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文檔簡介
1、腰椎間盤突出癥Lumbar intervertebral disc herniation,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科 邸衛(wèi)華,,目錄,腰椎間盤突出的解剖基礎病因分區(qū)分型臨床表現診斷與鑒別診斷治療,一、腰椎間盤突出的解剖基礎,一、腰椎間盤突出的解剖基礎,一、腰椎間盤突出的解剖基礎,是因椎間盤退變和損傷造成纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合征。,1、腰椎間盤突出癥 (L
2、umbar disc herniation ,LDH),,目錄,腰椎間盤突出的解剖基礎病因分區(qū)分型臨床表現診斷與鑒別診斷治療,8,二、腰椎間盤突出的病因,9,二、腰椎間盤突出的病因,2、在日常生活中,腰部活動負重最多,有些人往往存在長期腰部用力不當,姿勢和體位不正確,就很容易引起腰部損傷。長期經常反復的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。,10,男性較女性好發(fā),發(fā)病年齡多為中老年人;誘因:外傷、體力勞動、長期震動、長期不良坐姿
3、。好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤。因為這兩個間隙勞損重,退變快,最容易突出。,二、腰椎間盤突出的病因,,目錄,腰椎間盤突出的解剖基礎病因分區(qū)分型臨床表現診斷與鑒別診斷治療,以椎體后緣為界分為:1、2、3、4區(qū)。1、2區(qū)為兩側椎弓根內界,即椎管前界,將此分為三等份,中1/3即為1區(qū),左、右1/3為左、右側2區(qū)。1區(qū)稱為中央區(qū);2區(qū)稱為旁中央區(qū);3區(qū)稱為外側區(qū),為椎弓根內、外界之間,亦即在椎間孔界之間;4區(qū)稱為極外
4、側區(qū),為椎弓根外側以外。,分區(qū),腰椎間盤的分型依據CT或MRI圖象的表現 膨隆型 突出型 脫垂型 游離型 結節(jié)及經骨突出型,16,椎間盤破裂病理分型:膨出型——纖維環(huán)未破裂;膨出為生理退變,纖維環(huán)松弛但完整,髓核皺縮,表現為纖維環(huán)均勻超出椎體終板邊緣。一般無臨床癥狀,有時可因椎間隙狹窄、椎節(jié)不穩(wěn)、關節(jié)突繼發(fā)性改變,出現反復腰痛,很少出現根性癥狀。如同時合并發(fā)育性椎管狹窄,則表現為椎管狹窄癥,應行椎管減壓.
5、,17,突出型——纖維環(huán)破裂,后縱韌帶完整;髓核經纖維環(huán)裂隙向椎管內突出,后縱韌帶未破裂,影像學表現為椎間盤局限性向椎管內突出,可無癥狀,部分患者出現典型神經根性癥狀、體征。此型通過牽引、臥床等保守方法可緩解,但由于纖維環(huán)裂隙愈合能力較差,復發(fā)率較高。,18,脫垂型——纖維環(huán)、后縱韌帶均破裂;纖維環(huán)、后縱韌帶完全破裂,髓核突入椎管內,多有明顯癥狀體征,脫出多難自愈,保守治療效果相對較差,大多需要微創(chuàng)介入或手術治療。,19,游離型——脫出
6、的髓核在椎管內游走。脫出髓核與相應椎間盤不連接,可游離到椎管內病變的上或下節(jié)段、椎間孔等,其臨床表現為持續(xù)性神經根癥狀或椎管狹窄癥狀,少數可出現馬尾神經綜合征,此型常需手術治療。,,目錄,腰椎間盤突出的解剖基礎病因分區(qū)分型臨床表現診斷與鑒別診斷治療,癥狀 :有腰部損傷史、腰痛并向下肢放散(坐骨神經痛) 股神經痛 高位 骶神經痛 (馬尾神經障礙 ),四、臨床表現,是一種為減輕疼痛的姿勢性代償畸形,具有輔助診斷的價值。
7、如髓核突出在神經根外側,上身向健側彎曲,腰椎凸向患側可松弛受壓的神經根。當突出髓核在神經根的內側,上身向患側彎曲,腰椎凸向健側可緩解疼痛。,四、臨床表現,體征1-側彎,直腿抬高試驗和加強試驗:患者仰臥,伸膝,被動抬高患肢,正常人神經根有4mm的滑動度,下肢抬高到60-70°可出現腘窩不適屬正?,F象。腰椎間盤突出癥的患者神經根受壓或粘連,使滑動度減少或消失,抬高70°以下即出現坐骨神經痛,即為直腿抬高試驗陽性。在直腿抬
8、高試驗陽性時,緩慢降低患肢高度,待放射痛消失,再被動背屈患肢踝關節(jié)以牽拉坐骨神經,如又出現放射痛為加強試驗陽性。有時因突出髓核巨大,抬高健側下肢也可因牽拉硬膜囊而累及患側誘發(fā)患側坐骨神經痛,稱為交叉實驗陽性。,體征2-直腿抬高試驗和加強試驗,四、臨床表現,患者主動或被動低頭屈頸,抵達胸壁時,使脊髓上升1-2cm并向上牽拉神經根和硬膜囊。在腰骶部神經根有病變時,會產生大腿后放射痛,甚至屈患側下肢為陽性。如突出物在神經根內側,該試驗也可為陰
9、性。,體征3-屈頸試驗,四、臨床表現,體征4-神經系統(tǒng)表現,四、臨床表現,體征4-脊神經支配區(qū)域的體表定位,關鍵點,L1:下腹部、腹股溝區(qū),L2: 大腿前外側,L3: 大腿前內側、膝內側,L4: 骶髂部、髖部、大腿前外側、小腿前內側,L5:骶髂部、髖部、大腿及小腿前外側、足背,S1:骶髂部、髖部、大腿及小腿后側、足跟外側,四、臨床表現,四、臨床表現,輔助檢查:,平片表現:腰椎間隙前窄后寬或前后等寬; 腰椎生理弧度前彎變直或反弓、側
10、彎畸形;椎體后下角骨質增生或后翹突起;椎管內或椎間孔見游離骨塊影。,四、臨床表現,輔助檢查:,CT表現:①正常腰椎間盤后緣不超過椎體骨性終板的后緣,且中部略有凹陷呈腎形。椎間盤脫出表現為局部突出于椎體后緣的弧形軟組織影,通常與椎間盤相連,且密度多一致,并可見硬脊膜外游離髓核。髓核在椎間盤平面上方或下方,其密度低于椎骨但高于硬脊膜及椎旁軟組織,突出的椎間盤可鈣化。②硬脊膜外脂肪受壓、移位,甚至消失,硬脊膜下腔前緣或側方受壓變形。③向側
11、后方突出的椎間盤,可使側隱窩前、后徑縮短,壓迫相應的脊神經根使其向后移位;脊神經根亦可因水腫而增粗。椎管碘水造影后CT掃描有助于顯示脊神經根鞘和硬脊膜腔的變化。④椎體后部骨質硬化及有時可見椎間相鄰椎體上、下緣可見許使氏(Schmorl)結節(jié)。,椎間盤突出(中央型),30,椎間盤突出(中央型),31,椎間盤膨出(較嚴重,向后有突出),MR表現:椎間盤膨隆。矢狀位見變形椎間盤向后膨出,椎間隙變窄,T1WI和T2WI上髓核信號均降低,T2W
12、I上硬膜囊前方見低信號壓跡。橫軸位表現為邊緣光滑的對稱性膨出,硬膜囊前緣和兩側椎間孔脂肪見光滑、對稱的輕度壓跡;(2)椎間盤突出。矢狀面見椎間盤呈舌狀后伸,超過椎體后緣,在T2WI上見椎間盤信號低于正常,壓迫硬膜囊前緣出現明顯凹陷。橫斷面見椎間盤側方椎管內有軟組織塊影;(3)椎間盤脫出:矢狀面T1WI、T2WI均見髓核突入椎管呈塊狀,與未脫出部分之間有窄頸相連。橫斷面T1WI上髓核脫出的殘留處呈前、后方向裂隙狀。Schmorl結節(jié)矢狀面
13、T1WI、T2WI上均表現為椎體上緣或下緣與髓核相連的凹陷區(qū),多與相連髓核等信號。(4)椎間盤游離。矢狀面見椎間盤變薄,T1WI、T2WI上均顯示脫出節(jié)段椎間盤信號減低,墜入之髓核邊緣不規(guī)則。橫斷面上顯示脫出椎間盤層面無椎間盤組織,該層面上或下方層面的椎管內有塊狀影。,四、臨床表現,,目錄,腰椎間盤突出的解剖基礎病因分區(qū)分型臨床表現診斷與鑒別診斷治療,診斷:初步診斷:根據病史、癥狀、體征確診:依靠影像學檢查X 線片:主要
14、是排除其他疾病CT :椎間盤退變類型、突出方向、椎管狹窄程度 MRI :對本病診斷與鑒別診斷有重要價值,五、診斷與鑒別診斷,如僅有 CT、MRI表現而無臨床表現,不應診斷本病。,鑒別診斷:,與腰痛為主表現疾病的鑒別 腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷 第3 腰椎橫突綜合征 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫癥 腰椎腫瘤或結核 與腰痛伴坐骨神經痛的疾病的鑒別 神經根及馬
15、尾腫瘤 椎管狹窄癥與坐骨神經痛為主表現疾病的鑒別 梨狀肌綜合征 盆腔疾病,五、診斷與鑒別診斷,,目錄,腰椎間盤突出的解剖基礎病因分區(qū)分型臨床表現診斷與鑒別診斷治療,非手術治療:適用于年輕、初次發(fā)作或病程較短者;休息后癥狀可自行緩解者;X線檢查無椎管狹窄者 絕對臥床休息 持續(xù)牽引 理療、推拿和按摩 皮質激素硬膜外注射 微創(chuàng)治療:椎間盤化學溶解、臭氧、激光、射頻消
16、融、經皮髓核切除術,盡最大程度維持脊柱的穩(wěn)定性,盡量不改變脊柱的力學結構。 手術治療:髓核粘連、鈣化、椎管狹窄等,六、治療,椎間孔鏡技術,原理:是將一個配備有燈光、成像及工作通道的孔鏡系統(tǒng)經病人身體側方或者側后經椎間孔放置于突出的椎間盤部位,在內窺鏡直視下,可以清楚地看到突出的髓核、受壓的神經根、硬膜囊和增生的骨組織,然后使用各類抓鉗經孔徑的工作通道摘除突出髓核組織、絞除部分增生的上關節(jié)突骨質、切除部分增厚的黃韌帶,擴大狹窄的神經根管
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