新生兒科護理查房

1、新生兒護理查房,余威英,病歷介紹,一般情況介紹,患者：吳發(fā)煥之女 床號：X11床 胎齡：孕32周 （孕2產1） 入院體重：1690g 入院日期：2016-03-24以“新生兒呼吸窘迫綜合癥，新生兒窒息，早產兒，低體溫”收入我科。主訴：早產后呼吸窘迫1小時 等級護理：特級護理（病重）飲食：禁食家庭史：父親年齡：27 歲，工種 自由

2、 血型 O型 母親年齡：24歲，工種 職員 血型 不詳 妊娠期健康狀況： 妊娠期甲狀腺功能低下 孕期用藥： 口服優(yōu)甲樂,病情介紹,患兒2016-03-24在淳安縣婦保院剖宮產出生，出生時Apgar評7分，予以吸氧、皮囊加壓等搶救復蘇后5分鐘及10分鐘評分8分，羊水、臍帶及胎盤情況不詳，為進一步治療，送來我院，今擬“早產兒新生兒呼吸窘迫綜合癥”收住入院。入

3、院評估：生命體征：體溫：35.0℃ 脈搏：110次/分 呼吸：55次/min 體重:1690g。面色發(fā)紺，早產兒貌，前囟平，反應一般，呼吸稍促，全身布滿胎脂及血漬，四肢末梢青紫且涼，口吐泡沫，伴呻吟不明顯。入院后即置輻射臺保暖，遵醫(yī)囑給予吸痰，抗感染，洗胃，監(jiān)測血糖

4、及補液，PS肺表面活性物質70mg氣管注入，CPAP 等對癥支持治療，積極完善相關輔助檢查,病情介紹,2016年03月25日23時患兒予呼吸機輔助呼吸，經鼻CPAP模式：PEEP：5cmH2O，SO2：25%，呼吸費力，氧飽和度監(jiān)測85%左右，三凹征陽性，患兒現氧飽和度較低，予調節(jié)呼吸機參數為： PEEP：5cmH2O，SO2：30%，2016年03月26日11時24分血氣分析提示低氧血癥。予改呼吸機輔助呼吸（無創(chuàng)壓力控制模式，PE

5、EP:5cmH2O,PIP：10cmH2O，FIO2:30%），2 016年03月29日血氧飽和度監(jiān)測波動在95-99%，胃腸減壓管引出淡咖啡色物質，今經皮測膽紅素：15mg/dL，退黃治療，因患兒查血凝血功能是APTT延長，胃腸減壓管引出淡咖啡色物質，故今予血漿25ML靜滴改善凝血功能，余治療上繼續(xù)予禁食，,病情介紹,2016年03月31日10時患兒生命體征平穩(wěn)，今予停呼吸機輔助呼吸，停禁食，改早產兒奶2MLQ2H經胃管內注入喂養(yǎng)

6、，2016年04月03日患兒有腹脹，胃納差，今予停早產兒奶2MLQ2H經胃管內注入喂養(yǎng)，改禁食腹部平片診斷結果為： 腸脹氣 2016年04月04日停禁食，改早產兒奶2MLQ2H經胃管內注入喂養(yǎng)2016年04月09日新生兒黃疸基本穩(wěn)定， 2016年04月27日 患兒現皮膚黃染不明顯，反應可，動作多，哭聲響，吃奶可40ml/h，無發(fā)熱，無抽搐，無咳嗽，無嘔吐，無腹瀉，胃納可，睡眠安，大小便無殊現患兒37周，體重1.95KG

7、總結：患兒于3.24呼吸機輔助治療，抗感染,及PS，于3.31停呼吸機輔助呼吸，于3.26開奶，后因消化道出血，于4.3改禁食，于3.30及4.2輸血漿，于4.4開奶。4月27日出院，建議出院后即至浙大附屬兒童醫(yī)院行眼底篩查,實驗室檢查,胸片示左肺野透亮度減低 2016/3/24 病人PH值(PH) 7.220；病人二氧化碳分壓(PCO2) 56.8mmHg；病人氧分壓(PO2) 101mmHg；氧飽和度(SO2) 97%；新生兒

8、血常規(guī)(XCG+CRP+BG+RET) 白細胞計數 6.70*10^9/L；中性粒細胞百分比 55.2%；淋巴細胞百分比 34.8%；中性粒細胞計數 3.7*10^9/L；淋巴細胞計數 2.3*10^9/L；血紅蛋白 188g/L；血小板計數 194*10^9/L；CRP 2.03mg/L；有核紅細胞數 10個/100個WBC/100個WBC；網織紅細胞（手工） 10.0%；ABO血型 B型；RH血型 陽性，降鈣素原定量0.13ng/m

9、l，提示白細胞偏低，考慮與感染有關 科生化3 總蛋白(TP) 47.9g/L；白蛋白(Alb) 34.7g/L；球蛋白(Glo) 13.2g/L；丙氨酸氨基轉移酶(ALT) 3U/L；天門冬氨酸氨基轉移酶(AST) 56U/L；肌酸激酶MB同工酶 99U/L；總膽紅素(TBil) 45.9μmol/L；直接膽紅素(DBil) 18.1μmol/L；間接膽紅素(IBil) 27.8μmol/L；尿素氮(BUN) 3.42mmol/L；肌

10、酐(Cr) 27μmol/L；葡萄糖(Glu) 3.59mmol/L 2016/3/28凝血功能常規(guī) 部分凝血活酶時間(APTT) 73.4秒；凝血酶時間(TT) 32.0秒，支持新生兒出血癥,診 斷,新生兒呼吸窘迫綜合早產兒低出生體重兒新生兒窒息（輕度）低體溫，,低出生體重兒： 出生1小時內不足2500g 極低出生體重兒：不足1 500g 超低出生體重兒：不足1 000g,外觀差異,足月兒 --身長47cm以

11、上 -- 體重>2500 g --哭聲響亮 --肌張力好 早產兒 --身長<47cm --體重<2500g --哭聲 輕微 --肌張力低下，頸肌軟弱,,,概述,新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）又稱新生兒肺透明膜?。℉

12、DM），是由于缺乏肺表面活性物質（PS）所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。主要表現為出生后不久出現進行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要見于早產兒，胎齡越小越易發(fā)生，其中糖尿病母親嬰兒、剖宮產兒、雙胎之二、男嬰發(fā)病率高。,死亡率占全部新生兒的20%占早產兒的50%以上,病因,缺乏Ⅱ型肺泡上皮細胞分泌的肺表面活性物質(PS) 。,誘因,早產：Ⅱ型上皮細胞分化不全，缺乏產生PS的能力。糖尿病母親嬰兒（IDMs） 胰島素拮抗腎

13、上腺皮質激素對卵磷脂的合成作用，肺成熟延遲，NRDS發(fā)生率高于非IDMs的6倍。圍生期窒息，低體溫，急性產科出血 前置胎盤、胎盤早剝和母親低血壓時，雙胎第二嬰，NRDS 。剖宮產嬰兒 減除了正常分娩時子宮收縮時腎上腺皮質激素分泌增加而促進肺成熟的作用，NRDS發(fā)生率亦明顯高于正常產者。,臨床表現,臨床特點 生后不久進行性呼吸困難和呼吸衰竭起病 出生時或不久（2-6小時內） ﹥12h不是此病進行性呼吸窘迫（呼吸困難）

14、 —呼吸急促（>60次/min）、鼻扇和吸氣性三凹征 —呼氣呻吟(與病情輕重呈正比) —發(fā)紺，嚴重面色青灰 常伴有四肢松弛 —心音由強轉弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音 —肺部聽診 早期多無陽性發(fā)現，可有呼吸音減弱，以后細濕羅音,輔助檢查,1、X光線檢查 生后24小時胸部X線片有特征表現：兩肺呈普遍性透亮度降低，可見彌漫性均勻網狀顆粒陰影和支氣管充氣征，重者呈“白肺”，心邊界不清。,治 療,氨

15、茶堿興奮呼吸、維生素K1預防出血護肝營養(yǎng)腦細胞護胃抗感染補充鈣、血紅蛋白鎮(zhèn)靜營養(yǎng)心肌,新生兒呼吸支持的發(fā)展趨勢,據WHO：早產，低體重已成為新生兒死亡的第一原因，RDS為最常見疾病臨床證據顯示：低體重兒呼吸支持策略的輕微改變，可顯著影響肺部預后！隨著肺泡表面活性物質的廣泛使用，早產兒的呼吸治療變得更加溫和，無創(chuàng)通氣地位更加突出。氣管插管機械通氣的潛在危害：壓力損傷 容量損傷 萎陷性損傷 生物性損傷 氣管

16、插管損傷,氣管插管損傷,由于氣道穩(wěn)態(tài)被破壞而導致氣道和肺損傷，其中氣管插管是主要因素：氣管插管是損傷性操作，可致：急性氣道損傷，影響纖毛，分泌，阻力氣道意外發(fā)生細菌植入，VAP發(fā)生增加做功增加消除了生理性PEEP,早期最小創(chuàng)傷應用表面活性物質,對極低體重兒盡可能減少機械通氣的使用產前皮質激素預防性應用產房和早期CPAP呼吸支持RDS的早期表面活性物質的應用：在CPAP狀態(tài)下用細導管注入表面活性物質30-60SNC

17、PAP=5-7cmH2O插入導管5-6號胃管及中心靜脈導管新生兒可忍受PaCO2﹥65mmHg,PaO2﹤50mmHg,無創(chuàng)通氣的失敗標準,定義：經表面活性物質治療后（最多3劑）有下列一項或多項情況持續(xù)存在或反復發(fā)作：低氧（FIO2＞40）酸中毒和高碳酸血癥呼吸暫?！?次其中2次需要皮囊呼吸也可將NEC，腸穿孔，血液動力學不穩(wěn)定視為無創(chuàng)通氣失敗。無創(chuàng)通氣→→面罩（有創(chuàng)模式）→→有創(chuàng)通氣,咖啡因VS氨茶堿,枸櫞酸咖啡因與氨茶

18、堿同屬于甲基黃嘌呤類藥物,該類藥物可以刺激延髓呼吸中樞,增加對二氧化碳敏感性,擴張支氣管,使每分鐘通氣量增加,從而減少呼吸暫停的發(fā)生率。氨茶堿在治療新生兒呼吸暫停上已得到認同,但該藥副作用較多, 容易出現腹脹、心率增快、喂養(yǎng)不耐受、胃潴留等并發(fā)癥?？Х纫蛑委熢绠a兒呼吸暫停的療效與氨茶堿相似,但減少了副作用,喂養(yǎng)計劃,＜1500g早產兒目前無標準的腸內營養(yǎng)計劃推薦方案： 出生48小時開始喂養(yǎng)（排除缺氧，低灌注） 首選母

19、乳喂養(yǎng) ，早產兒配方奶粉24kcal／oz 出生3天可采用營養(yǎng)喂養(yǎng)15ml ／kg.d 加奶速度10ml ／kg q12h 母乳喂養(yǎng)100ml ／kg需加母乳強化劑 完全腸內營養(yǎng)的目標2-3周,喂養(yǎng)耐受性的評估,不必常規(guī)檢查胃內儲留物達到每次最小喂養(yǎng)量時檢查餐前胃內儲留量，建議每餐最小喂養(yǎng)量是：＜500g早產兒2ml，500-740g：3ml，750-1000g：4ml； ﹥1000g5ml單純的綠色或黃

20、色胃液注意胃管的位置，嘔吐膽汁樣物提示可能腸梗阻，有血性胃內儲留物要禁食不必常規(guī)測量腹圍,胃儲留的處理,儲留量＜5ml／kg或前次喂養(yǎng)量的50%（取兩者高值），將儲留物注回胃內，如果下餐仍有儲留，喂養(yǎng)量需減去儲留量儲留量＞5ml ／kg及前次喂養(yǎng)量的50%，回注前次喂養(yǎng)量的50%，禁食一餐，如果下餐仍儲留，根據情況減慢喂奶速度或禁食。減慢喂奶速度仍存在胃儲留，把奶量減少到可耐受的無不良反應的量。檢查胃儲留用小號注射器，抽吸時動作