,,b.S1減弱： 二尖瓣關閉不全（心室過度充盈 二

14、尖瓣 位置高 關閉時瓣膜震動幅度小） 心力衰竭、心肌梗死、心肌病、心肌炎；P- R間期延長、主動脈瓣關閉不全c.S1強弱不等： 心房纖顫、完全性房室傳導阻滯,第一心音強度的改變,,,第二心音強度的改變,第二心音(S2)有兩個主要成分，主動脈瓣成分（A2）和肺動脈瓣成分（P2),其強度主要受體循環(huán)或肺循環(huán)阻力的大小影響。通常情況下，青少年A2P2。,a.S2增強： 高血壓及主動脈粥樣硬化（亢進的A2向心尖部

15、及肺動脈瓣區(qū)傳導） 肺心病、左心衰竭、左向右分流的先心病（亢進的P2僅向胸骨左緣第三肋間傳導）；b.S2減弱：低血壓、主動脈瓣狹窄及關閉不全、肺動脈瓣狹窄及關閉不全；,第二心音強度的改變,心音性質改變,單音律（第一心音及第二心音均減弱、相似）、鐘擺律（心率增快時收縮期與舒張期相等所至，又稱胎心律），兩者均見于嚴重的心肌病變如大面積心肌梗死或重癥心肌炎。,S1和S2的兩個主要成分之間的間距延長，導致聽診時聞及其分裂為兩個聲音即心音

16、分裂。（正常生理條件下，兩個房室瓣和兩個半月瓣關閉時間并不同步，相距0.03s，人耳不能分辨，聽診為一個聲音）,心 音 分 裂,S1分裂：常見于心室電活動或機械活動延遲，使三尖瓣關閉延遲于二尖瓣．如完全右束支傳導阻滯（電活動）右心衰竭、二尖瓣狹窄（機械活動延遲）等，在心尖及胸骨左下緣可以聽到，與呼吸不相關。,心 音 分 裂,S2 分 裂 ①生理性分裂：深吸氣末出現(xiàn)，青少年常見。（胸腔負壓增加－右心回心血量增加－右心排血時間延長－肺動脈

17、瓣關閉延遲 ②通常分裂：最常見，完全右束支傳導阻滯、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄（右室排血時間延長－肺動脈瓣關閉明顯延遲）；二尖瓣關閉不全、室間隔缺損（左室射血時間縮短－主動脈 瓣關閉提前）,心 音 分 裂,③固定分裂：分裂不受呼吸影響，分裂的時距較固定。先心病房間隔缺損（左向右分流）。 ④反常分裂（逆分裂）：是病理性體征；主動脈瓣關閉延遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄，呼氣時變寬；見于重度高

18、血壓、主動脈瓣狹窄、完全性左束 支傳導阻滯。,心 音 分 裂,心右界叩診時，先叩出 , 然后于其上一肋間開始。 心房顫動的聽診特點有：__________, __________, ___________.,,心尖區(qū)觸及舒張期震顫，最常見于：（ ）A室間隔缺損 B動脈導管未閉 C二尖瓣狹窄 D主動脈瓣狹窄 E肺動脈瓣狹窄,心濁音界呈三角形提

19、示：（ ）A心包積液 B左、右心室增大 C左、右心房增大 D大量腹腔積液,心臟聽診的規(guī)范順序是：（ ）A．二尖瓣區(qū)開始→主動脈瓣第二聽診區(qū)→主動脈瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)B．三尖瓣區(qū)開始→主動脈瓣區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)C．主動脈瓣區(qū)開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→二尖瓣區(qū)→三尖瓣區(qū)D．二尖瓣區(qū)開始→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)E．

20、 二尖瓣區(qū)開始→三尖瓣區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→肺動脈瓣區(qū)→主動脈瓣區(qū),臨床上最常見的心音分裂是：（ ）A．S2生理性分裂 B．S2通常分裂C．S1分裂 D．S2 反常分裂E．S2 固定分裂,S2 固定分裂的常見原因是：（ ）A．房間隔缺損 B．主動脈瓣狹窄C．完全性右束支傳導阻滯