心血管活性藥物在圍手術期的應用

1、心血管活性藥物在圍手術期的應用,規(guī)培課件,教學目的,1、熟悉心血管藥物的概念與作用機理2、掌握心血管藥物的分類，及常用心血管藥物適應癥及劑量3、掌握如何在臨床工作中選擇合適心血管藥物,前 言,圍手術期病人血流動力學可發(fā)生劇烈變化，尤其是重癥心血管手術病人。因此，活性藥物的應用是圍手術期不可缺少的手段。,藥物與受體,受體學說 機體在正常情況下，通過神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)來對自身——組織、器官的血流灌注進行控制和調(diào)節(jié)

2、，以滿足不同情況下的需要。重要因素就是受體作用原理。,受體學說,機體中能與化學藥物起作用的假想的特殊化學基團稱為“受體”。藥物與受體結合，就好比“鎖”和“鑰匙”一般。作為受體，應具有兩個基本特點，一要能特異性識別配體或藥物（鎖要認識只屬于自己形狀的鑰匙）；二是藥物受體復合物能夠引起生物效應（鎖開了，門也應該開了）。,受體學說,1948年Ahguist提出的腎上腺素受體可分為α和β兩種亞型的假設，使機體調(diào)節(jié)作用原理翻開了新的一頁。,

3、概 念,心血管活性藥是能改變心血管平滑肌張力，調(diào)控血壓，并且影響心臟前后負荷的一類藥物。,對心臟和血管系統(tǒng)的影響,對心臟和血管系統(tǒng)的影響主要在三個方面（1）對血管緊張度的影響；（2）對心肌收縮力的影響(心臟變力效應)（3）心臟變時效應,心血管活性藥物分類,一、正性肌力藥1、擬交感類藥物正性肌力藥 兒茶酚胺類 非兒茶酚胺類2、非擬交感類正性肌力藥二、血管擴張藥,正性肌力藥,臨床上所用的正性肌力藥

4、，大部分是通過交感神經(jīng)受體，起作用的——擬交感神經(jīng)類正性肌力藥。,它們通過兩種途徑作用于交感神經(jīng),1、刺激交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元，使末梢釋放兒茶酚胺或抑制神經(jīng)末梢對突觸間隙吸收兒茶酚胺。2、直接作用于交感神經(jīng)受體，完成正性肌力作用。,交感神經(jīng)受體的分布與作用,受體 效應部位 作用 α1 突觸后---血管平滑肌

5、 血管收縮，阻力增大 α2 突觸前--- 興奮---抑制NE釋放（負反饋） 突觸后---血管平滑肌 血管收縮 β1 突觸后---心臟 興奮----正性肌力，正性變時，增加

6、 自主性，加快傳導速度 β2 突觸后---血管平滑肌 興奮---血管擴張 ---支氣管平滑肌 ---支氣管擴張

7、 ---子宮平滑肌 ---子宮遲緩 DA1 突觸后---腎和腸系膜血管 興奮---血管擴張 平滑肌，冠狀動脈 DA2 突觸前 興

8、奮---抑制NE和ACH釋放注： β1負責脂肪分解， β2負責糖原分解和產(chǎn)熱， β1 β2都能增加腎素分泌,心臟受體,心臟 交感神經(jīng)——α、β 和多巴胺受體 副交感神經(jīng)——M受體（心房肌、房室結、束分布多）,非擬交感神經(jīng)正性肌力藥,如洋地黃——抑制Na+/k+ATP酶，使心肌細胞內(nèi)Na+升高，從而使細胞內(nèi)Na+和細胞外Ca2+交換，導致Ca2+內(nèi)流，起到強心作用。,一 正性肌力藥,（一

9、） 正性肌力藥的種類 1．擬交感類藥： （1） 兒茶酚胺類： 腎上腺素（Adrenaline) 異丙腎上腺素(Isoprenaline) 去甲腎上腺素(Noradrenaline) 多巴胺(Dopamine)

10、 多巴酚丁胺(Dobutamine) 多培沙明(Dopexamine),一 正性肌力藥,（2）非兒茶酚胺類麻黃素（Ephedrine)苯腎上腺素(Phenylephrine)間羥胺(Aramine)甲氧胺（Vasoxyl),兒茶酚胺類與非兒茶酚胺類,兒茶酚胺類：基本結構—苯環(huán)2、3位有羥基非兒茶酚胺類： 苯環(huán)2、3位無羥基兒茶酚胺類——去

11、甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺、異丙腎上腺素非兒茶酚胺類——麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素、沙丁胺醇,,兒茶酚胺類外周作用強：減少羥基則外周作 用減弱、中樞作用增強 R2/R3的羥基減少時，不易被COMT（兒茶酚-o-甲基轉移酶）破壞， 作用時間延長、中樞作用增強(間羥胺、麻黃堿)?位碳原子的氫被甲基取代時，則不易被 MAO氧化——作用時間延長(間羥胺、麻黃堿) ?位羥基被取代，外周作用更強 (脂溶性降低， 不易通

12、過BBB) (多巴胺),2．非擬交感類正性肌力藥,洋地黃（Digitalis）氨茶堿（Aminophyline）氨力農(nóng)（Amrinone）米力農(nóng)（Milrinone）鈣鹽（Calcium Chloride/Gluconate）胰高血糖素（Glucagon）甲狀腺素（T3） （Triiodothyronine）,（三）正性肌力藥的作用機制,,擬交感N類,磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑,洋地黃,αβ受體,抑制cAMP降解,抑制Na+/K

13、+ATP酶,cAMP↑,細胞內(nèi)Ca2+ ↑,,,,,,,,擬交感胺類的受體作用,藥名 受體 作用 α1 (α2） β1 β2 DA1/DA2

14、 去甲腎 +++++ +++ ± 0 有β2 作用，但表現(xiàn)不出來腎上腺素 ++++ ++++ ++ 0 作用確實，有效多巴胺 +++++ ++++

15、 ++ +++ 直接及間接作用，劑量依賴性多巴酚丁胺 + +++ + 0 只有間接作用，正力作用大于正時異丙腎 0 ++++ +++ 0 β1β2

16、 作用區(qū)分不開，正時作用多培沙明 0 ± +++ ++ 抑制交感神經(jīng)末梢對突觸間隙NE的 回收，有間接正性肌力作用

17、甲氧胺 ++++ 0 0 0 治療室上速苯腎上腺素 ++++ ± 0 0 升壓作用良好間羥胺 ++++ ++

18、 + 0 直接及間接作用，持續(xù)時間長麻黃素 +++ ++++ ++ 0 直接及間接作用恢壓敏 ++ ++++ ± 0 大腦興奮

19、作用,正性肌力藥的臨床應用,1．兒茶酚胺類擬交感胺類藥（1）多巴胺（Dopamine） 泵注 0.5~5μg/kg/min，為腎劑量，主要作用于DA1與DA2 受體，擴張腎、腸系膜血管 5~ 10μg/kg/min， 為強心劑量，主作用于β受體，心肌

20、 收縮力增強 ＞10μg/kg/min，興奮α受體作用明顯，血管強烈收縮， 可逆轉其腎、 腸系膜等血管擴張作

21、 用，并失去DA及β2受體的有益擴血管作用靜注 1~2mg/次 限于緊急情況下提升血壓,,臨床應用,,1．各種類型休克，尤其適用于伴有腎功能不全、心排量低的患者 2．心肺復蘇中的應用限于癥狀性心動過緩和自主循環(huán)恢復后伴發(fā)的低血壓。 3．心力衰竭： 4．機械通氣時的輔助治療。,多巴胺,優(yōu)點 心動過速和心律失常比腎上腺素及異丙 腎少見缺點 肺動脈壓升高

22、，不適于右心衰,（2）多巴酚丁胺（Dobutamine）,機制：β1＞β2受體作用特點：①較強正性肌力作用使心輸出量增加而心率和血 壓增加很少 ②外周阻力和肺血管阻力輕度降低，適于右心衰 ③直接作用，不釋放去甲腎上腺素，對間接作用 為主的藥物（如麻黃素）不敏感的的病人有效 ④對缺血性心臟病引起的急慢性充血性

23、心衰最有 價值，效果相當于多巴胺與硝普鈉合用,,臨床應用,,1．充血性心力衰竭， 2．心臟手術后低排高阻型心功能不全。3．急性心梗并低心排量。,多巴胺和多巴酚丁胺作用比較,多巴胺 多巴酚丁胺 作用于三種受體(DA,β,α)劑量依賴性 作用于β1(β2弱)劑量依賴性直接作用+間接作用

24、 僅有直接作用收縮靜脈，增加回心血流 不收縮靜脈不增加回心血流增加腎血流 不增加腎血流心輸出量增加靠增加靜脈回流及正性 靠正性肌力作用和阻力血管 肌力作用

25、 擴張作用大劑量使血管收縮，外周阻力增加和 不收縮血管，外周阻力下降 血壓升高 血壓不變或微升肺動脈壓升高，不利于右心衰病人 降低肺動脈壓，利于右心衰病人,（3）腎上腺素（Adrenaline）,機制：對α、β受體均有強烈的直接作用，并表現(xiàn) 劑量依賴性和組織差異性

26、特點：①對皮膚、腎臟及內(nèi)臟血管以α效應為主 ②對心臟以β1效應為主 ③對骨骼肌血管及支氣管平滑肌以β2效應 為主 ④＞10μg/kg/min則其整體效應以α效應為主,腎上腺素,臨床應用：①心肺復蘇：0.5~1mg靜注或氣管內(nèi)注射，每5分鐘可重復一 次，總量可達0.2mg/kg②支氣管哮喘：皮下0.

27、25~0.5mg，不伴心率增快和 血壓升高③心臟術后循環(huán)支持：小劑量（0.03μg/kg/min左 右）強心作用明顯，輕微增加心率，不 增加心臟后負荷,腎上腺素,注意事項：①單次作用雖可使血壓升高，但其α作用很快消失，代之以β作用為主的擴血管作用

28、，故不適合作為血管加壓藥使用②合用α受體阻滯劑（如瑞吉丁或氯丙嗪）可使其升壓作用發(fā)生翻轉③擴張骨骼肌血管，可影響生命器官的灌注④藥物代謝快，肌注只維持10~30分鐘,(4)去甲腎上腺素(Noradrenaline),機制：α、β受體，以α為主，其β1-受體興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強，但不是主要作用；無β2-受體作用。特點：①血壓升高，心率減慢，心排減少 ②腎腸血管收縮

29、 ③靜脈血管收縮，CVP增加,,臨床應用,,1．各類難治性休克的外周血管擴張，對其他血管收縮劑反應不佳。 2．嗜鉻細胞瘤摘除后血壓急劇下降。3．應激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。,,1 . 給藥方法：只宜靜脈滴注法給藥 為什么？,,① 口服收縮胃黏膜血管，在堿性腸液易分解 ② 皮下注射收縮血管，發(fā)生組織壞死 ③ 靜脈推注，引起B(yǎng)P急劇升高，心律紊亂,(

30、5)異丙腎上腺素(Isoprenaline),機制： β1 、β2受體特點：① β1：正性頻率作用＞正性肌力作用 ② β2：擴骨骼肌及皮膚血管，擴支氣管缺點：①休克病人重要臟器灌注減少，降血壓 ②心肌耗氧增加，禁用于心肌缺血病人,異丙腎上腺素,應用：①Ⅲ°房室傳導阻滯 ②嚴重β阻滯劑過量 ③心臟手術中應用 ④ 支氣

31、管哮喘，一般霧化吸入,（6）多培沙明（Dopexamine）,機制：新合成的兒茶酚胺類藥物，化學結構與多巴胺相似，有很強的β2腎上腺素能受體興奮作用，但對多巴胺DA1和DA2受體，以及β1腎上腺素能受體的興奮作用較弱；尚能抑制神經(jīng)元對兒茶酚胺的攝取。 本品的正性頻率作用和正性肌力作用是通過藥物間接興奮β1腎上腺素能受體，提高壓力感受器的反射活性，抑制去甲腎上腺素的再攝取，以及直接興奮心臟β2腎上腺素能受體而產(chǎn)生的。本品還能增加腎

32、臟、心肌和骨骼肌的血流量。,多培沙明,特點：擴張體循環(huán)血管，增加心輸出量， 增加腎臟灌注，強心應用：急性心衰及心臟術后低心排用法：0.5~5μg/kg/min， 最大劑量6μg/kg/min 注意：有些病人心率增快心肌氧耗增加,2．非兒茶酚胺類擬交感類藥,（1）麻黃素機制：同腎上腺素，直接或間接作用α、β 受體特點：作用溫和，時間較長應用：麻

33、醉中低血壓劑量：5~15mg/次，小兒0.3~0.6mg/kg/次靜注或加入氧合器中缺點：①短期內(nèi)產(chǎn)生快速耐藥性 ②中樞興奮作用,（2）苯腎上腺素(Phenylephrine),機制：純α受體激動劑特點： ①收縮外周與容量血管，增加外周阻力與 回心血流，增加冠脈灌注壓 ②升血壓而心率不變或下降應用：治療心臟手術麻醉中低血壓，如冠脈搭橋

34、 時低血壓，法四手術中缺氧發(fā)作劑量：靜注，成人50~100μg/次，小兒1~2μg/kg/ 次氧合器注入：成人50~ 100μg/次，小兒 1~2μg/kg/次,（3）間羥胺（Aramine),機制：同去甲腎，直接或間接作用α、β受體 主要作用于α受體，β1受體作用弱特點：①作用溫和，持續(xù)時間長 ②對腎臟血管收縮弱，較少引起少尿應用：①麻醉中低血

35、壓 ②感染性休克劑量：靜注，成人1~2mg/次，小兒0.04~0.2mg/kg 靜滴，10~40mg→5%GS500ml,（4）甲氧胺（Vasoxyl),機制：純α受體激動劑特點：①作用比苯腎略弱，短 ②主要收縮動脈血管，對靜脈血管影響小 ③血壓升高反射性使心率降低 ④強烈收縮腎血管應用：①麻醉中低血壓

36、 ②室上性心動過速伴低血壓劑量：靜注，成人5~10mg/次,非擬交感類正性肌力藥,（1）鈣鹽 正常血漿濃度1~2.67mmol/L，其中40%呈蛋白結合狀態(tài)，10%與陰離子結合，剩下呈離子狀態(tài)，只有離子狀態(tài)的鈣才具生理活性。臨床使用鈣鹽后迅速與血漿蛋白結合，作用短暫，故不能取代其它正性肌力藥。臨床心臟手術期間常使用氯化鈣或葡萄糖酸鈣。,鈣鹽,應用：①低鈣血癥 ②高鉀血癥

37、 ③鈣通道阻滯劑過量 ④心臟電機械分離 ⑤心臟手術中低血壓 ⑥抗過敏反應 ⑦大量輸血時，成人每1L庫血補1g鈣 鹽，小兒每100ml庫血補葡萄糖酸鈣100mg,鈣鹽,注意：①葡萄糖酸鈣對酸堿平衡影響小，心律失常 少見，但含鈣量低，氯化鈣則正相反 ②過高濃度的鈣可導致心

38、動過緩，房室分離 和結性心律等心律失常，故給鈣劑時應結 合血鈣及血鉀情況 ③鈣劑能增強洋地黃的強心作用及毒性，洋 地黃期間及停藥后1周內(nèi)禁用鈣劑 ④鈣劑影響血鎂，應及時補充鎂鹽,影響心肌鈣內(nèi)流的因素,鈣內(nèi)流↑ 鈣內(nèi)流↓ 細胞外鈣增多

39、 細胞外鈣減少 心率增快 心率減慢 使用兒茶酚胺 β受體阻滯劑 使用洋地黃 鈣通道阻滯劑 使用煙堿、黃飄呤 膽堿受體興奮劑 磷酸二酯酶抑制劑 全身麻醉藥（？） 細胞外鉀過高

40、 非鈣二三價陽離子↑,（2）洋地黃（Digitalis）,特點：增加心肌收縮力，增加心輸出量，使擴大的 心室縮小，減輕室壁張力，降低心肌耗氧應用：①心臟手術病人的術前準備 ②心臟病人圍術期快速房顫或心動過速 ③與β阻滯劑合用控制術后心動過速劑量：麻醉中常用西地蘭（Cedilanid)，成人 0.2~0.4mg/次，小兒0.1~0.2mg/次,（3

41、）氨力農(nóng)(Amrinone）,機制：第一代雙吡啶類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑特點：①既有正性肌力作用又有擴血管作用，能 顯著降低肺體血管阻力，增加心輸出量 ②不依賴αβ受體應用：①急性左心衰，對常規(guī)治療無效的慢性充 血性心衰，雙心室衰竭，重度肺高壓， 急性心梗伴低血壓 ②心臟術后低心排,氨力農(nóng),用法：先靜注負

42、荷量0.75mg/kg，2~3min 緩慢靜 注，繼之2~10μg/kg/min持續(xù)輸注，單次最大 劑量≤2.5mg/kg，每日最大量≤ 10mg/kg注意：①需與其它正性肌力藥合用才能取得滿意效果 ②偶有低血壓反應 ③長期應用可導致血小板減少禁忌癥：急性心梗（有心律失常危險）；主動脈瓣或 肺動脈瓣狹窄；肥厚性

43、心肌病,（4）米力農(nóng)（Milrinone),機制：第二代雙吡啶類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑特點：同氨力農(nóng)，但正性肌力作用比氨力農(nóng)強20 倍。不增加心肌氧耗及心率，能改善心室 的舒張，增加冠脈血流應用：適于其它藥物無效的頑固性心力衰竭的短 期治療，及心臟術后低心排用法：先靜注負荷量50μg/kg，慢注10min，過快 可致室早，繼之0.375~0.75μ

44、g/kg/min持續(xù) 輸注，每日最大量≤1.13mg/kg。約2~3天,米力農(nóng),注意： ①應與其它正性肌力藥合用 ②可能致室性心律失常或竇性心動過速 ③加快房室傳導，可導致心率增快，宜 先用或聯(lián)用控制心室率的藥物 ④應監(jiān)測血小板計數(shù)及肝腎功能 ⑤急性心梗禁用,（5）依諾昔酮（Enoximone

45、),機制：咪唑類磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑特點：同氨力農(nóng)，同時有正性肌力作用及擴血管 作用。增加冠脈血流，對心率及心肌氧耗 無明顯影響應用：①急、慢性充血性心力衰竭 ②心臟手術期間用法：負荷劑量iv 0.5~1mg/kg，維持5~20μg/kg/min,(6)胰高血糖素（Glucagon),機制：多肽類激素，激活心肌胰高血糖素受體特點：①血壓中度升高，外周阻力無改變或減少

46、 ②增強竇房結和房室結的自律性，可導致 明顯心動過速 ③升血糖應用：術中低血壓伴低血糖時用法：1~5mg iv，或持續(xù)點滴0.3mg/min,(7)甲狀腺素T3(Triiodothyronine),機制：為甲狀腺激素，強心機理復雜，可能與胞漿 內(nèi)Na+/K+ATP酶活性增高，提高肌漿網(wǎng)和肌 膜上Ca2+-ATP酶的活

47、性，提高腺苷酸環(huán)化酶 的活性，及增加β受體對兒茶酚胺的敏感性 應用：心臟術中低血壓用法：負荷量0.8μg/kg iv，6小時內(nèi)再靜滴 0.8μg/kg,6小時后逐步減量。,八、血管加壓素(vasopressin,非擬交感腎上腺素藥，實際上是一種抗利尿激素，如垂體后葉素。 給藥劑量遠遠大于其發(fā)揮抗利尿激素效應時，通過直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮周圍血管收縮作用，

48、但對冠脈和腎動脈的收縮作用較輕，對腦血管尚有擴張作用。,,臨床應用,,1．心肺復蘇搶救用藥，可作為除腎上腺素以外的另一種備選藥物。 2．感染性休克伴血管擴張經(jīng)標準治療效果差時可考慮應用，以維持血流動力學。3．治療肺出血和胃底-食管靜脈曲張破裂出血。,二 血管擴張藥,,常用血管擴張藥物,根據(jù)藥物血流動力學效應將血管擴張劑分為擴張小動脈為主、擴張靜脈為主和均衡擴張小動脈和靜脈三類 。,血管擴張劑,擴張小動脈為主 擴張靜脈為主

49、 均衡擴張小動脈和靜脈 平滑肌松弛劑 硝酸鹽類 1．a(chǎn)-受體阻滯劑 肼苯噠嗪、長壓定 硝酸甘油、 酚妥拉明、哌唑嗪 二/單硝酸 異山梨酯 2. 血管緊張素轉化

50、 酶抑制劑 卡托普利、依那普利 3. 硝酸鹽類

51、 硝普鈉 4. 鈣通道拮抗劑 硝苯地平,常用血管擴張劑分類,心血管圍術期高血壓的原因,（1）手術前：

52、①病人焦慮緊張 ②病人本身高血壓 處理： ①充分鎮(zhèn)靜陣痛 ②術前抗高血壓藥一般繼續(xù)服 用直到術前當日（利血平與利尿藥除外）,(2)術中,①心血管疾病本身的影響收縮壓高而舒張壓低： 動脈硬化 主動

53、脈瓣關閉不全 動脈導管未閉收縮壓與舒張壓同時升高： 原發(fā)性高血壓 主動脈縮窄 馬方綜合癥 夾層動脈瘤交感緊張狀態(tài)高的病人： 冠脈搭橋病人

54、,②麻醉深度淺,大劑量芬太尼麻醉快通道麻醉,③體外循環(huán)的影響,應激反應炎癥反應CPB管道對麻藥的吸附肺隔離導致肺對循環(huán)中血管活性物質降解減少精氨酸—后葉加壓素增加,④其它,麻醉鎮(zhèn)痛不全肌肉松弛藥作用逐漸消失,（6）術中高血壓的危害,增加心臟后負荷與耗氧，可導致心肌缺血或梗塞增加術野出血或滲血 CPB中可導致血球破壞增加可能導致腦血管意外，腦出血可能導致心臟、瓣膜、血管縫線撕脫致手術失敗,正確處理圍術期高血壓,處理原則

55、： 先調(diào)整麻醉深淺，再根據(jù)具體情況和血壓的變動趨勢來使用血管擴張藥。 不單純依靠血管擴張藥來解決心血管手術中的高血壓問題。,降壓的極限與禁忌癥,后負荷降低必須有一定的限度： SABP≥80mmHg MAP：60 ~ 70mmHg 高血壓病人MAP ≥80 ~ 90mmHg禁忌癥： 血容量不足；大出血；貧血降壓前的準備工作：

56、 快速輸血輸液的通道 備好升壓藥：多巴胺、苯腎、副腎等,常用的血管擴張藥,硝普鈉（Sodium Nitroprusside）硝酸甘油（Nitroglycerin）酚妥拉明（Phentolamine）烏拉地爾（Urapidil）尼卡地平（Nicardipine）地爾硫卓（Diltiazem）前列腺素E1（Prostaglandin E1 PGE1）前列環(huán)素（Prostacycl

57、in PGI2）,理想血管擴張藥應具備條件,給藥方便，效果確實可靠起效快，恢復快，易排泄，不蓄積易調(diào)控，作用可以預見無毒、副作用不引起反射性心動過速不易出現(xiàn)快速賴藥性停藥后不發(fā)生高血壓反跳,（1）硝普鈉(Sodium Nitroprusside),機制：亞硝基（-NO）作用血管平滑肌受體特點：①同時擴張小動脈與靜脈血管，降低 前后負荷 ②可降低肺動脈壓力及肺

58、血管阻力 ③隨心功能不同，硝普鈉的血流動力學 會有顯著不同。一般規(guī)律是，心功能不全病人，硝普鈉使肺毛壓及肺動脈壓均有降低，但由于心輸出量及每搏量顯著增加，心功能改善，致心率并不隨動脈壓的合理下降而反射性增速，相反會減慢。心功能正常者，硝普鈉使外周阻力降低，左心室充盈壓下降，動脈壓降低和心輸出量不同程度下降，結果多伴有反射性心動過速。,硝普鈉,缺點：①易產(chǎn)生快速賴藥性和高血壓

59、反跳 ②可引起反射性心動過速及肺內(nèi)分流增加 ③引起冠脈竊血 ④腦病及顱內(nèi)壓增高時擴張腦血管可進一 步增高顱內(nèi)壓。 ⑤氰化物中毒,硝普鈉,應用：①心臟手術擴張外周血管， 降低外周阻力。 ②控制高血壓 ③降低肺動脈壓 ④控制性降壓

60、 ⑤低心排綜合征用法：0.5 ~5 μg/kg/min,硝普鈉的代謝,代謝途徑： ①與正鐵血紅蛋白反應，生成氰正 鐵血紅蛋白 ②經(jīng)硫氰酸酶轉變?yōu)榱蚯杷猁}，再 由腎排除（肝腎代謝的主要途徑） ③與組織細胞色素氧化酶結合，導 致氰化物中毒（最壞的代謝途徑）,硫氰酸鹽中毒,使用硝普鈉超過48小時，應檢查血中硫氰酸鹽濃度，低于2~3mg/dl尚可，超過10~12mg/dl為

61、中毒水平。統(tǒng)計表明，給藥速度25~200μg/min，持續(xù)一周是安全的，其血藥濃度為3~6mg/dl。硫氰酸鹽中毒表現(xiàn)：困倦，出汗，惡心，嘔吐，低血壓，反射亢進，肌肉抽搐，驚厥，精神癥狀。,氫化物中毒,癥狀：代謝性酸中毒，肌肉抽搐，不安，驚厥，意識消失，惡心，嘔吐，多汗全血中氰化物濃度不應超過0.8μg/ml。治療： ①硫代硫酸鈉150mg/kg, iv ②羥鈷胺12.5mg, iv ③

62、吸入亞硝酸異戊酯，每兩分鐘一次 ④亞硝酸鈉，5mg/kg，iv,（2）硝酸甘油（Nitroglycerin),機制 ：產(chǎn)生NO抗心絞痛機制： ①減少回心血流，減少心室舒末容積、壓 力以及室壁張力，降低心肌氧耗 ②擴張心外膜血管及側枝血管，但對阻力血管的舒張作用微弱，增加供氧特點： ①擴張小靜脈作用強于擴張小動脈 ②冠脈擴張作用強,硝酸甘油,缺點：

63、①心率增加明顯 ②易為體外循環(huán)管道吸附 ③增加顱內(nèi)壓應用：①防治圍術期心肌缺血及心絞痛發(fā)作 ②心力衰竭 ③控制性降壓 ④降低肺動脈壓 ⑤低心排綜合征用法：0.5~10μg/kg/min,硝酸甘油與硝普鈉的比較,硝酸甘油 硝普鈉直接

64、松弛血管平滑肌 直接松弛血管平滑肌主作用于容量血管 主作用于阻力血管降壓效果不明顯保證心肌血流 降壓效果明顯不保證心肌血流 擴冠脈側枝，無冠脈竊血 擴冠脈阻力血管，致冠脈竊血極少血壓過低，適于老年人 可致血壓過低，老年人注意致正鐵血紅蛋白血癥 致硫氰酸鹽中毒或氰化物中毒延長某些肌松藥作用

65、 對肌松藥無影響有賴藥性，升顱內(nèi)壓 有賴藥性，升顱內(nèi)壓起效1~3min,維持5~10min 起效0.5~1min,維持2~5min無需避光被聚氟乙烯管吸附 需避光熱，不被塑料管道吸附,（3）酚妥拉明(Phentolamine),機制：α受體阻滯劑特點：舒張外周小動脈，降低外周阻力應用：①心力衰竭 ②嗜鉻細胞瘤

66、 ③低心排綜合征用法：①控制急性高血壓，2~5mg，iv ②治療心衰，5~10μg/kg/min,（4）烏拉地爾（Urapidil）,機制：具外周和中樞雙重作用機制 ①阻斷外周突觸后膜α1受體，擴張外周 血管 ②阻斷外周突觸前膜α2受體，抑制兒茶 酚胺釋放 ③激活中樞5

67、-羥色胺-1A受體，降低延髓 心血管中樞的交感調(diào)節(jié)作用。,烏拉地爾,特點：①降壓平緩，很少引起嚴重低血壓 ②不引起反射性心動過速和血壓反跳現(xiàn)象 ③擴張肺血管同時不抑制肺血管缺氧性收 縮，不增加肺內(nèi)分流 ④低濃度時主作用于突觸后膜α1受體，高 濃度時才激活中樞5-羥色胺-1A受體

68、 ⑤只對高血壓有降壓作用，對正常血壓無 降壓作用,烏拉地爾,應用：①圍術期高血壓 ②充血性心力衰竭用法：靜注，12.5~25mg，必要時5min后 可重復注射，維持量100~400μg/min,（5）尼卡地平（Nicardipine),機制：Ca2+通道阻滯劑特點：①血管選擇性強，對血管平滑肌作 用強于對心肌的作用