國內(nèi)外心房顫動治療指南解讀

1、一、房顫發(fā)生的機制房顫的機制一直未得到徹底闡明，經(jīng)典的學(xué)說包括多發(fā)子波折返、自旋波折返和局灶激動學(xué)說，在很長的時間內(nèi)只是假設(shè)或僅僅在動物試驗上得到證實，前兩種學(xué)說似乎更受關(guān)注，通過動物模型，房顫發(fā)作時的多發(fā)子波折返和自旋波折返都得到了證實，但這到底是房顫發(fā)生的原因，還是房顫發(fā)生的結(jié)果，一直存在爭論。新近房顫機制的研究則幾乎完全是由臨床實踐主導(dǎo)的。2006年新指南關(guān)于房顫機制的論述簡明但很好地體現(xiàn)了近年臨床實踐尤其是射頻消融和基礎(chǔ)研究相互

2、促進(jìn)得出的研究成果。1988年，法國學(xué)者Haissaguerre等發(fā)現(xiàn)，心房及肺靜脈內(nèi)的異位興奮灶發(fā)放的快速沖動可以導(dǎo)致房顫的發(fā)生，而消融這些異位興奮灶可以使房顫得到根治，證實了單個的異位興奮灶可以是房顫發(fā)生的原因并提出了局灶性房顫的概念，局灶激動學(xué)說受到了應(yīng)有的重視，敏感的學(xué)者意識到肺靜脈肌袖（myocardiumsleeves）可能和房顫的發(fā)生存在密切關(guān)系。隨后的研究中，在入心大靜脈肌袖以及心房某些特殊組織如界嵴內(nèi)都發(fā)現(xiàn)了類起搏細(xì)胞

3、（Pcell），這些細(xì)胞由于各種因素導(dǎo)致自律性異?；蛴|發(fā)活動是房顫發(fā)生的重要始動機制，這是首次對房顫的發(fā)生機制有一個較為完整的解釋。同時，也反過來為射頻消融治療房顫提供了堅實的理論基礎(chǔ)。隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，點消融演化成節(jié)段性肺靜脈電隔離術(shù)（segmentalpulmonaryveinisolation），通過消融肺靜脈和左心房之間的電連接突破點，形成肺靜脈－左心房的完全電隔離。Haissaguerre等早期就發(fā)現(xiàn)異位興奮灶90％～95

4、％以上位于肺靜脈內(nèi)，從理論上，這種方法應(yīng)當(dāng)可以使相應(yīng)數(shù)量的房顫得到根治，但實際上并非如此。即使達(dá)到了肺靜脈的完全電隔離，甚至同時標(biāo)測消融了其他部位的興奮灶，該術(shù)式對房顫的成功率也沒有達(dá)到這個水準(zhǔn)，而且對持續(xù)性和永久性房顫的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及陣發(fā)性房顫。這使人們認(rèn)識到房顫的機制的復(fù)雜性。目前認(rèn)為，異位興奮灶只是房顫發(fā)生的觸發(fā)機制，而房顫得以維持，有賴于心房基質(zhì)。由于各種病理生理原因，心房肌纖維化、排列紊亂、各向異性，心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)的改變，心

5、肌細(xì)胞離子通道異常等可能都是使房顫得以維持的重要因素。在房顫的維持階段，多子波折返可能成為主要機制。以往的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，肺靜脈肌袖和心房交界處的心肌排列紊亂、呈現(xiàn)顯著的各向異性；有學(xué)者研究了右心房異位興奮灶的分布，發(fā)現(xiàn)了一個有趣的現(xiàn)象，即它們大部分位于上腔靜脈－界嵴－冠狀靜脈竇這一連線上，究其原因，可能和腔靜脈、界嵴、冠狀靜脈竇等特殊部位的結(jié)構(gòu)不規(guī)則，心肌細(xì)胞排列相對無序有關(guān)。這些都為折返提供了條件，使多子波折返或主導(dǎo)母環(huán)伴顫動樣傳導(dǎo)（

6、fibrillatyconduction）成為可能。對房顫觸發(fā)機制和維持機制的深入認(rèn)識，不僅有助于理解目前射頻消融對于不同類型房顫治療效果的差異，也為探索更有效的消融徑線提供了思路。依據(jù)這些認(rèn)識，可以發(fā)現(xiàn)單純隔離肺靜脈或入心大靜脈不足以消除房顫賴以維持的基質(zhì)。尤其是伴有心房擴(kuò)大等器質(zhì)性心臟疾患的永久性房顫，可能已經(jīng)不依賴于肺靜脈內(nèi)的觸發(fā)灶而自我維持。Pappone等在CARTO標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下行左心房基質(zhì)改良術(shù)，在隔離肺靜脈的同時對左心房

7、基質(zhì)進(jìn)行消融，獲得了成功，尤其是對持續(xù)性和永久性房顫的治療獲得了顯著的進(jìn)展。對房顫機制另一方面的認(rèn)識――自主神經(jīng)機制，也在射頻消融中得到驗證并深化。雖然Coumel早在1989年就提出了神經(jīng)性房顫的概念，但直到近年，射頻消融才給予了強有力的佐證。Nademanee等人首先提示改變心臟植物神經(jīng)的張力可以達(dá)到預(yù)防房顫發(fā)生的目的，在迷走神經(jīng)分布區(qū)域消融可以終止和預(yù)防房顫發(fā)生。Pappone等發(fā)現(xiàn)，去迷走神經(jīng)治療對左房基質(zhì)改良術(shù)的結(jié)果有顯著影響

8、。接受左房基質(zhì)改良術(shù)的患者，如果同時接受去迷走神經(jīng)治療，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1％，否則高達(dá)15％。去迷走神經(jīng)治療作為一種輔助治療方法已經(jīng)被許多電生理中心采用。持竇性心律的風(fēng)險大于房顫疾患本身風(fēng)險的患者；④冠心病或老齡（大于65歲）房顫患者，有研究提示，在該類患者中心室率控制與復(fù)律并維持竇性心律治療一樣有效；⑤心臟器質(zhì)性疾病，如左房內(nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律。這實際包括了我國近期大部分房顫患者。2.2、房顫的

9、抗凝治療抗凝治療是房顫治療策略中重要的一環(huán)，也是前瞻性隨機多中心研究較多、結(jié)果比較肯定的治療策略。新指南繼續(xù)強調(diào)房顫患者抗凝治療的重要性。其原因，一是因為房顫導(dǎo)致血栓栓塞的危險，這已是學(xué)術(shù)界的共識，無需贅述；另外是由于控制心室率是射頻消融之外，大部分房顫患者首選的治療方式，此時，抗凝治療猶顯重要。加之在我國，房顫患者應(yīng)用華發(fā)林抗凝的普及率十分低，強調(diào)抗凝治療也就有著更加重要的意義。新指南依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)對抗凝治療進(jìn)行了全面的闡述。詳細(xì)

10、討論了栓塞的危險因素、危險分層；抗凝藥物及抗凝時間、抗凝劑量及達(dá)標(biāo)值；血栓栓塞病人的抗凝治療；長期抗凝治療的風(fēng)險、并發(fā)癥及其處理；抗凝治療的監(jiān)測和隨訪等。新指南在借鑒國外研究成果的基礎(chǔ)上，提出了切合我國房顫患者的治療建議。認(rèn)為①持續(xù)性或永久性房顫患者若心律轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不宜進(jìn)行尤其有血栓栓塞高危因素存在應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。②陣發(fā)性房顫患者，有血栓栓塞促發(fā)因素存在，或有心房擴(kuò)大等器質(zhì)性心臟疾患，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行抗凝治療。③華法林可以顯著降低缺血性腦卒中

11、的發(fā)生率是首選藥物，但須注意出血性事件增高的危險。④建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在1.8~2.5。應(yīng)當(dāng)對每例患者評估風(fēng)險效益比例對有腦梗死高危的患者諸如有風(fēng)濕性瓣膜病或人工瓣膜可能需要較高的抗凝治療強度（INR2.5~3.5）。⑤阿司匹林抗凝效果與劑量明顯相關(guān)325mgd有預(yù)防血栓栓塞事件的作用，但仍較華發(fā)林的效果差。因此推薦阿司匹林作為房顫患者抗凝的藥物可用于①對華法林有禁忌證或②腦卒中的危險性低的房顫患者例如小于65歲

12、又無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的房顫患者。2.3、起搏治療房顫理論上，心房起搏可以阻止心臟停搏或心動過緩導(dǎo)致的心房不應(yīng)期改變，減少房內(nèi)傳導(dǎo)時間、減少心房不應(yīng)期的彌散、或減少心房異位興奮點，從而預(yù)防折返或顫動樣傳導(dǎo)所引起的房顫。在臨床實踐中，也有許多學(xué)者觀察到植入生理性起搏器的房顫患者術(shù)后房顫發(fā)作頻度減少或發(fā)作時間縮短。故而，起搏作為治療和預(yù)防房顫的一種手段被提出來。但臨床試驗的結(jié)果并沒有提供足夠的支持。對于心動過緩需植入起搏器且合并房顫的患者，大

13、規(guī)模的隨機實驗沒有得出一致的數(shù)據(jù)支持使用選擇性單部位起搏、多部位右房起搏、雙房起搏、超速起搏、或抗心動過速心房起搏等；也很少有資料支持對沒有癥狀性心動過緩的患者使用心房起搏來治療房顫。因此新指南明確指出，房顫還不是永久性起搏的指征，對無心動過緩、不需植入起搏器的患者不應(yīng)考慮用起搏的方法預(yù)防房顫。2.4、外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療是預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的有效治療手段其中以Cox迷宮術(shù)的療效好。經(jīng)過眾多學(xué)者的不斷改進(jìn)，Cox迷宮術(shù)已經(jīng)發(fā)展到III型。