糖尿病病人麻醉

1、病例討論,糖尿病患者圍手術(shù)期出現(xiàn)乳酸酸中毒 邵欣欣,二甲雙胍減少肝細(xì)胞糖生成，改善外周胰島素抵抗。單獨(dú)使用不會(huì)導(dǎo)致低血糖，與胰島素和胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)才會(huì)出現(xiàn)低血糖。糖尿病一線治療藥物，也是藥物聯(lián)合中的基本用藥。,

2、,二甲雙胍對(duì)糖尿病患者有什么影響？,病歷一,69歲，男性，伴有腎臟和心臟疾病，格列苯脲控制血糖不佳改用二甲雙胍，6周后出現(xiàn)乳酸酸中毒，3天后死亡。 Dr P Pillans,former Medical Assessor,Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Prescriber Upda

3、te 16: 22–24 July 1998,病歷二,70歲，男性，術(shù)前沒有停用二甲雙胍，術(shù)后乳酸酸中毒死亡。 Dr P Pillans,former Medical Assessor,Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Prescriber Update 16: 22–24 July 1998,病歷三,56歲，女性，除糖尿病沒有其他基礎(chǔ)疾病，只在

4、手術(shù)當(dāng)天停用二甲雙胍，腹部手術(shù)后死于乳酸酸中毒。 Dr P Pillans,former Medical Assessor,Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM), Dunedin. Prescriber Update 16: 22–24 July 1998,病歷四,長(zhǎng)期服用二甲雙胍，起病表現(xiàn)為腹痛、腹瀉伴嘔吐，進(jìn)展迅速，突發(fā)意識(shí)不清，在急診時(shí)心跳驟停，自主循環(huán)恢復(fù)后血流動(dòng)

5、力學(xué)不平穩(wěn)，繼發(fā)心肌、腎臟、胰腺損害，血pH 6.895，乳酸 28mmol/L，陰離子間隙（AG）44.5 mmol/L，給予液體復(fù)蘇、大量補(bǔ)充碳酸氫鈉、強(qiáng)心升壓、呼吸支持等搶救措施，酸中毒難以糾正，及時(shí)采用連續(xù)性血液凈化，最后搶救成功。 重癥二甲雙胍相關(guān)性乳酸性酸中毒１例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，臨床急診雜志，2014年15卷10期，618-621,,Elizabeth G. Phimister, Ph.D. The Target

6、of Metformin in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2014;371:1547-8.,1,2,3,定義,動(dòng)脈血乳酸濃度＞2.5mmol/L，pH 值≤7.35 為高乳酸血癥。動(dòng)脈血乳酸濃度≥5mmol/L，pH 值≤7.35 為乳酸酸中毒。,乳酸酸中毒,A型即任何原因引起的組織缺氧，組織低灌注，動(dòng)脈血氧降低，可使血中乳酸濃度增加。B型多發(fā)生于疾病或藥物所

7、致的代謝紊亂,多見于糖尿病,肝腎功能衰竭，雙胍類降糖藥，腸外營(yíng)養(yǎng)，遺傳性疾?。?G-6 磷酸脫氫酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏)。,流行病學(xué),二甲雙胍相關(guān)性乳酸性酸中毒（metformin associated lactic acidosis,MALA ）在臨床上罕見，據(jù)估計(jì)平均每年每100 000例２型糖尿病患者中有4.3-47例發(fā)生MALA,病死率常在50%以上，尤其血乳酸＞25mm

8、ol/L，病死率高達(dá)80%。,診斷,1.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L 以上，是診斷乳酸性酸中毒的主要根據(jù)。在2～5mmol/L 時(shí)，多呈代償性酸中毒，可診斷為高乳酸血癥。2.多數(shù)患者血糖不甚高，沒有顯著的酮癥酸中毒。3.酸中毒的證據(jù)如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L 等。如能排除酮癥酸中毒、腎功能衰竭等診斷，結(jié)合血乳酸水平顯著升高即可確認(rèn)為糖尿病乳酸性

9、酸中毒。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血乳酸水平顯著增高，是診斷本癥的關(guān)鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L。其結(jié)果高低與預(yù)后有關(guān)。2.血漿滲透壓：正常范圍。3.血pH 值明顯降低；PCO2下降，可低至10mmol/L 以下；陰離子間隙擴(kuò)大,可達(dá)20～40mmol/L。4.血丙酮酸相應(yīng)增高，達(dá)0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30。5.血酮體 不增高或輕度增高。,預(yù)防,口服降糖藥治療的患者在接受小手術(shù)

10、的術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停用口服降糖 藥。接 受 大 中 手 術(shù) 則 應(yīng) 在 術(shù) 前 3天停用口服降糖藥均 改為 胰 島 素 治 療。中國(guó) 2型糖尿病防治指南 2013年版. 中國(guó)糖尿病雜志 2014年 8月 第 22卷 第 8期,治療方案,乳酸性酸中毒預(yù)后危重，死亡率很高，且目前尚缺乏滿意的治療方法。從以下幾方面著手來搶救病人的生命:,,補(bǔ)液擴(kuò)容補(bǔ)堿糾酸補(bǔ)充胰島素血液透析去除誘因一般支持（吸氧，補(bǔ)鉀，監(jiān)測(cè)PH、血乳