急性腸梗阻病人麻醉

1、急性腸梗阻病人麻醉,楊文芳,腸梗阻定義,為一常見外科急腹癥，病情危重，病程復(fù)雜多變，死亡率高。由于對腸梗阻病理生理認(rèn)識的提高與治療方法的改進(jìn)，近年來死亡率已明顯降低，但絞窄性的腸梗阻死亡率仍10%左右,1.機(jī)械性腸梗阻：Mechanical ileus 最常見，由于種種機(jī)械原因引起的腸梗阻。 a.管腔阻塞，蛔蟲團(tuán)、結(jié)石、異物等 b.腸管受壓，粘連束帶壓迫、腸扭轉(zhuǎn)、

2、嵌疝、腫瘤壓迫 c.腸壁病變，腫瘤、套疊、炎癥等,一、病因分類,,2.動力性腸梗阻：Dynamic ileus 由于腸壁肌肉運(yùn)動功能紊亂以致腸內(nèi)容不能通過 a.麻痹性腸梗阻：由于腸壁肌肉神經(jīng)抑制或受細(xì)菌（腹膜炎）毒素作用，而使腸蠕動消失。 b.痙攣性腸梗阻：由于腸壁肌肉過度收縮而使腸腔狹?。c炎、鉛中毒）,3.血運(yùn)性腸梗阻

3、：Vascular ileus 由于腸系膜血管栓塞或血栓形成→腸管血運(yùn)障礙→蠕動無力其它分類方法： 1.按腸壁有無血運(yùn)障礙分： a.單純性腸梗阻，僅有腸內(nèi)容通過障礙，無腸管血運(yùn)障礙 單純性腸梗阻→腸管高度膨脹→腸管壁血管受壓→腸壞死→穿孔 b.絞窄性腸梗阻，梗阻伴有血運(yùn)障礙,腸系膜血管受壓或栓塞或相應(yīng)腸段壞死,,2.按腸梗阻部位

4、分： a.高位小腸梗阻：梗阻在空腸上段 b.低位小腸梗阻：梗阻在回腸下段 c.結(jié)腸梗阻：為低位，閉襻性梗阻3.按梗阻程度分：完全性，不完全性4.按發(fā)展過程快慢分：急性梗阻，慢性梗阻 慢性部分性（不完全性）多為單純性 急性完全性多為絞窄性,病生變化,局部病生變化－腸壁變化 腸壁黏膜的屏障功能

5、破壞 腸道平滑肌的肌力動力學(xué)異常 ↓ 腸壁血運(yùn)，酶學(xué)，代謝異常 ↓ 腸壁超微結(jié)構(gòu)異常,病生變化,局部病生變化－腸腔壓力

6、變化正常小腸內(nèi)壓力：2~4mmHg腸梗阻小腸內(nèi)壓力：10~14mmHg強(qiáng)烈蠕動：30~60mmHg ≧30mmHg時(shí)，毛細(xì)淋巴管和小血管循環(huán)淤滯 ≧50mmHg時(shí)，靜脈回流受阻 ≧70mmHg時(shí)，動脈供血障礙 ≧120~230mmHg時(shí)，小腸破裂,病生變化,局部病生變化－腸腔積氣積液

7、 正常腸道內(nèi)有約100ml氣體，主要在結(jié)腸內(nèi)，小腸內(nèi)幾乎無氣體，腸梗阻后小腸大腸內(nèi)均能有氣體。 消化道24小時(shí)產(chǎn)生8~10L消化液，正常情況下大部分被小腸吸收，0.5L被結(jié)腸吸收，梗阻后消化液吸收減少，分泌增加。,病生變化,局部病生變化－腸腔內(nèi)細(xì)菌和毒素吸收 菌群移位 菌株變化,腸梗阻全身病理生理變化,1.體液、電解質(zhì)丟失和酸堿平衡紊亂：正常人消化道每

8、日有約8000ml分泌 液，正常時(shí)絕大部分被再吸收，僅100～200ml隨糞便排出。腸梗阻后，因不能進(jìn)食，嘔吐，液體及電解質(zhì)大量丟失，高位腸梗阻為甚;低位梗阻時(shí)，腸液不能被吸收而潴留腸腔內(nèi)，等于丟失;腸管過度膨脹，腸壁水腫，使血漿向腸壁、腸腔、腹腔滲出;如腸絞窄存在更丟失大量血液;上述均導(dǎo)致不同程度血容量減少、濃縮、酸堿平衡失調(diào)，表現(xiàn)為脫水、休克、代謝性酸中毒或低氯低鉀性堿中毒等。,2. 休克：腸梗阻患者由于腹脹、腹痛的刺激，腸管毒素的

9、吸收，膨脹的腸管對腸管血運(yùn)的影響，并壓迫下腔靜脈，使回心血量減少而造成的。而脫水、失血使血容量減少，酸堿平衡紊亂本身又加重了休克程度；腸絞窄、壞死、穿孔和感染時(shí)，可致腎衰竭、呼吸循環(huán)衰竭死亡。 3.感染和中毒：梗阻腸管內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，腸壁血運(yùn)障礙時(shí)，細(xì)菌和毒素從腸內(nèi)移位至腹腔，引起嚴(yán)重腹膜炎和全身中毒癥狀。 4.吸功能障礙：腹脹使膈上升影響呼吸并妨礙下腔靜脈回流，致循環(huán)、呼吸障礙。,三、臨床表現(xiàn),1.

10、主要癥狀腹痛：Abdominal pain陣發(fā)性絞痛，疼痛在臍周，持續(xù)性劇烈絞痛——絞窄性腸梗阻嘔吐：Vomiting 高位梗阻低位梗阻絞窄性梗阻麻痹性梗阻,,腹脹：Abdominal distention高位梗阻低位梗阻麻痹性梗阻結(jié)腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)停止排氣排便：Stop of feces and wind 高位梗阻絞窄性梗阻,,2.體格檢查全身癥狀單純性梗阻：早期無明顯癥狀體溫、脈率、白細(xì)胞可正常，晚

11、期可出現(xiàn)脫水癥狀電解質(zhì)紊亂酸堿不平衡。絞窄性梗阻：癥狀兇險(xiǎn)有腹膜炎及休克癥狀時(shí)應(yīng)考慮有腸壞死,,腹部體征視診可見腸蠕動，腹脹不對稱均勻腹脹觸診輕度壓痛無肌衛(wèi)，固定壓痛及肌衛(wèi)，腹部包塊叩診明顯鼓音，移動性濁音聽診腸鳴音亢進(jìn)氣過水聲金屬音，腸鳴音減弱或消失,,直腸指檢： 觸及腫塊，直腸腫瘤低位腸腔腫塊。指套血跡，可能為絞窄性梗阻測量腹圍：多次測量可判斷梗阻程度腹腔穿刺：血性腎液提示有絞窄性梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅細(xì)胞↑

12、血球壓積↑提示脫水血百細(xì)胞及分類中性↑提示腸壞死及腸系膜血管栓塞Co2-CP K Na Cl 紊亂提示梗阻進(jìn)入嚴(yán)重階段嘔吐物為糞便，隱血，提示絞窄性梗阻可能,,X線檢查：立臥位平片示腸腔充氣擴(kuò)張多數(shù)液平，呈階梯狀，并有孤立腸襻空腸粘摸—呈魚骨刺狀回腸粘摸—無皺襞影結(jié)腸粘摸—呈袋形鋇灌：腸套，乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、結(jié)腸腫瘤時(shí)可明確診斷,,3.診斷確定腸梗阻是否存在區(qū)別是機(jī)械性或動力性腸梗阻區(qū)別是單純性或絞窄性梗阻與治療關(guān)系

13、極大，有下列表現(xiàn)者應(yīng)考慮為絞窄性：區(qū)別是高位梗阻還是低位梗阻區(qū)別是完全性還是不完全性梗阻區(qū)別梗阻的原因,,4.治療腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻原則：糾正全身水電解質(zhì)及酸堿平衡，尤其是高位小腸梗阻。單純性腸梗阻先非手術(shù)療法。6-12小時(shí)后未好轉(zhuǎn)，考慮手術(shù)治療，出現(xiàn)絞窄現(xiàn)象應(yīng)立即手術(shù)。麻痹性腸梗阻作非手術(shù)療法，有腹膜炎者例外。絞窄性腸梗阻經(jīng)適當(dāng)準(zhǔn)備后立即手術(shù)，伴有休克，邊抗休克邊手術(shù)治療。結(jié)腸

14、梗阻屬閉襻性應(yīng)手術(shù)治療。,,非手術(shù)療法胃腸減壓：可減輕腹脹，單純性梗阻可避免手術(shù)，若須手術(shù)著也可利于手術(shù)操作糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂為重要措施，隨時(shí)根據(jù)尿量及失液及化驗(yàn)報(bào)告作調(diào)整補(bǔ)液及電解質(zhì)供給抗菌素應(yīng)用：對絞窄性者更為重要可減少細(xì)菌的感染與毒素的產(chǎn)生，常用對G-桿菌有效的抗菌素對麻痹性者，有時(shí)可用中藥、針灸等促使腸蠕動恢復(fù)的藥物治療。,麻醉注意,麻醉術(shù)前特點(diǎn) 發(fā)病急，病情重，準(zhǔn)確評估困難，飽胃比例大，感染休克多

15、，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間有限。,,麻醉前訪視 重點(diǎn)詢問病史，尤其對有無心、肺、肝、腎等重要臟器疾患的既往史作必要的追問，對麻醉手術(shù)史和藥物過敏史進(jìn)行了解。了解患者最后一次進(jìn)食時(shí)間，只要病情允許，也應(yīng)作適當(dāng)?shù)慕场⒔?。術(shù)前有效的胃腸減壓（可盡可能吸除胃腸內(nèi)容物，不僅能減少惡心、嘔吐的發(fā)生，也能改善患者呼吸功能），對疑有失血、貧血嚴(yán)重的壞死型腸梗阻患者還應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。,麻醉前準(zhǔn)備,糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

16、內(nèi)環(huán)境紊亂是急性腸梗阻最突出的病理生理改變，應(yīng)根據(jù)病人嘔吐情況、病程長短、血液濃縮程度、尿量及尿比重、血電解質(zhì)等進(jìn)行綜合判斷制定輸液方案。腸梗阻晚期或絞窄行腸梗阻，因?yàn)榇罅康难獫{和血液滲出，尚需補(bǔ)充血漿、血漿替代品和全血。,麻醉前準(zhǔn)備,抗感染 腸梗阻后，腸壁水腫，局部循環(huán)障礙，場內(nèi)細(xì)菌不僅可以迅速繁殖，而且可以移至腹腔產(chǎn)生感染。有效的光譜抗生素應(yīng)用是預(yù)防和治療感染性休克的重要措施。,麻醉方法選擇,腸梗阻患者病情輕重不

17、一，嚴(yán)重者常因腹肌緊張、腹脹致膈肌上升，影響肺內(nèi)氣體交換而導(dǎo)致呼吸功能障礙，病人表現(xiàn)為呼吸淺速，處于一定程度的缺氧狀態(tài)；同時(shí)梗阻導(dǎo)致腸管靜脈回流受阻，靜脈和微循環(huán)淤血、水腫，大量的液體淤積在毛細(xì)血管，有效循環(huán)血量明顯減少，以及頻繁嘔吐可引起患者體液嚴(yán)重不足和電解質(zhì)紊亂，病情為重者如腹膜炎患者可因毒素吸收而出現(xiàn)休克癥狀。因此對腸梗阻患者麻醉方法非常重要。,麻醉方法選擇,全身情況良好，循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定的患者，包括綜合治療抗休克效果滿意的患

18、者，可慎用硬膜外阻滯麻醉。而對于有嚴(yán)重休克、內(nèi)環(huán)境明顯紊亂、飽胃、腹脹和呼吸功能不全者，宜選用氣管插管全身麻醉。為便于維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，急診腸梗阻手術(shù)時(shí)選擇全麻比較安全。誘導(dǎo)時(shí)靜脈麻醉藥選用對呼吸循環(huán)抑制小的，抑制作用丙泊酚?硫噴妥鈉?咪唑安定?依托咪脂。,,麻醉注意事項(xiàng) 實(shí)施椎管內(nèi)麻醉史應(yīng)避免阻滯平面過廣，以免廣泛交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致血壓嚴(yán)重下降。硬膜外給藥前加速補(bǔ)充平衡液500-1000ml，有益于維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉輔助用藥

19、也有潛在呼吸循環(huán)抑制的可能。飽胃患者實(shí)施全麻時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防反流誤吸。加強(qiáng)生命體征的檢測，除常規(guī)的血壓、心電圖、脈搏氧飽和度的監(jiān)測外，對病情危重者還需進(jìn)行中心靜脈壓、動脈血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)等的監(jiān)測，以指導(dǎo)輸血、輸液，電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡的糾正。氣管插管全身麻醉時(shí)避免使用氧化亞氮，因其可使已增加的腸內(nèi)壓進(jìn)一步增加，影響腸壁的血液供應(yīng)甚至導(dǎo)致腸穿孔。有高血鉀者禁用琥珀膽堿。,麻醉注意,全麻誘導(dǎo)原則：維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，用藥酌情減少，誘導(dǎo)注意：預(yù)防反

20、流誤吸 插管后套囊務(wù)必充氣良好 避免使用氧化亞氮 不應(yīng)使用琥珀膽堿,麻醉注意,麻醉維持靜脈復(fù)合麻醉較合適，嘔吐發(fā)生率較低，常不能耐受深麻醉，全麻藥物應(yīng)適當(dāng)減少，但肌松藥應(yīng)足量，保證手術(shù)順利進(jìn)行，可加用米達(dá)唑侖預(yù)防術(shù)中知曉。,麻醉注意,麻醉管理要點(diǎn) 維持有效循環(huán)血容量 計(jì)算失液量，補(bǔ)充

21、血容量，以維持生命體征平穩(wěn)為目標(biāo)；采取晶膠結(jié)合，必要時(shí)補(bǔ)充少量血漿，維持生命需要的血紅蛋白和血細(xì)胞比容；維護(hù)心，肺，腦，腎功能基本正常，預(yù)防ARDS和心衰，腎衰,麻醉注意,麻醉管理要點(diǎn) 糾正電解質(zhì)和酸堿失衡 高位腸梗阻常伴有低氯性堿中毒，應(yīng)補(bǔ)充鹽水和KCL 低位腸梗阻常伴有代謝性酸中毒，應(yīng)補(bǔ)充平衡鹽液 根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果補(bǔ)充碳酸氫鈉和必要的離子,麻醉注意,