兒科早產(chǎn)兒護(hù)理查房

1、主講： 帶教老師：,早產(chǎn)兒護(hù)理查房,關(guān)注我微博：燕子菌98不懂可以問(wèn)我,查房目標(biāo),掌握：早產(chǎn)兒的概述及特點(diǎn)呼吸暫停及治療新生兒嘔吐誘因及處理低血糖處理暖箱的使用補(bǔ)鈣的注意事項(xiàng),概述及外觀(guān)特點(diǎn),什么是早產(chǎn)兒？早產(chǎn)兒指胎齡不足37周的新生兒。外觀(guān)特點(diǎn)：早產(chǎn)兒體重大多在2500g以下，身長(zhǎng)不到47cm,少,,,,病史匯報(bào),患兒易俊，男性，30分鐘，土家族，湖北恩施州恩施市人，患兒系G4P2孕33周在我院產(chǎn)科陰道產(chǎn)出生，

2、娩出順利，生后體重2.15Kg，出生時(shí)Apgar評(píng)10分，予清理呼吸道、保暖處理，出生后無(wú)氣促、呻吟，無(wú)進(jìn)行性呼吸困難，無(wú)面唇青紫，經(jīng)我科會(huì)診，擬“早產(chǎn)兒”收住入院。入院查體：P130次/分 R50次/分 T35.2℃，反應(yīng)尚可，哭聲響亮，全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，未見(jiàn)鼻翼扇動(dòng)及三凹征，前囟平，約1.0×1.0厘米，兩瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，唇紅，口中無(wú)蟹沫，咽無(wú)畸形，頸軟，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，兩肺呼吸音

3、粗、對(duì)稱(chēng)，未聞及干、濕性羅音，心律齊，心音響，未聞及明顯雜音，腹軟，臍部紗布包扎。初步診斷：1.早產(chǎn)兒 2.低出生體重兒,,何為低體重兒？低出生體重兒指初生1小時(shí)體重＜2500g 者多為早產(chǎn)兒和小于胎齡兒體重＜1500g者又稱(chēng)極低出生體重兒。,,Apgar評(píng)分,Apgar評(píng)分是一種簡(jiǎn)易的臨床上評(píng)分新生兒窒息程度的方法。內(nèi)容包括心率、呼吸、對(duì)刺激的反應(yīng)、肌張力和皮膚顏色等5項(xiàng)；每項(xiàng)0~2分，總共10分，8~10

4、分為正常，4~7分為輕度窒息，0~3分為重度窒息。生后1分鐘評(píng)分可區(qū)別窒息程度，5分鐘及10分鐘評(píng)分有助于判斷復(fù)蘇效果和預(yù)后。,Apgar評(píng)分,醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，試喂養(yǎng)，測(cè)血糖q4h，置暖箱，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療 早產(chǎn)兒為何要進(jìn)行保暖？由于早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟，棕色脂肪少，基礎(chǔ)代謝低，產(chǎn)熱量少，而體表面積相對(duì)大，皮下脂肪少，易散熱，同時(shí)汗腺發(fā)育不成熟和缺乏寒冷發(fā)抖反應(yīng)。因此，早產(chǎn)兒的體溫易隨環(huán)境溫度變化而變化，且常因寒冷而導(dǎo)致硬腫

5、癥的發(fā)生。,新生兒保暖箱的使用,目的提供適宜中性溫度，使體溫維持在正常范圍。膿包瘡、尿布疹、燙傷等皮膚受損患兒暴露患處皮膚，保持局部干燥，減少摩擦受損傷，促進(jìn)愈合。 適應(yīng)癥體重在2500g以下的未成熟兒或體重超過(guò)2500g但無(wú)法較長(zhǎng)時(shí)間在溫室中維持正常體溫者。嚴(yán)重皮膚受損者。用物準(zhǔn)備保暖箱、床單、寒暑表、溫度計(jì)、必要時(shí)備蒸餾水。,新生兒保暖箱的使用,操作方法暖箱準(zhǔn)備1.置已清潔消毒暖箱于溫暖無(wú)風(fēng)地帶，避免放在門(mén)口機(jī)

6、窗口。2.濕度發(fā)生器內(nèi)可不加水 （南方地區(qū)濕度經(jīng)常大于60%）。若需加水應(yīng)加蒸餾水，加至水位管紅線(xiàn)處。接通電源，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)。調(diào)節(jié)溫濕度：按嬰兒體重、日齡從中性溫度表尚選擇正確起點(diǎn)溫箱濕度保持在55%-65% 。3.暖箱溫度達(dá)到預(yù)定值后，將嬰兒置入暖箱。嬰兒在暖箱內(nèi)著單衣（必要時(shí)裸體）包好或置好尿布。 4.使用中密切注意嬰兒體溫（至少每四小時(shí)一次測(cè)量體溫）、四肢是否溫暖、暖箱溫度。并按檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整箱溫。,新生兒保暖箱的使用

7、,出箱條件體重已達(dá)2500以上，體溫穩(wěn)定3天以上，能用奶瓶或胃管喂養(yǎng)，一般情況良好者。在停止使用加溫的暖箱內(nèi)，室溫維持在24-26度時(shí)，能保持正常體溫者。,新生兒保暖箱的使用,注意事項(xiàng)1.注意暖箱保養(yǎng) 每日清潔消毒暖箱，可用500mg／L含氯消毒液抹洗消毒。水箱內(nèi)水每日更換，以免細(xì)菌在其生長(zhǎng)繁殖?；純撼鱿浜笮薪K末消毒處理，用500mg／L含氯消毒液徹底擦洗后紫外線(xiàn)消毒30分鐘。箱體后空氣凈化材料應(yīng)２各月清洗更換一次。一切護(hù)理

8、操作均通過(guò)操作孔在箱內(nèi)進(jìn)行,,,,,2015-10-0516:00~10-06 14:00 體溫維持在35.5~36.4度不升，調(diào)節(jié)箱溫為33.5 ℃ 10-06 14:40~10-07 02:00 體溫在36.0~37.2度，調(diào)節(jié)保暖箱溫為33 ℃,,,2015-10-5 18:30輔檢查血?dú)夥治鍪荆核釅A度 7.41，二氧化碳分壓 21mmHg，氧分壓

9、 162mmHg，實(shí)際碳酸氫根 12.8mmol/L，總二氧化碳 13.4mmol/L，堿剩余 -8.7mmol/L，氧飽和度 99.5%，全血乳酸 3.1mmol/L；查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.8*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 9.2*10^9/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值 4.2*10^9/L；查急診生化示：葡萄糖 0.74mmol/L，尿酸 463μmol/L，鉀 5.81mmol/L，鎂 1.64mmol/L，已告知醫(yī)生。醫(yī)囑補(bǔ)

10、充診斷低血糖癥，遵醫(yī)囑予停測(cè)血糖q4h改測(cè)血糖q1h及10%GS50ml靜推微泵維持等對(duì)癥處理。,低血糖的標(biāo)準(zhǔn)及處理？,新生兒低血糖標(biāo)準(zhǔn)？一般指：足月兒出生3天內(nèi)全血血糖<1.67mmol/L，3天后，<2.2mmol/L;低體重出生兒3天內(nèi),<1.1mmol/L,一周后<2.2mmol/L都診斷為新生兒低血糖。,低血糖處理,1.喂養(yǎng) 生后能進(jìn)食者，根據(jù)病情給予10%葡萄糖或吸允母乳。早產(chǎn)兒或者窒息兒盡快建立

11、靜脈通路，保證葡萄糖輸入。2.監(jiān)測(cè) 定期監(jiān)測(cè)血糖，靜脈輸注葡萄糖時(shí)及時(shí)調(diào)整輸注量及速度，用輸液泵控制并每小時(shí)觀(guān)察記錄1次。,2015-10-06 0:00血糖維持在2.5~9.3mmol/L之間，改測(cè)血糖q2h。2015-10-06 02:00嘔吐胃內(nèi)容物一次，量少。 2015-10-06 08:30有嘔吐咖啡色液體1次，量少，大便未解，小便自解。,新生兒嘔吐,誘因：1.喂養(yǎng)不當(dāng) 2.幽門(mén)痙攣3.消化道畸形4.各種

12、嚴(yán)重感染5.食管閉鎖，先天性巨結(jié)腸、肛門(mén)直腸畸形等外科疾病6.羊水吞入過(guò)多7 其他遺傳代謝病,新生兒排泄時(shí)間？出生后12小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排泄，約2~3天內(nèi)完，如超過(guò)24小時(shí)還未見(jiàn)胎糞排出，應(yīng)檢查是否肛門(mén)閉鎖。足月兒一般生后第1天排尿，如48小時(shí)無(wú)尿，需要檢查原因。,2015-10-08 08:00。血糖維持在改測(cè)血糖q4h。2015-10-08 15:00 肝功能：總膽紅素 295.2μmol/L，間接膽紅素 284.9μmol

13、/L。,高膽紅素血癥：早產(chǎn)兒肝功能不成熟，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶不足，因而膽紅素代謝不完全，生理性黃疸時(shí)間長(zhǎng)且較重，此外早產(chǎn)兒常伴缺氧、酸中毒、感染、饑餓及低蛋白血癥等并發(fā)癥，易使游離膽紅素通過(guò)血腦屏障，早產(chǎn)兒總膽紅素256~340μmol/L極有可能出現(xiàn)膽紅素腦病，故應(yīng)積極預(yù)防治療并發(fā)癥。,2015-10-08 17：42查急診生化：葡萄糖 1.69mmol/L，肌酐 28μmol/L，尿素 3.5

14、3mmol/L，鉀 5.61mmol/L，鈉 146mmol/L，鈣 2.12mmol/L，鎂 1.49mmol/L； 2015-10-09 8:00 醫(yī)囑予10%葡萄糖溶液、10%葡萄糖酸鈣靜推,補(bǔ)鈣須知,1.向家長(zhǎng)說(shuō)明鈣劑應(yīng)用的注意事項(xiàng)，說(shuō)明鈣劑外滲可引起的嚴(yán)重后果。2.確認(rèn)靜脈通暢，如外周靜脈留置，用生理鹽水的注射回抽，見(jiàn)回血后推注少量鹽水，確定靜脈通路狀況良好后接上鈣劑。對(duì)于靜脈無(wú)回

15、血或靜脈通路狀況無(wú)把握時(shí)，重新選擇靜脈進(jìn)行穿刺，選用透明敷貼固定，以確保靜脈通暢同時(shí)便于觀(guān)察穿刺局部的情況。,補(bǔ)鈣須知,3.對(duì)于一次性靜脈內(nèi)補(bǔ)鈣者，盡量在15~30分鐘內(nèi)完成，輸注期間，每5分鐘巡視靜脈注射部位，直至輸注完畢。4.輸注完畢后，用少量生理鹽水沖洗靜脈通道，在連接其他液體。5.如在每日的常規(guī)液體中應(yīng)用鈣劑，應(yīng)選擇使用中心靜脈。6.使用前，先檢查中心靜脈的敷料有無(wú)松動(dòng)，導(dǎo)管外露長(zhǎng)度是否改變，用淡肝素的注射器回抽，見(jiàn)回血后

16、，推注少量淡肝素鹽水后再連接鈣劑。（對(duì)無(wú)回血的中心靜脈不要盲目用鈣）,補(bǔ)鈣須知,7.連接中心靜脈的鈣劑，應(yīng)使用輸液泵控制輸液速度，連接后5-10分鐘必須巡視一次，以后每30分鐘巡視一次。鈣劑輸注完畢后，用少量生理鹽水沖洗靜脈通路，再連接其他液體。（注意：鈣劑不能與白蛋白、脂肪乳劑、頭孢曲松等一起輸注）8.對(duì)于輸注鈣劑過(guò)程中發(fā)現(xiàn)靜脈有外滲現(xiàn)象，立即停止輸注，并拔除靜脈，滲出處予50%硫酸鎂持續(xù)濕敷24小時(shí)以上，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并做好交

17、接班。,護(hù)理過(guò)程中需要注意什么,觀(guān)察體溫、環(huán)境溫度、濕度、呼吸、喂養(yǎng)、皮膚、臍部是否感染等呼吸暫停是指呼吸停止時(shí)間超過(guò)20s伴有或無(wú)心動(dòng)過(guò)緩和紫紺的現(xiàn)象，多見(jiàn)于早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒容易發(fā)生呼吸暫停是因?yàn)楹粑袠邪l(fā)育不成熟，易引起呼吸調(diào)節(jié)障礙。,呼吸暫停,治療方法： ①一般治療：包括彈足底托背等刺激、吸氧、吸痰等。②原發(fā)病治療：包括糾正低血糖、低體溫、低血氧，保持呼吸道通暢，有胃食管反流者給予插胃管喂養(yǎng)，有肺炎者積極抗感染給予相應(yīng)治療

18、等。③頻繁出現(xiàn)呼吸暫停給予藥物治療。,,,10-10 患兒體溫穩(wěn)定停保暖箱保暖。10-12 復(fù)查電解質(zhì)6項(xiàng)+肝功能：總膽紅素 275.5μmol/L，直接膽紅素 11.9μmol/L，間接膽紅素 263.6μmol/L。10-13 各項(xiàng)反應(yīng)可，奶量完成可，哭聲響、婉轉(zhuǎn)，皮膚輕-中度黃染，前囟平軟，唇紅，頸軟，無(wú)氣促、嘔吐及哭鬧不安，腹軟，臍部干潔，四肢肌張力正常，末端溫，活動(dòng)自如，二便正常，體溫在正常范圍內(nèi)；測(cè)經(jīng)皮膽紅素12mg/

19、dl，予出院。,出院指導(dǎo),1.指導(dǎo)家長(zhǎng)進(jìn)行正確的保溫，既要防止低溫，也要防止捂得過(guò)熱。室內(nèi)適當(dāng)通風(fēng)，保持適宜的溫度與濕度。減少人員探視，預(yù)防交叉感染。2.盡量母乳喂養(yǎng)，告知正確的喂養(yǎng)姿勢(shì)。如為人工喂養(yǎng)，正確選擇適合患兒的配方奶，并按要求正確配置濃度。注意奶具消毒。3.注意患兒個(gè)人衛(wèi)生，定時(shí)沐浴，注意皮膚護(hù)理。4.適當(dāng)曬太陽(yáng)，根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)充維生素、微量元素。5.適當(dāng)來(lái)院門(mén)診隨訪(fǎng)，如進(jìn)行氧療者應(yīng)在生后4~6周或矯正胎齡32周到眼科進(jìn)行