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1、手足口病Hand foot mouth disease, HFMD,,,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,概述,手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD)是由腸道病毒引起的傳染病多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍個(gè)別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性
2、腦膜腦炎等并發(fā)癥,概述,引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種,以下2種最常見:柯薩奇病毒(Cox Asckievirus) A16 型(Cox A16) 腸道病毒71型(Enterovirus71,EV 71),,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn)六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,招遠(yuǎn)市,2000年5~8月山東省招遠(yuǎn)市發(fā)生了小兒手足口病大流行,在
3、3個(gè)多月里,招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院接診患兒1698例,其中男1025例,女673例,男女之比 為1.5:1,年齡最小5個(gè)月,最大14歲。首例發(fā)生于5月10日,7月份達(dá)高峰,末例發(fā)生于8月28日。128例住院治療患兒,平均住院天數(shù)5.1d,病毒性腦膜炎14例,雙下肢無力5例,死亡3例(肺水腫、肺出血)。,2003年泰安流行特征,發(fā)病集中在低年齡組,< 5歲占90%以上散居兒童約占95%無托幼機(jī)構(gòu)(學(xué)校)集中發(fā)病現(xiàn)象農(nóng)村病例約占80%日
4、常生活密切接觸傳播未發(fā)現(xiàn)水型、食物型暴發(fā)患兒間部分有密切接觸史,少數(shù)周歲以內(nèi)嬰兒接觸史不明顯,泰安市發(fā)病特點(diǎn),與往年相比病情較重,病程較長(zhǎng)患兒發(fā)熱多見(約80%),體溫高(≥ 38℃,最高達(dá)41 ℃),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)合并癥發(fā)生率較往年增多因合并癥嚴(yán)重而出現(xiàn)死亡病例,2007臨沂棗莊流行特點(diǎn),發(fā)病率高散發(fā)流行,無明顯地域界限神經(jīng)系統(tǒng)受累比例較高,多表現(xiàn)為無菌性腦炎、腦膜炎腦干腦炎和腦脊髓炎患兒病情較重,死亡率高危重死亡者,
5、均發(fā)病急進(jìn)展快,肺水腫、肺出血明顯,2007年濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn),時(shí)間分布:3月份發(fā)病者1例,4月份發(fā)病者2例, 5月份發(fā)病者32例,6月份發(fā)病者44例, 7月份發(fā)病者17例,8月份發(fā)病者3例, 構(gòu)成比分別為1.01%、2.02%、32.32%、 44.44%、17.17%、3.03%。性別、年齡分布: <
6、1歲3例,1~歲12例,2~歲43例, 3~歲19例,4~歲13例,5~歲5例,6~歲3例, 10~歲者0例,20~30歲者1例, 最小的7月齡,最大的29歲,1~5歲為手足口病的高發(fā)年齡段,占總病例數(shù)的87.88%,尤其是2~3歲,占總病例數(shù)的43.43%。男62例,女37例,男女性別比為1.68:1。,2007年濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn),發(fā)熱 有發(fā)熱者共93例,發(fā)熱最高溫40℃以上
7、者8例,39 1℃~40℃者34例,38 1℃~39℃者44例,37.3℃~38℃7例。無發(fā)熱者6例,占總病例數(shù)的6.06%。皮疹 99例病例全部有皮疹,皮疹發(fā)生部位主要為手、足、肛周、臀部及口腔內(nèi)皰疹、潰瘍,手足部皮疹以指、趾處多見,絕大多數(shù)病例都有上述部位的皮疹及口腔潰瘍,2007年濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn),皮疹形態(tài)可為斑丘疹、丘疹、皰疹,疹間皮膚正常,丘疹、皰疹最為多見,皰疹周圍可有紅暈,多與皮紋方向一致,皰壁厚、皰液混濁、不易
8、破潰、結(jié)痂,皰疹可融合。皮疹不痛不癢。,2007年濟(jì)南傳院收治99例特點(diǎn),并發(fā)癥 診斷為發(fā)生并發(fā)癥者共7例,占病例總數(shù)的7.07%,其中腦炎2例(一例男、7歲、5月發(fā)病,一例男、1歲、7月發(fā)病),心肌炎1例(女、2歲、6月發(fā)?。?,肺炎1例(男、10個(gè)月、3月發(fā)?。?,腦膜腦炎2例(一例男、3歲、5月發(fā)病,一例女、4歲、6月發(fā)?。?,支氣管炎1例(女,4歲,6月發(fā)?。?。,,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.
9、臨床表現(xiàn) 六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,傳染源,手足口病的傳染源是患者和隱性感染者。流行期間,患者是主要傳染源?;颊咴诎l(fā)病1~2周自咽部排出病毒,約3~5周從糞便中排出病毒,皰疹液中含大量病毒,破潰時(shí)病毒即溢出。帶毒者和輕型散發(fā)病例是流行間歇和流行期的主要傳染源。,傳播途徑,主要是通過人群間的密切接觸進(jìn)行傳播。患者咽喉分泌物及唾液中的病毒可通過空氣飛沫傳播。唾液、皰疹液、糞便污
10、染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、內(nèi)衣等通過日常接觸傳播,亦可經(jīng)口傳播。接觸被病毒污染的水源,也可經(jīng)口感染,并常造成流行。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造成 傳播。,易感人群,人對(duì)引起手足口病的腸道病毒普遍易感,受感后可獲得免疫力。各年齡組均可感染發(fā)病,但病毒隱性感染與顯性感染之比為100:1,成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)的抗體。因此,手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童,尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以
11、內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%~9 5%。據(jù)國(guó)外觀察報(bào)告,在人群中,每隔2~3年流行一次,主要是非流行期間新生兒出世,易感者逐漸積累,達(dá)到一定數(shù)量時(shí),便為新的流行提供先決條件。我國(guó)天津市1983年流行后,散發(fā)病例不斷,1986年再次發(fā)生流行,而且兩次均為Cox Al6引起。,流行特征,手足口病分布極廣泛,無嚴(yán)格地區(qū)性。四季均可發(fā)病,以夏秋季多見,冬季的發(fā)病較為少見。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生,該病流行期間,幼兒園和托兒所易發(fā)生 集體感染。家庭
12、也有此類發(fā)病集聚現(xiàn)象。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格,也可造成傳播。此病傳染性強(qiáng),傳播途徑復(fù)雜,流行強(qiáng)度大,傳播快,在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流 行。,,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn) 六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,致病機(jī)理,腸道病毒經(jīng)口侵 入機(jī)體后,先在咽喉部扁桃體和腸道下段上皮細(xì)胞、腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)增殖,90%以上病毒感染后,由于機(jī)
13、體免疫力較強(qiáng),病毒僅限于腸道,不進(jìn)入血流,不出現(xiàn)癥 狀或只有輕微發(fā)熱、咽喉痛、腹部不適等,表現(xiàn)為隱性感染或輕癥感染。只有少數(shù)感染者,病毒可入血引起第一次病毒血癥,隨血流病毒擴(kuò)散至帶有相應(yīng)受體靶組織 中進(jìn)一步增殖后,大量病毒再度入血形成第二次病毒血癥,病毒隨即侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)及其他系統(tǒng)。所致主要疾病有脊髓灰質(zhì)炎、無菌性腦膜炎或腦炎、皰疹性咽峽炎、手足口病、流行性胸痛、心肌炎和心包炎及眼病等。,病理改變,尸檢報(bào)告舉例:顯微鏡下腦、脊髓:
14、神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性,胞體周邊有明顯空暈,間質(zhì)血管周圍空暈明顯。延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細(xì)胞呈袖狀浸潤(rùn),主要成分為淋巴細(xì)胞,少許單核細(xì)胞,可見漿細(xì)胞,該部位的神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性明顯,有的區(qū)域液化壞死,可見膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)現(xiàn)象。,病理改變,尸檢報(bào)告舉例:顯微鏡下肺大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì),支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞。,,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨
15、床表現(xiàn) 六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,臨床表現(xiàn),手足口病是一種腸道病毒病,具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無癥狀或僅有輕度不適,至嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期一般3~7 d,沒有明顯的前驅(qū)癥狀,多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1~2d或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱,多在38℃左右。皮疹特征: 四個(gè)部位:主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位; 四個(gè)不像:疹子不像蚊蟲咬
16、、不像藥物疹、不像口 唇牙齦皰疹、不像水痘; 四不特征:臨床上有不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤。,臨床表現(xiàn),手、足等遠(yuǎn)端部位出現(xiàn)或平或凸的班丘疹或皰疹,皮疹不癢,斑丘疹在5d左右由紅變暗,然后消退;皰疹呈圓形或橢圓形扁平凸 起,內(nèi)有混濁液體,長(zhǎng)徑與皮紋走向一致,如黃豆大小不等,一般無疼痛及癢感,愈合后不留痕跡。手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水皰和皮疹通常在 一周內(nèi)消退。,重
17、癥病例表現(xiàn),少數(shù)病例(尤其是3歲以下者)可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。1.神經(jīng)系統(tǒng):精神差、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力或癱瘓;查體可見頸抵抗、腱反射減弱或消失;危重病例可表現(xiàn)為頻繁抽搐、昏迷,腦水腫、腦疝。2.呼吸系統(tǒng):呼吸淺促、困難,呼吸節(jié)律改變,口唇紫紺,口吐白色、粉紅色或血性泡沫液(痰);肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。3.循環(huán)系統(tǒng):面色蒼白,心率增快或緩慢,脈搏淺速、減弱甚至消失,四肢發(fā)涼,指(趾
18、)發(fā)紺,血壓升高或下降。,手部皮疹,,口腔上腭皰疹,手、足部皮疹,,并發(fā)癥,手足口病表現(xiàn)在皮膚和口腔上,但病毒會(huì)侵犯心、腦、腎等重要器官。本病流行時(shí)要加強(qiáng)對(duì)患者的臨床監(jiān)測(cè),如出現(xiàn)高熱、白細(xì)胞不明原因增高而查不出其他感染灶 時(shí),就要警惕暴發(fā)性心肌炎的發(fā)生。近年發(fā)現(xiàn)EV 71較Cox Al6所致手足口病有更多機(jī)會(huì)發(fā)生無菌性腦膜炎,其癥狀呈現(xiàn)為發(fā)燒、頭痛、頸部僵硬、嘔吐、易煩燥、睡眠不安穩(wěn)等;身體偶爾可發(fā)現(xiàn)非特異性紅丘疹,甚至點(diǎn) 狀出血點(diǎn)
19、。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見于2歲以內(nèi)患兒。,,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn) 六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,(一)末梢血白細(xì)胞一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。(二)血生化檢查部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高,重癥病例血糖可升高。(三)腦脊液檢查 外觀清亮,壓力增
20、高,白細(xì)胞增多(危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞),蛋白正常或輕度增多,糖和氯化物正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,(四)病原學(xué)檢查特異性EV71核酸陽性或分離到EV71病毒。常用的病毒分離方法有細(xì)胞接種和乳鼠接種。近年來,PCR 技術(shù)已成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測(cè)序技術(shù)則可用于腸道病毒分型。,實(shí)驗(yàn)室檢查,(五)血清學(xué)檢查:特異性抗體檢測(cè)陽性。 腸道病毒型特異性鑒定主要靠血清中和實(shí)驗(yàn)。 手足口病抗體檢測(cè)的最常用方法目前
21、仍是中和實(shí)驗(yàn),該方法精確且具有型特異性。,物理學(xué)檢查,(一)X線胸片可表現(xiàn)為雙肺紋理增多,網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影,部分病例以單側(cè)為著,快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。(二)核磁共振以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。(三)腦電圖部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波,少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。(四)心電圖無特異性改變??梢姼]性心動(dòng)過速或過緩,ST-T改變。,,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn) 六.實(shí)驗(yàn)室
22、檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,診斷,在流行季節(jié)發(fā)病,常見于學(xué)齡前兒童,嬰幼兒多見。 (一)臨床診斷1.以發(fā)熱、手、足、口、臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹為主要表現(xiàn),可伴有上呼吸道感染癥狀。2.部分病例僅表現(xiàn)為手、足、臀部皮疹或皰疹性咽峽炎。3.重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)衰竭等表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查可有末梢血白細(xì)胞增高、血糖增高及腦脊液改變,腦電圖、核磁共振、胸部X線檢查可有異常。,診斷,(二)
23、確定診斷 臨床診斷基礎(chǔ)上,有病原學(xué)和/或血清學(xué)檢查陽性。,手足口病和口蹄疫的鑒別,病原體不同口蹄疫的病原體為口蹄疫病毒,屬人畜共患病原體。 手足口病是由數(shù)種腸道病毒感染所致,各地流行中常見病原是柯薩奇病毒A組16型(即CoxAl6)和EV71等。傳染源不同口蹄疫病毒只引起偶蹄類動(dòng)物如牛、羊、豬、鹿、駱駝等發(fā)生,成為人患口蹄疫的傳染源。 手足口病的傳染源是患者和隱性感染者,屬于人類疾病。
24、傳播途徑不同口蹄疫是通過接觸病畜,經(jīng)皮膚黏膜感染的;偶爾也有食用了病毒污染而又未加熱(巴氏消毒)的奶感染的。手足口病是由于接觸病人,通過日常生活用品、食具、玩具的污染經(jīng)口感染的,也可通過呼吸道傳播。因此,可出現(xiàn)不同規(guī)模的流行。,手足口病和口蹄疫的鑒別,發(fā)病人群不同人患口蹄疫決定于與病畜的接觸,發(fā)病人群的年齡廣泛;手足口病是幼兒和兒童傳染病,3歲以下患兒占絕大多數(shù)。癥狀體征不同口蹄疫、手足口病雖患病部位均在口腔、手指間、足趾端
25、,有相似之處。 口蹄疫起病后主要表現(xiàn)為發(fā)熱等全身中毒癥狀和局部皰疹損害兩大特征。手足口病大多無發(fā)熱或低熱,僅有呼吸道感染和口腔黏膜皰疹及手指、足部、臀部、膝部丘、皰疹。診斷依據(jù)不同口蹄疫需先有當(dāng)?shù)厣罂谔阋甙l(fā)生或流行,并有與病畜接觸機(jī)會(huì),或飲用病畜污染而未加熱的奶等感染關(guān)系。手足口病,患兒傳染性明顯,呈流行性傳播。 口蹄疫、手足口病都可在臨床基礎(chǔ)上診斷,必要時(shí)分離病毒做出病原學(xué)確診。,,一.概述二.各地流行特征
26、三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn) 六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,治療,按臨床表現(xiàn)分為4個(gè)階段進(jìn)行治療。(一)手足口病/皰疹性咽峽炎 (二)神經(jīng)系統(tǒng)受累階段(三)心肺衰竭(四)生命體征穩(wěn)定期,手足口病/皰疹性咽峽炎治療,1.注意隔離,避免交叉感染,適當(dāng)休息,清淡飲食,做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療:發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予相應(yīng)處理。3.病因治療:可適當(dāng)選用
27、利巴韋林等抗病毒藥物。,神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療,該階段患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征,如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、嗜睡、肢體無力、共濟(jì)失調(diào)、肌陣攣、抽搐或急性遲緩性麻痹等。1.控制顱內(nèi)高壓:限制入量,給予甘露醇0.5~1.0g/kg/次,每4~8小時(shí)一次,20~30min靜脈注射,根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用速尿。2.靜脈注射免疫球蛋白,總量2g/kg,分2~5天給予。,神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療,3.其他對(duì)癥治療:如降溫、鎮(zhèn)
28、靜、止驚(安定、魯米那鈉、水合氯醛等)4.可酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,參考劑量:甲基強(qiáng)地松龍1~2mg/(kg?d);氫化可的松3~5mg/(kg?d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg?d),分1~2次。重癥病例可給予短期大劑量沖擊療法。5.嚴(yán)密觀察病情變化,密切監(jiān)護(hù),注意嚴(yán)重并發(fā)癥。,心肺衰竭治療,在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、出現(xiàn)肺部啰音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌
29、陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)。 1.保持呼吸道通暢,吸氧2.立即建立兩條靜脈通道,監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。,心肺衰竭治療,3.呼吸衰竭時(shí)及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣,建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度 80%~100%,PIP 20~30cmH2O,PEEP 4~8 cmH2O,f 20~40次/分,潮氣量6~8ml/kg左右。以后根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。4.在維持
30、血壓穩(wěn)定的情況下,盡量限制液體入量。5.頭肩抬高15-30度,保持中立位;插胃管、導(dǎo)尿,禁止壓迫膀胱排尿。,心肺衰竭治療,6.藥物應(yīng)用(1)繼續(xù)使用降顱壓藥物;(2)血管活性藥物:根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用多巴胺、多巴酚丁胺等藥物;(3)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療,必要時(shí)給予沖擊療法;(4)靜脈注射免疫球蛋白;(5)果糖二磷酸鈉或磷酸肌酸靜注;(6)抑制胃酸分泌:靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等;(7)退熱治療;(8)監(jiān)測(cè)血糖變化,
31、必要時(shí)皮下或靜脈注射胰島素;(9)煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等;(10)有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染;(11)保護(hù)臟器功能。,生命體征穩(wěn)定期治療,經(jīng)搶救后生命體征基本穩(wěn)定,但仍有病人留有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。1.做好呼吸道管理,避免并發(fā)呼吸道感染;2.支持療法和促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)的藥物;3.功能康復(fù)治療。,,一.概述二.各地流行特征三.流行病學(xué)四.致病機(jī)理和病理改變五.臨床表現(xiàn) 六.實(shí)驗(yàn)室檢查七.診斷和鑒別
32、診斷八.治療九.手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫,神經(jīng)源性肺水腫(neurogenic pulmonary edema, NPE)是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫。又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等。,問題提出,手足口病部分嬰幼兒侵犯神經(jīng)系統(tǒng),重癥患兒常在發(fā)病1-3天內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫、肺出血而死亡。生前查心臟不大,心肌酶不高,無法用心源性肺水腫解釋。部分死亡患兒尸解發(fā)現(xiàn)腦干孤束核等灰質(zhì)核團(tuán)嚴(yán)重受
33、累,脊髓前角細(xì)胞大量死亡,類似脊灰改變。重癥患兒臨終前或輔助呼吸插管時(shí)均見大量分泌物及血性分泌物,而沒有心肝腎的明顯表現(xiàn)。,EV71引起NPE,1-3天內(nèi)突然發(fā)生心動(dòng)過速,呼吸困難、紫紺和休克,胸片示雙側(cè)對(duì)稱性非心源性肺水腫大量尸檢和組織病理學(xué)研究證實(shí):神經(jīng)源性肺水腫高血糖、白細(xì)胞升高和急性遲緩性麻痹共同構(gòu)成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。,NPE發(fā)病機(jī)理,目前不清。沖擊傷理論:1975年Theodore等提出。
34、 CNS損傷→顱內(nèi)壓↑→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑ →血流重新分布 →肺血流量↑ →肺毛細(xì)血管床有效濾過壓↑ →肺水腫 血流沖擊→血管內(nèi)皮損傷→通透性↑ →肺水腫加劇。,NPE發(fā)病機(jī)理,滲透缺陷理論: 肺內(nèi)α受體興奮 →支氣管和肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞收縮 腺體分泌↑
35、 炎性介質(zhì)釋放↑ 肺內(nèi)β受體興奮 →支氣管和肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞擴(kuò)張 腺體分泌↓ 肺泡Ⅱ型細(xì)胞分泌↑ 炎性介質(zhì)釋放↓二者在交感神經(jīng)興奮時(shí)比例失調(diào)。,NPE臨床表現(xiàn),起病急;輕癥:煩躁、H
36、R ↑、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音。重癥:氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血 皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。血?dú)夥治觯篜aO2 ↓、PaCO2 ↑;胸片:肺泡性肺水腫:肺泡狀增密陰影,形狀大小不一,可融合成片狀,肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡,形成蝴蝶狀。,NPE診斷,遇有腦干腦炎,顱內(nèi)出血,顱腦創(chuàng)傷等CNS癥狀、體征時(shí)應(yīng)警惕NPE發(fā)生。特別是手足口病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,且白細(xì)胞增高、高血糖、AFP升高時(shí)更應(yīng)想到Pye
37、ron認(rèn)為:在除外心、肺源性疾病,無誤吸、過快過量輸液時(shí),當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)呈進(jìn)行性下降時(shí),應(yīng)想到NPE發(fā)生。當(dāng)PaO2/FiO2≤300可確診。,NPE治療原則,病因治療。維持氣道通暢,充分供氧和機(jī)械通氣治療,糾正低氧血癥。降低肺血管靜水壓,提高血漿膠滲壓,改善肺毛細(xì)血管通透性。保持患兒鎮(zhèn)靜,預(yù)防和控制感染。,NPE的一般治療,⑴ 清理呼吸道分泌物,氧氣吸入。⑵ 嚴(yán)密生命體征監(jiān)測(cè)。⑶
38、 在維持正常循環(huán)的情況下,適當(dāng)限制 液體。⑷ 頭抬高15度,保持中立位;插胃管、 導(dǎo)尿,禁止各種不必要刺激。,降低顱內(nèi)壓,⑴ 20%甘露醇⑵ 速尿⑶ 糖皮質(zhì)激素⑷ 白蛋白⑸ 引流,充分供氧和機(jī)械通氣治療,及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù):吸入氧濃度 80%~100%,PIP 25~30cmH2O,PEEP 4~8cmH2O,I:E=1:1.2~1.5,f 20~40次/分,潮氣量8ml/kg
39、左右。根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),維持血氧飽和度95%以上。,丙種球蛋白及激素的應(yīng)用,文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐都證明大劑量丙種球蛋白有一定作用對(duì)激素的用量意見不一,但危重病例大劑量短期應(yīng)用還是有意義的,NPE心血管藥物應(yīng)用,多巴胺:2~5 μg/kg.min,主要作用于多巴胺受體;5 ~ 10 μg/kg.min,主要作用于β受體;>10 μg/kg.min,主要作用于 α受體。多巴酚丁胺:2 ~ 10 μg/kg.min
40、,主要作用于β受體(正性肌力、正性傳導(dǎo))。酚妥拉明:α受體阻滯劑,可擴(kuò)張外周血管,減輕心臟后負(fù)荷,降低肺動(dòng)脈壓;肺水腫時(shí)2 ~ 5 μg/kg.min維持靜滴,注意低血壓。,NPE心血管藥物應(yīng)用,洋地黃制劑:急性左心衰竭肺水腫時(shí),可選用快速洋地黃制劑,如西地蘭;NPE時(shí)用洋地黃制劑尚無定論;抗心律失常藥物:NPE患兒出現(xiàn)室上性心律失常時(shí)可選用胺碘酮等藥物治療。出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),若心室率很慢(嬰兒<60次/分,幼兒<
41、50次/分,兒童<40次/分),可給予異丙腎上腺素治療。出現(xiàn)室性心律失常時(shí)可選用利多卡因治療。,對(duì)癥及其它治療,⑴ 抑制胃酸分泌:可應(yīng)用法莫替丁 、西咪替丁、洛賽克等。⑵ 控制高熱:可用退熱藥或亞冬眠療法。⑶ 監(jiān)測(cè)血糖變化,必要時(shí)可皮下或靜脈注射胰島素。⑷煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等。⑸有效抗生素防治肺部感染。⑹果糖二磷酸鈉(FDP,70~160mg/(kg·d),靜滴。,病例處理流程,(一)留觀具備以下
42、之一者應(yīng)留觀。1.發(fā)熱伴手、足、口腔、肛周皮疹,病程在4天之內(nèi)。2.皰疹性咽峽炎,血常規(guī)WBC計(jì)數(shù)增高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)符合留觀病例條件者,應(yīng)立即轉(zhuǎn)至縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,病例處理流程,(二)住院具備以下之一者應(yīng)住院:1.精神差/嗜睡、易驚、煩躁不安。2.肢體抖動(dòng)或無力、癱瘓。3.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良。4.呼吸淺促或胸片提示肺水腫、肺炎。凡符合住院病例條件者,應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院。,危重病人的早期發(fā)現(xiàn),依據(jù)前
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