臨床技能心臟檢查視觸扣聽診

1、心臟檢查Ⅰ,心臟物理檢查的基本條件,安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽診器,內(nèi) 容,視 診觸 診叩 診聽 診,1. 視 診,檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容： 心前區(qū) 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)異常搏動(dòng),,心前區(qū)隆起與凹陷－1,心前區(qū)隆起胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間隆起見于：

2、法洛四聯(lián)癥肺動(dòng)脈瓣狹窄風(fēng)濕性二尖瓣狹窄心包積液,心前區(qū)隆起胸骨左緣2肋間隆起，見于：主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤升主動(dòng)脈擴(kuò)張心前區(qū)扁平，見于：扁平胸雞胸漏斗胸,心前區(qū)隆起與凹陷－2,心尖搏動(dòng)－1,概念：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)正常心尖搏動(dòng):位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm,心尖搏動(dòng)移位橫膈位置的影響縱隔位置的影響 一側(cè)胸膜增厚、肺不張——心尖搏動(dòng)移

3、向患側(cè) 一側(cè)胸腔積液、氣胸 —— 心尖搏動(dòng)移向健側(cè)心臟增大體位呼吸,心尖搏動(dòng)－2,心尖搏動(dòng)-3,心尖搏動(dòng)強(qiáng)度變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動(dòng)粘連性心包炎重度右心室肥大（順鐘轉(zhuǎn)向）,心前區(qū)異常搏動(dòng),胸骨左緣第3、4肋間搏動(dòng)右心室肥大劍突下搏動(dòng)肺氣腫、右心室肥大腹主動(dòng)脈瘤,心底部搏動(dòng)胸骨左緣第2

4、肋間肺動(dòng)脈擴(kuò)張、肺動(dòng)脈高壓胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張,心前區(qū)異常搏動(dòng),2. 觸 診,觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚際）—震顫示指、中指的指腹—心尖搏動(dòng),心臟觸診,觸診內(nèi)容,心尖與心前區(qū)搏動(dòng)心尖部抬舉性搏動(dòng)：左心室肥厚特征性體征震蕩（shock）：一種短促的拍擊感心音亢進(jìn)或奔馬律、開瓣音等震顫（thrill）心包摩擦感,抬舉性心尖搏動(dòng)：是左室肥厚的可靠指征。,（二）震

5、顫（貓喘）,1、概念：心前區(qū)用手觸及的一種微細(xì)的震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，是器質(zhì)性心血管病的可靠體征。2、檢查方法：右手掌尺側(cè)3、機(jī)制：血流經(jīng)狹窄瓣膜或異常通道→湍流、漩渦→使瓣膜、室壁、血管震動(dòng)→觸及,震 顫,是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一機(jī)制：與雜音相同一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比★ 有震顫的部位，聽診常能聽到雜音。,心前區(qū)震顫的臨床意義,（三）心包摩擦感,1、概念：炎癥

6、→纖維素性滲出→觸知2、檢查方法：右手掌尺側(cè)，置于心前區(qū)肋間隙3、特點(diǎn) 1）胸骨左緣第3、 4 肋間清楚，粗糙摩擦感 2）屏氣存在 3) 觸到摩擦感一定能聽到摩擦音，聽到摩擦音不一定能觸到摩擦感,三 叩 診,叩診目的：確定心界的大小及形狀 （一) 叩診方法：1.板指方向2.由左→右、下→上、外→內(nèi)3.叩左側(cè)：由心尖搏動(dòng)外2-3cm開始,清→濁，標(biāo)記，直至第2 肋間;不能觸及心尖搏動(dòng)，從6肋間鎖中線

7、外開始4.叩右側(cè)：先叩出肝上界，在上一肋間開始，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間5.測量,二、心臟間接叩診（35分）1．叩診手法、姿勢正確（10分）以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時(shí)，板指與肋間垂直，當(dāng)被檢查者平臥時(shí)，板指與肋間平行。2．心臟叩診順序正確（5分）①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2～3cm處開始叩診，逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間（5分）。②右界叩診，先叩出肝上界

8、，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間（10分）。3．叩出正常心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（15分）,叩 診,心濁音界正常心濁音界心濁音界各部的組成,(二) 正常成人心臟相對濁音界,左鎖中線距前正中線距離：8-10cm,心濁音界改變,心臟移位橫膈位置上移：肥胖、小兒、妊娠、腹水等一側(cè)胸膜增厚、肺不張—心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸 —心界移向健側(cè)心臟本身因素,心臟本身因素1,左心室增大

9、 表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 見于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹 見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見于：擴(kuò)張型心肌病、克山病,左心房及肺動(dòng)脈段增大 表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大 心腰豐滿或膨出，梨形心 見于： 二尖瓣狹窄心包積液

10、 表現(xiàn)：坐位時(shí)呈燒瓶樣 臥位時(shí)心底部濁音界增寬升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張 表現(xiàn)：心界在胸骨右緣1、2肋間增寬,心臟本身因素2,心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖,叩診－附圖1,二尖瓣狹窄－梨形心見：雙心影，第三弓,返回,返回,聽 診,聽診體位平臥位左側(cè)臥位坐位前傾,聽診體位：平臥位,聽診體位： 左側(cè)臥位,聽 診,聽診體位： 坐位前傾,聽 診,心臟瓣膜聽診

11、區(qū)聽診內(nèi)容心率心律：早搏、心房纖顫心音心音改變額外心音雜音心包摩擦音,聽 診,（一）心臟瓣膜聽診區(qū),心臟瓣膜聽診區(qū),二尖瓣區(qū)（M）：位于心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，又稱心尖區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)（P）：在胸骨左緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū)（A）：位于胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（E）：在胸骨左緣第3肋間，又稱Erb區(qū) 三尖瓣區(qū)（T）：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間,心臟聽診部位及順序,1.由二尖瓣區(qū)開始沿逆鐘向

12、二尖瓣區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣區(qū)2.按病變好發(fā)部位的次序 二尖瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣區(qū)→主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)→肺動(dòng)脈瓣區(qū)→三尖瓣區(qū),心 音,S1與S2的鑒別S3：健康兒童及青少年可及S4：病理性，高血壓、肥厚性心肌病心音的鑒別見下表,雜 音,正常心音以外在收縮期和／或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時(shí)間較長的異常聲音可與心音分開或相連續(xù)，甚至遮蓋心音,雜 音,機(jī)理 血流加速或血流紊亂產(chǎn)生湍流，使

13、心室壁、瓣膜、腱索或血管壁發(fā)生振動(dòng)所致血液流速增快瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄瓣膜關(guān)閉不全心腔或大血管間有異常的通道心腔內(nèi)有漂浮物血管腔擴(kuò)大,雜音產(chǎn)生機(jī)理1,血液流速增快血流速度越快，雜音也越響亮劇烈運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重貧血發(fā)熱甲亢瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過狹窄處產(chǎn)生湍流而形成雜音二尖瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄腎動(dòng)脈狹窄瓣口相對狹窄也可形成雜音,雜音產(chǎn)生機(jī)理2,瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性病變（畸形、

14、粘連、穿孔）所致心腔擴(kuò)大引起的相對關(guān)閉不全，如擴(kuò)張型心肌病心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）動(dòng)靜脈瘺ASD（房間隔缺損）,雜音產(chǎn)生機(jī)理3,心腔內(nèi)有漂浮物心室內(nèi)假腱索乳頭肌、腱索斷裂的殘端血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層,雜音產(chǎn)生機(jī)理,,聽診雜音應(yīng)全神貫注、仔細(xì)分辨、分析有序,雜音的特性與聽診要點(diǎn),最響的部位傳導(dǎo)方向雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)強(qiáng)度與形態(tài)雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系,

15、雜音的特性與聽診要點(diǎn)1,最響的部位往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)－二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)－主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)－肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音－VSD,雜音的特性與聽診要點(diǎn)2,傳導(dǎo)方向MR-左腋下AS-頸部MS-無傳導(dǎo),雜音的特性與聽診要點(diǎn)3,雜音發(fā)生的時(shí)間首先識(shí)別S1與S2此點(diǎn)對判斷瓣膜病變的性質(zhì)有重要意義收縮期雜音：器質(zhì)性、功能性舒張期雜音：器質(zhì)性連續(xù)性雜音：器質(zhì)性雙期雜音：早期、中期、晚

16、期、全期：MS：舒張中晚期 MR：全收縮期,雜音的特性與聽診要點(diǎn)4,雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)（聲波的頻率）音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂音樣、鳥鳴樣等,雜音的特性與聽診要點(diǎn)5－1,強(qiáng)度與形態(tài)雜音的強(qiáng)度 即雜音的響度與其在心動(dòng)周期中的變化強(qiáng)度：Levine 6級(jí)分級(jí)法用于收縮期舒張期不分級(jí)，也可分為輕、中、重

17、,雜音的特性與聽診要點(diǎn)5－1,雜音的特性與聽診要點(diǎn)5－2,雜音的形態(tài)是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律用心音圖記錄類型：遞增型：MS遞減型：AR遞增遞減型：菱形 AS連續(xù)型：高峰在S2處，下一個(gè)S1前消失一貫型：MR,雜音的特性與聽診要點(diǎn)5－2,雜音的形態(tài),雜音的特性與聽診要點(diǎn)6,雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系體位左側(cè)臥位-MS 坐位前傾-AR 由臥位或下蹲改為站立（回心血量減少）： MR、TR、AR、PS

18、、PR、HOCM呼吸深吸氣（回心血量增加）：TS、TR、PS、PRValsava 動(dòng)作：HOCM運(yùn)動(dòng) 使雜音增強(qiáng),,雜音的臨床意義,有重要價(jià)值，但并非必備條件功能性雜音與器質(zhì)性雜音功能性雜音生理性雜音無害性雜音相對性雜音：有臨床意義（與器質(zhì)性雜音可合稱病理性雜音）器質(zhì)性雜音收縮期雜音與舒張期雜音,收縮期雜音的臨床意義1,二尖瓣區(qū)功能性：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)、局

19、限相對性：左室擴(kuò)大引起相對關(guān)閉不全高心病冠心病貧血性心臟病擴(kuò)心病器質(zhì)性：風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)全收縮期、3/6級(jí)以上、向腋下傳導(dǎo),收縮期雜音的臨床意義2,主動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性：主動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn)：A2減弱、噴射性、響亮、粗糙常有震顫、向頸部傳導(dǎo)相對性：升主動(dòng)脈擴(kuò)張高血壓動(dòng)脈粥樣硬化特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和,收縮期雜音的臨床意義3,肺動(dòng)脈瓣區(qū)生理性：尤多見于兒童及青少年特點(diǎn)

20、：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓 引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張 產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對性狹窄見于：ASD、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄特點(diǎn):P2減弱、噴射性 響亮、粗糙、常有震顫,收縮期雜音的臨床意義4,三尖瓣區(qū)相對性：右室擴(kuò)大引起三尖瓣相對關(guān)閉不全柔和、吹風(fēng)樣、短促、3/6級(jí)以下吸氣增強(qiáng) 右室擴(kuò)大時(shí)雜音可移向心尖器質(zhì)性：極少見 可伴有頸靜

21、脈及肝臟的收縮期博動(dòng)胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損（VSD）肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）,舒張期雜音的臨床意義1,二尖瓣區(qū)器質(zhì)性：二尖瓣狹窄S1亢進(jìn)、心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音遞增型、震顫相對性：重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，Austin Flint 雜音,舒張期雜音的臨床意義,主動(dòng)脈瓣區(qū)各種原因的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全先天性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂梅毒性、Marfan 綜合征坐位前傾、主動(dòng)

22、脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙凇@氣樣、向胸骨左緣及心尖傳導(dǎo),舒張期雜音的臨床意義,肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張P2亢進(jìn)、遞減性、吹風(fēng)樣、柔和Graham Steell 雜音見于二尖瓣狹窄伴肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū)胸骨左緣４、５肋間隆隆樣三尖瓣狹窄,連續(xù)性雜音的臨床意義,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉胸骨左緣第２肋間機(jī)器樣伴震顫，試聽與雙期雜音鑒別,收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn),,心包摩擦音,心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變