癌癥疼痛及藥物治療進(jìn)展

1、癌癥疼痛及藥物治療進(jìn)展,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院/腫瘤研究所/內(nèi)科100021/北京 羅 健 博士 /教授/主任醫(yī)師luojian91906@sina.com,,,,,,,,《癌癥疼痛治療學(xué)》序言一韓濟(jì)生 譚冠先教授和多位我國(guó)著名的癌痛專(zhuān)家合著了一部《癌癥疼痛治療學(xué)》，即將出版。我樂(lè)于見(jiàn)證我國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)界這樣一件好事、大事。 …………… …………… 從癌痛的治療來(lái)說(shuō)，已經(jīng)有標(biāo)

2、準(zhǔn)的“三階梯”療法，以及我國(guó)學(xué)者在此基礎(chǔ)上發(fā)展的多種微創(chuàng)治療方案。但在醫(yī)療實(shí)踐中，癌痛的控制依然是對(duì)醫(yī)學(xué)的一個(gè)嚴(yán)重挑戰(zhàn)。這都表明，對(duì)于這樣一個(gè)古老而常見(jiàn)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題，仍然大有深入研究的必要。 專(zhuān)著的出版可以歸納和反映迄今為止這一領(lǐng)域最佳的診療水平，給臨床醫(yī)師一個(gè)可資借鑒的規(guī)范，具有重大的臨床實(shí)際意義。祝愿廣大醫(yī)護(hù)人員能在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)總結(jié)提高，推陳出新，為癌痛患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為醫(yī)療改革創(chuàng)造新的經(jīng)驗(yàn)。 是為序。

3、 2011 09 01 于北京,,《癌癥疼痛治療學(xué)》序言二孫燕 最近出臺(tái)的《北京市2010年度衛(wèi)生與人群健康情況報(bào)告》表明：慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為北京居民首要死因，惡性腫瘤、心臟病和腦血管疾病成為居民的前三位死因，共占全部死亡的73.8%。 …………….. ……………..

4、 近年來(lái)，癌癥疼痛無(wú)論在診斷、治療和心理康復(fù)等方面每年都有很多新的進(jìn)展。2010年NCCN中國(guó)版已經(jīng)制訂，在藥品選擇和用藥途經(jīng)等方面都有一定改進(jìn)。 本書(shū)初版在2003年，問(wèn)世以來(lái)有關(guān)癌癥姑息治療方面有了很多長(zhǎng)足的進(jìn)展，所以本書(shū)的增改成了當(dāng)務(wù)之急。從內(nèi)容來(lái)看，根據(jù)近年來(lái)的資料特別是循證醫(yī)學(xué)的數(shù)據(jù)，本次修訂做了很多增補(bǔ)和修訂，但學(xué)科發(fā)展太快，不足之處在所難免，深望得到廣大讀者的批評(píng)指正，以便再次修訂是參考。

5、 2011年7月,（腫瘤）（疼痛）醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢(shì),1、循證醫(yī)學(xué)（EBM）2、規(guī)范化（標(biāo)準(zhǔn)化）3、個(gè)體化（規(guī)范化基礎(chǔ)之上）4、重視康復(fù)、生活質(zhì)量（QOL，QL）,生活質(zhì)量概念及定義

6、,世界衛(wèi)生組織(WHO) QOL研究小組所下的定義為： 不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體 對(duì)他們?cè)谏钪兴幬恢玫母惺芤约?對(duì)與他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)注的事情 有關(guān)的生活狀況的體驗(yàn)。,QOL概念性定義(conceptual definition)QOL是一個(gè)多維、主觀、動(dòng)態(tài)、跨文化的概念,1. 軀體方面；2. 心理方面；3. 社會(huì)人際關(guān)系（包括職業(yè)）；4

7、. 精神方面的健康和滿意。,社會(huì)功能健康醫(yī)護(hù)服務(wù)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)角色作用和相互關(guān)系情愛(ài)/性功能外貌的改變,,,,,疼痛,Breivik H et al. Ann Oncol 2009; [online 24th Feb 2009;doi10.1093/annonc/mdp001].,疼痛普遍存在,疼痛的治療不夠,疼痛的治療往往不是最佳的,對(duì)于爆發(fā)痛的治療不夠,超過(guò)一半的患者在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)曾報(bào)告有過(guò)疼痛,近十分之一中至重度的疼痛患者并未

8、使用鎮(zhèn)痛劑,治療的副作用，如便秘，并未得到解決,爆發(fā)痛很普遍，但多數(shù)患者并未獲得額外治療,,,,,總結(jié),“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”,第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議. 2001年2月,腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷,近十年來(lái)的發(fā)展,麻醉鎮(zhèn)痛藥品合法生產(chǎn)與消耗量 ——衡量醫(yī)療文明水平的標(biāo)志 Pain relief is a basic human right ——病人權(quán)利 醫(yī)生職責(zé),綜合治療,1.根據(jù)病人的機(jī)體情況

9、 腫瘤的病理類(lèi)型、侵犯范圍（病 期）和發(fā)展趨勢(shì) 2 有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段 3 以期較大幅度地提高治愈率 改善生活質(zhì)量,癌癥疼痛的綜合治療 1992年孫燕在國(guó)內(nèi)最早提出概念及定義2002年羅健在國(guó)內(nèi)系統(tǒng)提出完整定義,1 根據(jù)癌痛病人的機(jī)體狀況 疼痛的

10、不同程度、性質(zhì)、原因及部位等2 合理地、有計(jì)劃地應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段 3目的是盡可能地(1)緩解癌痛及其并發(fā)癥 (2)提高病人接受抗癌治療的依從性 　　　　　　　(3)改善生活質(zhì)量、(4)延長(zhǎng)生存期（率）,癌痛綜合治療歷史,1、通過(guò)對(duì)國(guó)外多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，在國(guó)外文獻(xiàn)中，最早提出類(lèi)似“癌痛綜合治療（管理）”的文獻(xiàn)的學(xué)者：Levy MH. 他的兩篇文獻(xiàn)分列于Pumed檢索結(jié)果最早的年代（1989和199

11、1）。Integration of pain management into comprehensive cancer care. Cancer. 1989 Jun 1;63(11 Suppl):2328-35. 2、在國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)中，最早提出類(lèi)似概念的人是孫燕 教授，系統(tǒng)闡述了癌痛的分類(lèi)、診斷步驟、綜合治療方法（抗腫瘤、藥物、輔助藥物、針刺、神經(jīng)組織等治療方法。癌癥疼痛的綜合治療，實(shí)用腫瘤雜志，1992; 7(2): 119-12

12、1,中國(guó)癌痛第一人,1、有人戲說(shuō)，中國(guó)的癌痛事業(yè)是由“三個(gè)老頭”（孫燕、李同度、蔡志基）和“三個(gè)老太太”（ 陳妙蘭、羅愛(ài)倫、顧慰萍）發(fā)起并發(fā)展的2、究其起步之早、研究之廣、實(shí)踐之久、影響之深，我們可以自豪地說(shuō)，孫老師真可謂“中國(guó)第一人”.,1987年與St. Gallen在一起,,1987年WHO會(huì)議,,1989年與美國(guó)疼痛專(zhuān)家（Cleeland）,,1990年11月癌癥疼痛培訓(xùn)班,,2003年孫燕和他的學(xué)生們：事業(yè)后繼有人,,,,

13、,,,,,,,WHO家庭醫(yī)師會(huì)議倡導(dǎo)做“五星級(jí)醫(yī)生”,做有效的治療者,做有效的溝通者,做有效的理財(cái)人,做有效的身心與社會(huì)的協(xié)調(diào)人,做有效的健康管理者,提倡“照顧醫(yī)學(xué)”,腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷,姑息治療走向前臺(tái)，配角變主角,姑息治療的切入點(diǎn)、重點(diǎn)和難點(diǎn)：,腫瘤治療呼喚人文關(guān)懷,時(shí)代發(fā)展使然人類(lèi)對(duì)自身和自然的認(rèn)識(shí)深化使然姑息治療的發(fā)展使然,,止痛（鎮(zhèn)痛、卻痛、驅(qū)痛、制痛……）,懂得姑息治療的醫(yī)生是好醫(yī)生,需要了解

14、 腫瘤學(xué) 姑息醫(yī)學(xué) 疼痛學(xué) 心理學(xué) 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué) ……….

15、 ……….,近17年來(lái)法律、法規(guī)及行政規(guī)章調(diào)整,2005年11月1日起施行的《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》：麻精藥品的生產(chǎn)、流通秩序進(jìn)一步規(guī)范，患者的合理用藥需求得到基本保障，初步實(shí)現(xiàn)了“管得住，用得上”的監(jiān)管目的；執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)、考核，授予處方資格；廢止麻醉藥品使用卡制度2007年，《處方管理辦法》對(duì)處方管理的一般規(guī)定、處方權(quán)的獲得、處方的開(kāi)具、處方的調(diào)劑、監(jiān)督管理、法律責(zé)任等做了明確的規(guī)定。（第四章第12條：醫(yī)師

16、應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方。）,阿片類(lèi)藥物的最佳劑量,不存在所謂的具體的最大劑量和最佳劑量就每個(gè)個(gè)體而言：最佳（合適）劑量是由鎮(zhèn)痛作用和可耐受不良反應(yīng)之間的平衡決定的大劑量口服嗎啡的標(biāo)準(zhǔn)-Edmonton系統(tǒng)分類(lèi)法一般劑量嗎啡：600mg/d,,,,新視角：減少處方阿片使用者的危害：降低危害的新途徑（Burris Scott，Burrows Dave）,阿片：治療疼

17、痛和阿片類(lèi)物質(zhì)依賴(lài)（成癮）的重要藥物。 1、世界上和全國(guó)許多人依舊不能夠容易得到； 2、另一方面，很多人也更容易得到； 3、同時(shí)也帶來(lái)嚴(yán)重的危害：注射使用、藥物依賴(lài)、藥物過(guò)量快速攀升。文章著眼于日益攀升的非法使用處方阿片類(lèi)藥物的問(wèn)題。阿片藥物使用者、處方醫(yī)生、藥劑師、協(xié)調(diào)人員及藥品制造商都有責(zé)任和義務(wù)。Harm Reduction Bulletin降低危害資訊，2010，4：6,利 平衡

18、 弊 benefit balance risk cost balance effective 生存期（率） 和 生活質(zhì)量,鎮(zhèn)痛藥物研究進(jìn)展,嗎啡與美沙酮鎮(zhèn)痛協(xié)同加強(qiáng)，便秘不疊加一種MU受體耐受，另一種仍可能有效，輪替Mu激動(dòng)劑（內(nèi)啡肽、腦啡肽）與kappa激動(dòng)劑同時(shí)作用—加強(qiáng)鎮(zhèn)痛嗎啡受體：抑制性/興奮性微量納洛酮阻斷興奮性受體，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛氟哌

19、啶醇阻斷多巴胺受體，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛嗎啡通過(guò)大麻受體（CS1R）產(chǎn)生獎(jiǎng)賞效應(yīng)，與CS1R拮抗劑合用，減少成癮傾向,新型鎮(zhèn)痛藥物靶標(biāo),激肽類(lèi)創(chuàng)傷—緩激肽釋放—緩激肽受體（B1R）--炎性痛、神經(jīng)病理性疼痛。B1R拮抗劑研發(fā)大麻類(lèi)受到重視辣椒素受體既是陽(yáng)離子通道，也是感受熱、酸、痛受體。激動(dòng)劑與拮抗劑Nav拮抗劑阻斷傳入神經(jīng)的自發(fā)性放電。,嗎啡痛敏問(wèn)題,過(guò)量、長(zhǎng)期，可致痛敏對(duì)策降低劑量阿片換藥（輪替）納洛酮谷氨酸受體拮抗劑

20、—氯胺酮多巴胺受體阻斷劑—氟哌啶醇鈉通道阻滯劑—利多卡因,癌痛藥物治療是最常用、最主要、最方便方法,表1 癌癥疼痛處理原則1) 癌痛綜合評(píng)估2) 姑息性抗癌治療以及全身性非阿片類(lèi)/阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物 a）姑息性抗癌治療的作用及地位 b）非阿片類(lèi)及阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的選擇 c）鎮(zhèn)痛藥臨床給藥細(xì)節(jié)：給藥途經(jīng)；藥物選擇及劑量確定 d）鎮(zhèn)痛藥副作用的處理3)若全身性阿片藥物治療弊大于利時(shí)可考慮非侵襲性干預(yù)措

21、施 a) 通過(guò)以下途經(jīng)減少阿片藥物需求量：恰當(dāng)?shù)墓孟⑿钥拱┲委?；加用非阿片?lèi)藥物；加用輔助藥物；認(rèn)知或行為干預(yù)措施；矯形療法 或其它物理治療措施。 b)換用另一種阿片類(lèi)藥物4）若全身性阿片藥物治療弊大于利時(shí)可考慮侵襲性干預(yù)措施 a）區(qū)域性止痛技術(shù)（脊髓或腦室內(nèi)給予阿片類(lèi)藥物） b）神經(jīng)阻滯術(shù) c）神經(jīng)切斷術(shù)5）若上述方法無(wú)效時(shí)，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑等輔助藥物去協(xié)助處理頑固性疼痛。

22、,癌癥疼痛三(四)階梯鎮(zhèn)痛療法模式圖,疼痛緩解,疼痛的介入治療:會(huì)診/轉(zhuǎn)診,疼痛介入治療 適時(shí)、及時(shí)地介入 是必要的！,NCCN成人癌痛指南中國(guó)版解讀,羅健,,,,,NCCN 成人癌痛指南中國(guó)版主要內(nèi)容:與英文版差別很小,全面篩查和評(píng)估 未使用阿片類(lèi)藥物患者的疼痛處理 未使用阿片類(lèi)藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物 阿片類(lèi)藥物耐受

23、患者的疼痛處理 阿片類(lèi)藥物耐受患者的后續(xù)疼痛處理和治療 阿片類(lèi)藥物的用藥原則、處方、滴定和維持 阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理 非甾體抗炎藥和對(duì)乙酰氨基酚處方 神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥,,全面評(píng)估疼痛 阿片類(lèi)藥物為核心 綜合治療手段,社會(huì)心理支持患者與家屬宣教 非藥物治療改善疼痛處理的專(zhuān)科會(huì)診介入治療策略,阿片類(lèi)藥物給藥方式的選擇,一般來(lái)說(shuō)，口服為最常見(jiàn)的給藥途徑；但是，有指征時(shí)

24、也可考慮其他給藥途徑（靜脈、皮下、直腸、經(jīng)皮、經(jīng)粘膜、含服）最大程度地使患者感覺(jué)舒適。在中國(guó)，芬太尼透皮貼劑給藥是常用的無(wú)創(chuàng)給藥途徑。（新增加）,未使用過(guò)阿片類(lèi)藥物患者的疼痛處理,對(duì)疼痛程度相對(duì)穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類(lèi)控緩釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類(lèi)藥物，用于滴定劑量 （新增加）,阿片類(lèi)藥物的劑量調(diào)整原則,應(yīng)按時(shí)、按需增加劑量，劑量的增加與疼痛強(qiáng)度相關(guān),,若藥

25、物的鎮(zhèn)痛時(shí)間達(dá)不到預(yù)期時(shí)間，應(yīng)首先調(diào)整固定給藥的劑量，慎用增加給藥次數(shù)。,強(qiáng)調(diào),個(gè)人體會(huì),如何保持平衡：1、增加劑量 2、增加給藥次數(shù)個(gè)人體會(huì)（如同吃飯喝酒，嬰幼兒/成人）：1、鎮(zhèn)痛效果好，AEs少/輕，可縮短時(shí)間2、鎮(zhèn)痛效果不好，AEs少/輕，可增加劑量 基礎(chǔ)劑量低時(shí)：劑量增幅可大50~100%，

26、 總量增加仍不是很大， 基礎(chǔ)劑量高時(shí)： 25~33~50%。,阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的常見(jiàn)不良反應(yīng),惡心嘔吐便秘嗜睡尿儲(chǔ)留眩暈瘙癢藥物過(guò)量和中毒,阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)的處理－便秘,預(yù)防措施預(yù)防性用藥 刺激性瀉藥±大便軟化劑?？煽紤]選擇中醫(yī)藥預(yù)防便秘。（新增加?。┌⑵?lèi)藥物加量時(shí)，瀉藥劑量也應(yīng)增加。維持足夠液體和膳食纖維攝入，適當(dāng)參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘評(píng)估便秘原因和嚴(yán)重程度除外梗阻

27、，并治療其他病因根據(jù)需要調(diào)整大便軟化劑或?yàn)a藥劑量?？煽紤]選擇中醫(yī)藥治療便秘。（新增加?。?考慮輔助鎮(zhèn)痛治療以減少阿片類(lèi)藥物的用量如果便秘持續(xù)存在重新評(píng)估，排除腸梗阻，檢查是否存在糞便嵌塞?？紤]增加其他藥物及胃腸動(dòng)力藥物磷酸鈉溶液、生理鹽水或自來(lái)水灌腸,,,,慢性便秘的三大癥狀,便秘是多種疾病引起的一個(gè)癥狀常出現(xiàn)下述三種排便障礙中的任何一種組合排便次數(shù)減少排便困難或排不盡感糞便干結(jié)堅(jiān)硬,總結(jié)：便秘治療的藥物1,2,3,

28、輕瀉劑刺激性瀉藥 （大腸性輕瀉劑）滲透性瀉藥 （小腸性輕瀉劑）糞便軟化劑潤(rùn)滑性瀉藥容積性瀉藥,促胃動(dòng)力藥多巴胺受體拮抗劑5-HT4受體激動(dòng)劑微生物制劑其他鈣通道阻滯劑前列腺素藥物 阿片受體拮抗劑 中藥,1.Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任繼平等。便秘的藥物治療[J]，中國(guó)

29、醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004,4,6:371-3723.陳林。慢性便秘的治療現(xiàn)狀[J]，國(guó)外醫(yī)學(xué)·老年醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2005,3,26:85-88,便秘治療三階梯：綜合治療,,,,,,一 級(jí),三 級(jí),二 級(jí),,刺激性瀉劑 +/-軟化劑,刺激性瀉劑+滲透性瀉劑,采取直腸措施（栓劑、灌腸）,2011ASCO會(huì)議有關(guān)疼痛姑息治療相關(guān)論文總數(shù)：28,其中疼痛相關(guān)論文數(shù)：8姑息治療相關(guān)論文數(shù)：20,法國(guó)對(duì)爆發(fā)性癌痛

30、（BTcP）特點(diǎn)及治療的一個(gè)10年以后（ASCO 2000，摘要2406）進(jìn)行的全國(guó)性前瞻性調(diào)研報(bào)告,結(jié)果：512例患者，住院48.2%, 日間病房18.1%，門(mén)診33.7%。 原發(fā)肺癌26.9%、消化道癌17.5%、乳腺癌16.5% 。 83.3% 為轉(zhuǎn)移性癌。 按時(shí)給藥情況：?jiǎn)岱?6.2%、芬太尼38.7%、羥考酮33.0% 64.3%癌痛病人獲得充分控制。 觀察7天

31、，85.3%出現(xiàn)BTcP，其中77.7%、22.3% 分別出現(xiàn)1~4次、大于4次BTcP。 BTcP中位強(qiáng)度7.1±1.7。每周發(fā)生中位天數(shù)4.2±2.8 疼痛持續(xù)時(shí)間小于15、15~30、大于30分鐘分別為24.3%、40.5%、35.1%。 BTcP治療24.5%經(jīng)粘膜、35.0%羥考酮、嗎啡37.3%。 充分而快速緩解BTcP：15分鐘內(nèi)達(dá)60.8%(芬太尼68.9%、羥考酮

32、57.2%、嗎啡59.6%)，63.6%癌痛病人日常生活嚴(yán)重影響。結(jié)論：BTcP干擾病人日常生活(ADL)，處理仍不充分， 需要：A、快速起效阿片藥物（ROO）的獲得、 B、醫(yī)務(wù)人員和病人的教育,中重度癌痛門(mén)診姑息治療有效率的預(yù)測(cè)因素,結(jié)果：1150例中重度癌痛的進(jìn)展期癌癥患者， 在接受常規(guī)抗癌治療后， 再接受由姑息治療專(zhuān)家實(shí)施的多學(xué)科綜合處理（IDT）， 多元

33、逐步回歸分析影響疼痛緩解（PI減少≥2分）的因素。 基線平均PI 6.8 ±1.9，RR598例（52%）。 重度疼痛組（≥7/10）RR為64%(411/639)，而中度組(4-6/10)RR37%(187/511)（(p<0.0001）。 34%重度組、33%中度組患者疼痛緩解到≤ 3/10 (輕度)，p=0.07。 影響疼痛緩解的因素包括基線疼痛(p<0.01)

34、, 疲乏 (p=0.014)，以及Edmonton癥狀評(píng)估量表（ESAS）評(píng)分(p=0.039)，而不包括譫妄(p=0.50)、酒精中度(p=0.19)、抑郁(p=0.35)、焦慮(p=0.25)、睡眠(p=0.16) 。結(jié)論：按照目前疼痛緩解標(biāo)準(zhǔn)，重度疼痛組可出現(xiàn)更高假陽(yáng)性率。 重度疼痛組更需要積極的IDT。需進(jìn)一步研究。,固定劑量的羥考酮聯(lián)合逐漸增加劑量的普瑞巴林（A組）和逐漸增加劑量的羥考酮聯(lián)合

35、固定劑量普瑞巴林（B組）的療效和毒副反應(yīng)對(duì)比的隨機(jī)II期臨床試驗(yàn)（NCT00637975）最終結(jié)果,結(jié)果：共入組75名患者（A組38名，B組37名） 平均67歲，41%的患者NRS疼痛評(píng)分>6 疼痛控制率達(dá)到70%（A: 76%, B: 64%） 校正基線因素（性別、疼痛分?jǐn)?shù)）后A組有效率仍顯著高于B組（OR 1.76，95%可信區(qū)間0.47—5.00）

36、 A組不良反應(yīng)發(fā)生率較B組低(便秘： 52.4% vs 63.6%； 惡心：28.6% vs 54.5%；嗜睡：42.9% vs 59.1%；意識(shí)障礙： 19.0% vs 40.0%；瘙癢：14.3% vs 31.8%)結(jié)論：兩種聯(lián)合給藥方式均對(duì)癌性NP有較好的控制率。 與單一阿片類(lèi)藥物比較并未增加毒副反應(yīng)。 A組有效率和不良反應(yīng)發(fā)生率均優(yōu)于B組。,羥考酮治療奧沙利鉑引起的周?chē)?/p>

37、經(jīng)病變和提高FOLFOX方案耐受性的回顧性研究,結(jié)果：56名患者中27名患者接受奧斯康定治療（10-60mg，平均17.8 mg/日）因奧沙利鉑引起外周神經(jīng)病變（PN）。 在OXC (+)組未出現(xiàn)因PN終止化療的病例。 OXC (+) 組行mFOLFOX6 或mFOLFOX6 +B-mab方案的周期數(shù)為15.6±1.5（6-36周期)，OXC (-) 組為7.4±0.5 (2-15 周期) (P<

38、;0.05)。 OXC (+)組奧沙利鉑總劑量為1172.4±110.5 mg/m2 (408.7-2579.9 mg)，OXC (-)組為537.9±43.5 mg/m2 (76.2-1235.9 mg) (P<0.05)。結(jié)論：奧斯康定能顯著降低、預(yù)防奧沙利鉑引起的外周神經(jīng)病變發(fā)生率，增加FOLFOX方案化療的耐受性，并可能提高進(jìn)展期結(jié)直腸癌患者的治療效果。,芬太尼透皮貼劑治療爆發(fā)痛: 多個(gè)隨機(jī)

39、對(duì)照試驗(yàn)的回顧和薈萃分析,研究背景：已往應(yīng)用短效嗎啡是爆發(fā)痛的標(biāo)準(zhǔn)治療手段?；仡櫸墨I(xiàn)目的是分析芬太尼透皮貼劑（TF）在爆發(fā)痛中的治療效果，探索其臨床應(yīng)用的可能性。方法：通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)回顧了從1966年1月到2011年1月的文獻(xiàn)，同時(shí)系統(tǒng)回顧了2000到2010年期間主要腫瘤和姑息治療的會(huì)議報(bào)道。 所有的比較TF和安慰劑或其他手段治療爆發(fā)痛的III期試驗(yàn)都納入了統(tǒng)計(jì) 結(jié)果：10個(gè)試驗(yàn)中的835名爆發(fā)痛患者隨機(jī)分入安慰劑組或TF

40、組。6個(gè)試驗(yàn)中的468名爆發(fā)痛患者被隨機(jī)分入安慰劑組或其他治療方法組。在TF組vs安慰劑組，15分鐘和30分鐘疼痛強(qiáng)度變化都有顯著改善。 結(jié)論: 與安慰劑對(duì)比，TF顯著提高15min和30min疼痛強(qiáng)度差異。 但以往文獻(xiàn)對(duì)口服短效嗎啡vs芬太尼透皮貼劑和芬太尼透皮貼不同劑型鎮(zhèn)痛效果的報(bào)道似乎不甚確切。 需要進(jìn)一步試驗(yàn)來(lái)確定芬太尼透皮貼在爆發(fā)痛治療中的作用。,緩解癌痛任重而道遠(yuǎn),1、從理論上，WHO三階梯法能

41、使絕大多數(shù)癌痛病人(80%~90%)獲得滿意緩解，這個(gè)目標(biāo)能夠而且容易實(shí)現(xiàn)2、但是，在臨床實(shí)踐中，由于各種主客觀原因這個(gè)目標(biāo)打折扣 （1）沒(méi)有充分實(shí)施三階梯鎮(zhèn)痛療法 （2）使用特別是較長(zhǎng)時(shí)間使用現(xiàn)有止痛藥物常常會(huì)導(dǎo)致各種 程度不同的毒副作用 （3）另外尚有10%~20%難治性頑固性癌痛需要通過(guò)非藥物 創(chuàng)傷性治療才能夠獲得滿意緩

42、解3、因此，挑戰(zhàn)及希望（1）充分實(shí)施三階梯鎮(zhèn)痛療法 （2）探討其他措施及方法、會(huì)診\轉(zhuǎn)診,World is still pain!我們?nèi)沃囟肋h(yuǎn)??！,有關(guān)疼痛機(jī)構(gòu)及會(huì)議,1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)/世界疼痛研究協(xié)會(huì) 中國(guó)分會(huì)（CASP） （青年委員、雜志編委）2、腫瘤學(xué)/麻醉學(xué)/骨科學(xué)/風(fēng)濕病學(xué)/康復(fù)等疼痛學(xué)組 如：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

43、 (全國(guó)委員) 3、世界疼痛醫(yī)師協(xié)會(huì)（WSPC）中國(guó)分會(huì)（CC- WSPC） （副會(huì)長(zhǎng)、癌痛專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員） 2007年5月CC-WSPC成立，北京 2010年10月WSPC會(huì)議，北京 2011年8月CC-WSPC第四屆會(huì)議，北京 “不一定”理論：百花齊放/百家爭(zhēng)鳴希望關(guān)注 /歡迎參加,Most mistakes in

44、 medicine are made not through ignorance but through not thinking of things醫(yī)學(xué)上的絕大多數(shù)錯(cuò)誤都不是由于無(wú)知所犯，而是無(wú)思所致。,重視癌癥(鎮(zhèn)痛)的科普教育(開(kāi)放式門(mén)診),1、鎮(zhèn)痛藥如酒（茅臺(tái)）：低\中\(zhòng)高度2、鎮(zhèn)痛用藥如喝酒吃飯： (度數(shù)/階梯)從低到高； (量)從少到多/逐步增量； 定量；定時(shí)； 綜合鎮(zhèn)

45、痛(平衡膳食) 態(tài)度決定一切/細(xì)節(jié)決定(影響)成敗（靠菜譜成不了好廚師）3、抗癌斗爭(zhēng)（戰(zhàn)役） 局部/整體觀念（全國(guó)/全身一盤(pán)棋） 主要/次要矛盾，矛盾主要/次要方面（頭痛醫(yī)頭/腳痛醫(yī)腳） 綜合治療（建立廣泛統(tǒng)一戰(zhàn)線） 殲滅戰(zhàn)/圍而不殲/誘導(dǎo)分化瓦解 治愈/帶瘤生存（和平共處）吳冠中：一百個(gè)齊白石抵不上一個(gè)魯迅,名稱(chēng)及合作方,,,,發(fā)起單位：衛(wèi)