癌癥疼痛的護理

1、癌 癥 疼 痛 的 治 療 和 護 理,福州肺科醫(yī)院郭小鴻,一、 癌 痛 的 定 義,國際疼痛研究會提出疼痛的定義為：“疼痛是與真正的或潛在的組織損傷有關的一種不愉快的感覺和情緒體驗。”以及精神、心理和社會等原因所致的疼痛。它是癌癥患者最常見的最痛苦的癥狀之一，常比癌癥引起的死亡更令人恐懼。癌癥早期約1/3患者有慢性疼痛，晚期癌癥則有70%-90%的病人在遭受不同程度的疼痛，包括慢性與急性痛。,二、造成癌痛的原因,1、直接由腫瘤引起

2、，占70%（如神經侵犯、腫瘤壓迫、骨骼侵犯、中空臟器或實質臟器的管道系統(tǒng)梗塞、血管阻塞或侵犯、粘膜潰瘍或受累）。2、手術或其他有創(chuàng)傷診療手段。3、化療毒性和放射治療。4、感染。5、因病人活動受限造成的肌肉疼痛。,三、癌痛的分類,1、按疼痛出現與時間的關系分類： 急性癌痛和慢性癌痛。2、按解剖學及生理學分類： 軀體痛、內臟痛、神經痛。3、國際癌痛的分類： ①癌腫本身引起疼痛

3、 約占78.2%，包括癌腫侵潤、壓迫；侵犯血管、神經、內臟、骨骼；皮膚和軟組織的轉移；顱內壓升高等。,,②與癌腫相關的疼痛 約占6%，如癌性膀胱炎癥，病理性骨折，空腔臟器的穿孔、梗阻，長期衰弱不活動，褥瘡等。③與癌癥治療有關的疼痛 約占8.2%，包括外科手術后引起的臟器粘連、瘢痕、神經損傷；化療后引起的粘膜損傷、栓塞性靜脈炎、中毒性周圍神經病變等；放療后的局部損傷、周圍神經損傷、纖維化、放射性脊髓炎等。④與癌癥無關的疼痛

4、 約占7.2%，如通風、骨關節(jié)炎、脊椎關節(jié)強直、糖尿病末梢神經痛、動脈瘤等。,,⑤癌痛伴藥癮的疼痛 如長期使用美散痛或大量服用非甾體類藥物及濫用藥物者。⑥晚期癌癥臨終疼痛 是持久時間最長的頑固性疼痛。 癌癥患者常存在多源性、多部位及多種性質的疼痛。有調查顯示，81%的癌癥患者有兩種或兩種以上性質的疼痛，34%的患者有三種以上性質的疼痛。這位癌痛的綜合治療提供了依據，癌痛的分類和主要處理原則見表（1）,表

5、（1） 癌痛的分類和處理,四、癌痛的特點,癌痛在癌癥早期往往缺乏特異性，大多出現在癌癥的中晚期，如胃癌早期只有輕微的非特異性消化不良，隨著病情發(fā)展，可出現上腹部鈍痛，當病變穿透漿膜，侵犯胰腺，向腹膜后淋巴結轉移時，則疼痛持續(xù)加重，并可向腰背部放射，當癌癥轉移至不同的部位會引起不同的疼痛，如消化道腫瘤大多有肝轉移，除了原發(fā)腫瘤疼痛，還可出現肝痛；癌癥骨轉移時，則具有多發(fā)性，如前列腺癌常轉移到骨盆、腰椎，肺癌則常轉移到多處肋骨，這些轉移部位

6、可有不同程度的疼痛。,五、癌痛常用止痛方法和護理,一、藥物治療 是控制癌痛的主要手段，WHO三階梯癌痛治療方案是一個在國際上被廣泛認同的藥物治療方案，只要正確地遵循該方案的基本原則，90%的癌痛患者會得到有效緩解，75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除。所謂三階梯療法，是指根據輕、中、重不同程度的疼痛，單獨和（或）聯合應用一階梯（以阿司匹林代表）、二階梯（以可待因為代表）、三階梯（以嗎啡為代表），配合其他必要的輔助

7、藥來處理癌性疼痛。,,（一）三階梯止痛療法的基本原則 1、反復評估 在給予藥物治療前，首先要對疼痛進行評估，從而了解疼痛的原因、部位、程度以及性質，以此為依據選擇適當的藥物，制定有效的治療方案。 2、口服給藥 止痛藥最好的給藥途徑是口服。具有以下特點：①方便，不受人員、地點限制，便于應用；②能應付各種多發(fā)性疼痛；③效果滿意；④副作用小，將耐受性及依賴性減到最低。 3、按時給藥

8、 即按照規(guī)定的間隔時間給藥，下一次劑量應在前一次給藥效果消失之前給予，以維持有效血藥濃度，保證疼痛連續(xù)緩解。,,4、按階梯給藥 5、個體化 對麻醉藥品的敏感度個體間差異很大，所謂合適劑量就是能滿意止痛的劑量。標準的推薦劑量要根據每個人的疼痛程度、既往用藥史、藥物藥理學特點等來確定及調整。 6、注意具體細節(jié) 對用止痛藥患者要注意監(jiān)護，密切觀察其反應。護士要將藥物的正確使用方法，可能出現的副作

9、用告訴患者，目的是使患者能獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最小。,,（二）止痛藥物及其分類 1、非鴉片類止痛藥物 見（表2）適用于輕至中度癌痛的患者。使用時注意：①詢問患者有無阿司匹林類藥物過敏史；②只有將原用藥物劑量增加到最大耐受劑量而無效時，才改用另一非鴉片類藥物；③可與其他止痛藥物合用，以增強止痛效果；④使用時密切注意不良反應：如胃腸道反應，凝血功能異常，藥物過敏。

10、 表（2）非鴉片類止痛藥物,,2、弱鴉片類止痛藥物 適用于中度持續(xù)性疼痛，常用藥物及劑量見表（3） 表（3）弱鴉片類止痛藥物,,3、強鴉片類止痛藥 適用于重度疼痛，用藥及劑量見表（4） 表（4）強鴉片類止痛藥物,,（

11、三）藥物鎮(zhèn)痛的護理1、護士必須掌握WHO三階梯癌痛藥物治療的知識，包括藥物的種類、劑量、給藥途徑和給藥時間、藥物的副作用等，并把它傳授給患者和家屬，使患者在醫(yī)院、家庭能得到正確地鎮(zhèn)痛。2、正確用藥：嗎啡控釋片（美施康定）等糖衣片服用時勿切開或咬碎；患者不能口服藥物時可直接腸給藥或經皮給藥；經皮給藥如芬太尼貼劑，可持續(xù)72h釋放藥物。黏貼時注意：選擇前胸、背部。這些部位平坦、無毛、干凈、無關節(jié)活動。黏貼前先用清水清潔皮膚，待皮膚干燥后

12、，立即啟封貼膜將其平整，牢固地貼于皮膚，輕壓30秒，貼膜無褶皺、無氣泡，更換下一貼時應另選部位。,,3、建立良好的護患關系：只有患者信任護士，當疼痛加劇時，才會及時告訴護士。4、糾正患者懼怕阿片類藥物產生依賴的錯誤觀念：多年的臨床經驗表明，用阿片類藥物治療癌痛產生藥物依賴者并不多見。5、阿片類藥物常見副作用的護理（1）便秘：麻醉止痛劑與胃腸神經叢分泌腺體結合，抑制腸蠕動并使胃腸道分泌減少；疼痛使患者活動量下降，加重便秘。了解患者排

13、便情況，有便秘史的患者同時服用緩瀉劑如潤腸丸、酚酞、杜密克等。出現嚴重的便秘時，則需要口服或直腸給予刺激性瀉藥，如番瀉葉濃縮劑、高滲性藥物。鼓勵多飲水，多吃水果、蜂蜜、含纖維素多的蔬菜如芹菜等。,,（2）惡心嘔吐：由于藥物刺激大腦的中樞化學感受器，導致前庭敏感性增加，以及胃排空延緩所致，一般用藥一周后癥狀減輕。出現惡心嘔吐往往使癌痛患者沮喪、絕望，對治療癌痛失去信心。給患者心理支持，及時使用止吐藥如胃復安、維生素B6， 必要時靜滴5-H

14、T3受體拮抗止吐劑樞復寧、格蘭西隆等。創(chuàng)造舒適的修養(yǎng)環(huán)境，減少不良刺激。嘔吐時給患者準備好容器，如塑料小桶外套塑料袋，嘔吐后及時更換，漱口、擦洗面部。分散注意力，交談，聽音樂等可減輕癥狀。（3）呼吸抑制：麻醉止痛劑可降低呼吸中樞對PCO2的敏感性，使呼吸緩慢，但不規(guī)則，有時呼吸?10/分鐘。若出現嚴重呼吸抑制，可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救。納洛酮的用法是從小劑量開始，密切監(jiān)視患者呼吸，根據呼吸改善情況調整納洛酮劑量，,,可用納洛酮0.4m

15、g溶于10ml生理鹽水，0.5ml/分鐘靜脈緩慢推注，直到呼吸抑制緩解。對肺癌、老年患者、肺功能差著=者要注意呼吸。（4）尿潴留：積極采取誘導排尿的方法，如聽流水聲等；排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內壓力；必要時予以導尿。,,二、化療止痛 是控制癌痛的主要手段之一，它從病因上消除癌癥所致的疼痛。如果腫瘤對化療敏感，則疼痛常常會隨著化療的進行而減輕或消失。（一）適應癥1、對化療敏感的惡性腫瘤，例如惡性淋巴瘤，小細

16、胞肺癌、卵巢癌等；2、手術或放療后復發(fā)或未控制著；3、全身廣泛轉移者?；煼桨缚筛鶕[瘤的類型而定。給藥方法可選用靜脈途徑或動脈灌注。,,（二）化療護理1、化療前宣教 向患者說明可能出現的毒副作用及防治措施，消除患者的恐懼心理。2、飲食護理 化療藥對增殖旺盛的胃腸道上皮有抑制作用，化療患者常有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉等胃腸道反應。化療期間應給予清淡、易消化飲食，既往化療有嚴重嘔吐史的患者化療當日少進食，有人主張不進午

17、餐。3、合理選擇靜脈 防治靜脈炎、藥物外滲。滴注發(fā)皰劑（滲漏后局部組織科引起嚴重壞死的藥物）如絲裂霉素，阿霉素等靜脈穿刺應選擇前臂靜脈給藥，避開手背和關節(jié)部位，以防外滲后引起肌腱攣縮和神經功能障礙。一旦外滲，應立即用普魯卡因、地塞米松等局部封閉，冷敷，并外敷金黃散、硫酸鎂、氫化可的松等。,,4、密切觀察血象變化 化療可引起骨髓抑制，通常最先出現白細胞減少。遵醫(yī)囑應用升血藥，如粒細胞-單核細胞集落刺激因子：特爾立、升白能；或粒細

18、胞落刺激因子：吉粒芬、惠爾血、賽格力。若白細胞?1.0×109/L,應讓患者住隔離病房或加強病房消毒，減少探視，密切觀察體溫變化。5、觀察化療藥物的特殊毒性作用 如蒽環(huán)類藥物具有心臟毒性；博來霉素具有肺毒性；大劑量環(huán)磷酰胺可引起出血性膀胱炎；長春堿類、草酸鉑等有外周神經系統(tǒng)毒性。,,三、放療止痛 針對引起疼痛的原發(fā)或轉移腫瘤病灶進行局部放療，以達到止痛目的。廣泛轉移、全身疼痛者不宜應用。放療的方法包

19、括局部外照射、短距離后裝照射（腔內、組織間照射）和放射性核素內照射。（一）適應癥 骨轉移癌引起的疼痛對姑息性放療效果最好，癌侵潤或壓迫神經引起的頭頸痛、腰背痛放射治療有一定療效。神經根痛伴脊髓壓迫、神經叢壓迫（臂叢和腰骶叢）的癌侵潤灶對放射治療不是全部敏感，同時還要考慮放射治療后的疼痛并發(fā)癥。內臟癌頑固性痛比較局限者也可用放射治療止痛，但臟器之間有形成瘺管的危險。（二）放療止痛的護理,,1、心理護理 護理人

20、員在治療前耐心向患者及家屬介紹有關放療的知識，治療中可能出現的副作用及需要配合的事項，以消除患者的恐懼心理，密切配合治療。放療出現反應后，要鼓勵患者堅持做完治療，可介紹一些做過放療的患者給予現身說教。2、飲食護理 宜選用高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的清淡食物，忌食辛辣刺激的食物，戒煙酒，鼓勵患者多飲水，每日3000ml，以增加尿量，促進放療破裂死亡的腫瘤細胞釋放出的毒素排出體外，減輕全身的放療反應。3、密切觀察血象變

21、化 放療期間患者常有白細胞下降，血小板減少，一般每2周驗血常規(guī)一次；照射扁骨或腹腔的患者應每周至少檢查一次血象。對射野面積大、多的患者，要每周驗血常規(guī)2次。若白細胞下降至3×109/L,暫停放療并給予升白細胞,,藥物支持，如口服利血生、鯊肝醇、維生素B6等，皮下注射升白細胞藥物等。若白細胞低于1×109/L，應采取保護性隔離措施。4、照射野皮膚護理 保持照射野皮膚清潔干燥，盡可能暴露，保持放射野標記清晰完整

22、，避免照射野皮膚受機械物質刺激，如粗糙毛巾、衣領摩擦等，禁貼膠布或涂刺激性藥物，勿用肥皂擦洗，避免陽光照射，禁用熱水袋，忌用手抓癢或剝皮，頭面部皮膚可用柔軟光滑的絲綢巾保護。如出現濕性脫皮，局部涂龍膽紫、貝復劑。5、注意事項 進放射治療室不能帶入金屬物品如手表、鋼筆、金屬頭皮帶等，頭頸部放療者治療前應去除金屬牙齒，并鼓勵患者每日多飲水，做張口練習。,,四、神經破壞療法 適用于某些固定區(qū)域的疼痛，經多種止痛治療

23、效果不佳者。操作應由有經驗的麻醉醫(yī)師進行。方法是將純乙醇或碳酸注射到支配疼痛區(qū)域感覺的脊神經后根處，使神經失去傳導感覺的功能，止痛效果確實，但是，被封閉神經支配區(qū)域的所有感覺均消失，而且可以引起該區(qū)域的肌肉癱瘓。五、椎管內或腦室內置管止痛法 適用于各種非手術治療無效的頑固性疼痛。目前常用的方法有硬膜外、鞘內或腦室內放置導管，可注入嗎啡、激素、維生素B12和氟哌啶合劑控制癌痛，可取得快速止痛和長期控制癌痛的效果。護

24、理上注意：（1）將硬膜外導管用透明貼膜妥善固定在體側防止脫落、折曲。（2）準確使用嗎啡劑量，觀察,,有無副作用。（3）皮下埋藥泵者局部皮膚減少摩擦。（4）預防腔內感染，經常更換敷料，在導管與皮膚接觸部敷以抗生素軟膏。六、手術止痛法 脊髓前側柱切斷術，以解除藥物治療無效的單側下肢痛。選擇性神經切斷或刺激術，此方法雖有效但很難維持數月，并有一定的危險性。七、其他治療方法（一）心理治療 由于患者在患癌癥后有

25、不同程度的心理障礙，如焦慮、恐懼、孤獨、絕望，都會影響癌痛的感覺。因此癌痛的心理治療是不容忽視的。積極去除不良心理因素，讓患者調,,整到良好的心理狀態(tài)去克服癌痛。護士對患者要有強烈的愛心，請其他有癌痛史的患者介紹經驗，使患者建立起治療的信心，調整患者的情緒和行為，可轉移注意力，如唱歌、計數、讀書、聽音樂等，放松活動和意念訓練，對患者做好宣傳教育工作，可通過語言交流或文字資料向患者宣傳正確認識，如疼痛評估、癌痛的藥物治療和其他方法治療的知

26、識，糾正患者對癌痛治療的錯誤認識。伴有抑郁癥的患者應請專職心理醫(yī)生給予治療。（二）氣功療法 氣功的特點是使意（神志）、身（姿勢）與氣（呼吸）相結合，達到疏通經絡，調和氣血，安定心神的目的，從而起到緩解疼痛作用。（三）物理療法 （1）熱敷 熱療可促進血運，使肌肉松弛，減輕疼痛，緊張和焦慮。用布包裹溫水袋敷于疼痛處，或將毛巾,,放在65℃的水中浸透取出擰干，裝入塑料袋內，外用包布裹敷于痛處30分鐘，可減輕疼痛，應注意避免燙傷。

27、但放療區(qū)域組織禁忌熱敷，腫瘤病變區(qū)域不宜用透熱治療或超聲波理療。（2）冷敷 可減輕炎癥，延緩神經傳導速度，使冷的感覺居于支配 地位，而減輕疼痛。用毛巾裹冰塊或冷濕毛巾放在身體表面疼痛部位，每次持續(xù)時間不超過15分鐘。與熱敷相比，冷敷止痛作用持續(xù)的時間較長，不宜用于外周血管病變區(qū)域，或放療治療損傷區(qū)域。,六、癌痛綜合征,一、骨痛綜合征（一）常見腫瘤 乳腺癌、肺癌、前列腺癌、膀胱癌、食管癌、腎癌（二）臨床特點 癌痛70%由骨轉

28、移引起，多發(fā)生于軀干骨，其次是股骨和肱骨近端，在軀干骨中以脊柱最為常見，依次是胸椎、頸椎、腰椎、骶椎。常以局部疼痛和壓痛為首發(fā)癥狀，疼痛有輕有重，夜間尤其明顯，活動后加重，發(fā)生病理性骨折者，疼痛劇烈，并有畸形、異?；顒拥?。（三）治療 （1）局部放療 對于疼痛緩解有效率80-90%（2）核素治療 適用于全身多發(fā)性骨轉移所致的多部位骨痛，我,,國用的核素主要是釤、鍶、锝。（3）化療 選擇有效的化療藥能控制廣泛轉移。（

29、4）骨溶解抑制劑 是治療骨痛的一種姑息療法，能抑制破骨細胞激活因子使破骨細胞活性增強，骨質破壞。（5）止痛藥物 按癌痛三階梯用藥，目的是緩解疼痛。（6）手術治療 主要用于病理性骨折的固定、椎管的減壓和脊椎的穩(wěn)定。（7）理療 微波加熱可使局部病灶得到不同程度的消腫、收斂、緩解腫瘤的壓迫而達到止痛的作用。（四）護理（1）做好放療宣教、護理，做好護送工作。,,（2）預防病理性骨折：囑患者走動時謹慎，防止摔倒或被撞；不可

30、用力提物或高舉物品，改臥硬板床，起床、翻身時要有醫(yī)護人員或家屬的幫助，動作緩慢，防止損傷脊髓，造成癱瘓。（3）預防褥瘡：對患者做好宣教工作，取得配合，定時翻身，對受壓部位的皮膚熱敷，涂擦2.5%碘酒。（4）預防便秘：疼痛、長期臥床、止痛藥物的使用等可引起，口服緩瀉劑，攝入粗纖維食物，必要時灌腸。（5）如已經發(fā)生骨折，按骨科石膏或牽引護理。二、盆腔癌痛綜合征（一）常見腫瘤 大腸癌、婦科惡性腫瘤（二）臨床特點 占癌痛的1

31、1.4%，多起源于盆腔軟組織。表現,,為腰痛、下腹痛或下肢痛。（三）治療原則（1）通便，激素或抗生素保留灌腸。（2）陰道瘺管和痛性潰瘍可用利多卡因紗布進行陰道堵塞。（3）直腸脹滿痛：三環(huán)抗抑郁藥或芬噻嗪類藥。（4）頑固性盆腔痛可選用相應的神經阻滯。（5）可行姑息性放療以減輕瘤體的壓迫痛。（四）護理（1）少進辛辣食物，注意營養(yǎng)。（2）保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習慣。,,（3）保持會陰部清潔。（4）教會患者保持舒適的方

32、法，如放松、變換體位、熱敷等。三、癌性肝痛綜合征（一）常見腫瘤 原發(fā)或轉移性肝癌（二）臨床特點 可能的原因包括腫瘤迅速增大，包膜下癌結節(jié)破裂等，表現為右季肋下持續(xù)鈍痛，呼吸時加重或急腹癥。（三）治療（1）強阿片類止痛藥是最有效的藥物（2）應用腎上腺皮質激素，可減輕瘤體外水腫從而緩解對肝包膜的牽張。（3）腹腔神經叢阻滯。,,（四）護理（1）給患者心理安慰，提供情感支持。（2）吸氧1-4L/分。（3）進清淡飲食，

33、忌油膩。（4）觀察強阿片類止痛藥的副作用。四、癌性胸痛綜合征（一）常見腫瘤 原發(fā)癌多為支氣管癌、乳癌（二）臨床特點 占癌痛的12%，下季肋部胸壁比嚴重的疼痛多見，表現為胸壁的相應神經支配部位的疼痛。（三）治療,,（1）需用強阿片類止痛藥如嗎啡才能控制疼痛。（2）椎旁阻滯（四）護理（1）吸氧。（2）有胸水者可選擇半臥位或坐位。五、癌性頭痛綜合征（一）常見腫瘤 腦瘤、繼發(fā)性腦瘤以乳腺癌、淋巴瘤、小細胞肺癌、

34、黑色素瘤多見。（二）臨床特點 頭痛可能來源于顱內血管或硬膜受壓扭曲，以及顱內壓升高。多數為全顱頭痛，少數局部性頭痛，部分為間歇性頭痛，顱內壓升高可伴惡心、視乳頭水腫、頸項強直。,,（三）治療（1）降低顱內壓：大劑量皮質激素如地塞米松靜滴或口服，及脫水藥20%甘露醇，利尿藥，降低顱內壓力。（2）原發(fā)的顱內腫瘤應考慮手術切除。（3）肺癌、乳腺癌轉移放療效果好。（4）化療應選擇通過血腦屏障的有效藥物。（四）護理（1）吸氧，以