自體血小板凝膠在足病中的應(yīng)用

1、糖足科 梁殿鐸,鐘樓的悠久歷史,華西醫(yī)院內(nèi)分泌科介紹,始建于上世紀(jì)50年代末內(nèi)科碩士點(diǎn)，博士點(diǎn)，博士后流動(dòng)站，四川省重點(diǎn)學(xué)科醫(yī)生28名（含退休反聘7名）其中教授或主任醫(yī)師12名（含退休返聘5名），并聘請(qǐng)美國(guó)德克薩斯大學(xué)講座教授1名，副教授或副主任醫(yī)師 9名（含退休返聘2名），博士生導(dǎo)師 4名，碩士生導(dǎo)師 10名，主治醫(yī)師 2名，?？谱≡横t(yī)師5名，護(hù)士26名 。,華西醫(yī)院內(nèi)分泌科介紹,住院部共有100張病床年門診診治病

2、人近50000人次5個(gè)亞專業(yè)：糖尿病， 糖尿病足，甲狀腺， 代謝性骨病， 垂體-腎上腺疾病兩個(gè)實(shí)驗(yàn)室：內(nèi)分泌代謝病研究室，以科研工作為主； 激素測(cè)定中心，以臨床工作為主四個(gè)中心：糖尿病足診治中心；糖尿病強(qiáng)化治療教育培訓(xùn)中心；糖尿病醫(yī)療教育中心/骨質(zhì)疏松癥醫(yī)療教育中心； 垂體相關(guān)疾病診治中心,,,健康的雙足,

3、,足是人體的第二心臟，雙足占全身體表面積不到2%，卻包含26塊骨頭，29個(gè)關(guān)節(jié)，42條肌肉和25條肌腱重要組成部分，負(fù)起支撐身體的重任。保持健康的雙足所具備的條件： 良好的血液循環(huán) 良好的感覺(jué) 良好的功能和形態(tài),主要內(nèi)容包括,,糖尿病足潰瘍的定義 糖尿病足的現(xiàn)狀 自體富血小板凝膠新技術(shù)介紹,糖尿病足潰瘍定義,當(dāng)今，認(rèn)為糖尿病足是一組足部綜合征：,伴有一定下肢神經(jīng)和（或）血管病變,有踝以下組織缺損或病變（潰瘍或壞

4、疽）,糖尿病患者,三者缺一不可，否則就不能稱其為糖尿病足,隨著時(shí)間的推移對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)不斷深入,19世紀(jì)50年代：認(rèn)識(shí)到壞疽與糖尿病的關(guān)系。19世紀(jì)60年代：認(rèn)識(shí)到糖尿病周圍神經(jīng)病變與糖尿病的關(guān)系。19世紀(jì)80年代：認(rèn)識(shí)到足底神經(jīng)性潰瘍與糖尿病的關(guān)系。19世紀(jì)80年代：Treves建立神經(jīng)性潰瘍?nèi)瓌t：徹底清創(chuàng)、減輕壓力和足部護(hù)理及鞋子的相關(guān)教育。19世紀(jì)末認(rèn)識(shí)到血管病變?cè)谔悄虿∽愕闹匾浴?糖尿病足現(xiàn)狀,25%的糖尿病患者

5、 會(huì)在其一生中發(fā)生足潰瘍1 一年后，8.1%的糖尿病會(huì)出現(xiàn)足潰瘍，31.6%的糖尿病足潰瘍患者會(huì)出現(xiàn)新的潰瘍2入選452例糖尿病足潰瘍患者和881例糖尿病患者，隨訪1年。,12,1. JAMA.2005.Jan12:293(2):217.28。2. Wound Repair Regen.2015 Feb 14.doi:10.1111/wrr.12263.[Epub ahead of print]。,糖尿病足患者足潰瘍發(fā)

6、生率高,糖尿病患者下肢截肢的危險(xiǎn)約是非糖尿病患者的40倍， 大約85%的截肢由足潰瘍引起1 一年后，5.1%的糖尿病足潰瘍患者截肢2,13,入選452例糖尿病足潰瘍患者和881例糖尿病患者，隨訪1年。,糖尿病患者截肢率高、危害嚴(yán)重,系統(tǒng)回顧性研究，OVID,CINAHL,COCHRANE中心數(shù)據(jù)庫(kù)從1980-2013年的糖尿病足潰瘍相關(guān)文獻(xiàn) 5年隨訪中，約40%糖尿病足潰瘍患者死亡,14,W

7、ound J.2015 Jan 20.doi:10.1111/iwj.12404.,糖尿病足潰瘍患者死亡率極高,糖尿病患者一旦發(fā)生過(guò)潰瘍，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后,再發(fā)潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍左右，其中第1年的再發(fā)率約34%，隨后5年的再發(fā)率超過(guò)70%。對(duì)于截肢史的患者，對(duì)側(cè)肢體的應(yīng)力常 發(fā)生異常改變，使得潰瘍發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。,糖尿病足病規(guī)范化診療手冊(cè),15,既往有足潰瘍或截肢（趾）病史,糖尿病足的治療費(fèi)用昂貴,調(diào)查2004年全國(guó)10個(gè)省市14

8、家三甲醫(yī)院和2012年全國(guó)11個(gè)省市15家三甲醫(yī)院住院糖尿病足患者分析其住院費(fèi)用：2004年日均費(fèi)用589元，住院總平均費(fèi)用12364元。2012年日均費(fèi)用955元，住院總平均費(fèi)用17183元。,糖尿病足治療的方法,常用的措施：創(chuàng)面手工清創(chuàng)處理；減壓措施治療（神經(jīng)性潰瘍）；皮膚移植；創(chuàng)面局部用藥（西藥、中藥），局部輔料應(yīng)用；創(chuàng)面的局部負(fù)壓治療；高壓氧治療.但是以上方法的治療，糖尿病足潰瘍愈合率仍很低且潰瘍愈合的時(shí)間仍很

9、長(zhǎng)。,我們就要尋找更有效的方法,目前有關(guān)糖尿病足潰瘍治療新技術(shù)包括：自體富血小板凝膠 組織工程皮膚 潰瘍創(chuàng)面局部生長(zhǎng)因子的應(yīng)用干細(xì)胞移植？ ……..由于自體富血小板凝膠操作簡(jiǎn)單可行，療效較好，值得臨床推廣使用。,自體富血小板凝膠新技術(shù)介紹,自體富血小板凝膠（APG）,APG取自患者外周靜脈血，經(jīng)過(guò)2次離心、分離濃縮制得的富含血小板血漿（PRP），將其按照10:1比例與凝血酶-鈣劑混合凝固形成的凝膠狀物質(zhì)，其成分包括富血

10、小板血漿（PRP）、白細(xì)胞、凝血酶、鈣劑，故又稱為自體富血小板-白細(xì)胞凝膠。它不僅具有加速止血、封閉創(chuàng)面的特點(diǎn)．而且含有豐富的生長(zhǎng)因子，能加速創(chuàng)面愈合。,自體富血小板凝膠的發(fā)展過(guò)程,20世紀(jì)70年代開始試用自體血漿纖維蛋白凝膠應(yīng)用于骨科、燒傷整形外科、口腔科等。1997年Whtieman等首次將（APG）應(yīng)用于口腔頜面外科的治療。目前已廣泛應(yīng)用于口腔頜面外科、燒傷整形科、骨科、醫(yī)學(xué)美容等領(lǐng)域。直到2004年，Saldalamacch

11、ia等才開始將APG應(yīng)用到糖尿病足潰瘍的治療。2005年華西醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先將其應(yīng)用到糖尿病足潰瘍的治療。,自體富血小板凝集主要機(jī)制,血小板被激活后釋放多種高濃度的生長(zhǎng)因子（15-50種），生長(zhǎng)因子能加速修復(fù)細(xì)胞的增殖分化，高濃度的生長(zhǎng)因子有利于與細(xì)胞膜上的受體建立偶聯(lián)，同時(shí)APG還用抑菌作用，從而加快潰瘍愈合速度。 基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)APG中含有的PDGF-BB、EGF、IGF-1、IGF-β1濃度明顯高于全血。PLT數(shù)量與PDGF-BB

12、、 IGF-β1濃度成正相關(guān)。離心后隨著PLT濃度升高，大部分生長(zhǎng)因子濃度也同時(shí)升高。但PLT激活并并釋放生長(zhǎng)因子是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程。,一. 自體富血小板凝膠的制作,制作的關(guān)鍵是APG的制備，它的核心環(huán)節(jié)PRP的制作PRP的制作方法有以下兩種：1）血漿分離置換法：2）離心分離法。,血漿分離置換法,優(yōu)點(diǎn)：自動(dòng)化程度高，操作簡(jiǎn)便、迅速、不易污染、可控制性好，安全高效，制得的PRP中血小板純度和濃度均高。缺點(diǎn)：1、需要血量相對(duì)大，一般在1

13、50ml以上的血量，還要建立靜脈循環(huán)通道，采集血小板后對(duì)其他血成分進(jìn)行回輸；2、設(shè)備價(jià)格昂貴。,離心分離法,為人工操作分離PRP。抽取外周靜脈血，先以2000轉(zhuǎn)/分鐘離心4分鐘，用巴氏管吸取上部的血漿及靠近界面1mm的紅細(xì)胞轉(zhuǎn)移到另一離心管中；再以4000轉(zhuǎn)/分鐘離心6分鐘，可見(jiàn)底層薄層的紅細(xì)胞上沉積有白膜樣物質(zhì)，即為血小板沉積層，再用巴氏管吸取上部的大部分血漿及血細(xì)胞成分，然后再靜置30分鐘后輕輕搖離心管，將紅細(xì)胞和血小板混均勻，即得

14、到PRP。以上均在無(wú)菌狀態(tài)下完成。,各成分的配比,靜脈血：抗凝劑=10:1凝血酶：葡糖糖酸鈣=4：1血小板凝膠：凝血酶與葡糖糖酸鈣的混合物=10:1,離心分離法,優(yōu)點(diǎn)：設(shè)備要求低，步驟簡(jiǎn)單。缺點(diǎn)：1）在開放的環(huán)境內(nèi)制作，容易受外界的污染；2）多個(gè)容器中轉(zhuǎn)移，增加血小板激活及污染的機(jī)會(huì)；3）血小板回收率低；4）容易受主觀操作影響，制備的PRP相關(guān)指標(biāo)變異系數(shù)大。,二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應(yīng)用,糖尿病足潰瘍最多見(jiàn)的是竇道，不易清

15、創(chuàng)，不容易愈合，血小板凝膠解決了該難題。它能使83.3%的竇道愈合。,血小板凝膠在竇道的應(yīng)用,血小板凝膠在竇道的應(yīng)用,二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應(yīng)用,糖尿病足潰瘍中，足跟潰瘍是難以愈合的部位，血小板凝膠解決了該難題。,血小板凝膠在足跟潰瘍的應(yīng)用,二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應(yīng)用,糖尿病跟腱部位潰瘍，是足病治療的難點(diǎn)，血小板凝膠可以幫助解決。,血小板凝膠在跟腱潰瘍的應(yīng)用,二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應(yīng)用,糖尿病足病中關(guān)節(jié)處潰爛是特

16、別難愈合的，血小板凝膠可以幫助解決。,血小板凝膠在關(guān)節(jié)暴露處潰瘍的應(yīng)用,血小板凝膠在關(guān)節(jié)暴露處潰瘍的應(yīng)用,二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應(yīng)用,血小板凝膠應(yīng)用于促進(jìn)表皮傷口的愈合。,血小板凝膠應(yīng)用于促進(jìn)表皮傷口的愈合,二.自體富血小板凝膠在足潰瘍的應(yīng)用,血小板凝膠在多重耐藥及MRSA創(chuàng)面的應(yīng)用,血小板凝膠在多重耐藥及MRSA創(chuàng)面的應(yīng)用,利用血小板凝膠PTF分泌的抑菌蛋白,血小板凝膠在多重耐藥及MRSA創(chuàng)面的應(yīng)用,血小板凝膠在其他創(chuàng)面的應(yīng)用

17、,血小板凝膠在褥瘡創(chuàng)面的應(yīng)用；血小板凝膠在靜脈曲張引起潰瘍的應(yīng)用……….,三 .自體富血小板凝膠應(yīng)用中的注意事項(xiàng),1、APG應(yīng)用的基礎(chǔ)是什么？ 2、那些潰瘍不適宜應(yīng)用血小板凝膠,APG應(yīng)用的基礎(chǔ)是什么？,,如何對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)、修平整、清潔呢？ 1、超聲水刀徹底清創(chuàng)、清潔； 2、負(fù)壓平整創(chuàng)面。,超聲水刀組成部分：控制臺(tái)腳踏開關(guān) 一次性手柄組件組成,創(chuàng)面清創(chuàng)-超聲水刀的應(yīng)用,,超聲清創(chuàng)原理：空化效應(yīng)與微流場(chǎng),

18、超聲波作用于液體時(shí)由于強(qiáng)大的拉應(yīng)力產(chǎn)生大量微小氣泡和空洞，當(dāng)這些微小氣泡或充滿蒸汽的空洞不斷振動(dòng)/長(zhǎng)大，達(dá)到與聲場(chǎng)頻率相當(dāng)時(shí)破裂，從而產(chǎn)生剪切力和微流場(chǎng)，進(jìn)而使壞死/液化組織脫落。壞死組織和正常組織的抗張力強(qiáng)度存在差異，超聲清創(chuàng)僅導(dǎo)致壞死組織細(xì)胞膜破裂，從而清除壞死組織，對(duì)新生肉芽組織及正常組織無(wú)損傷。血管較其他組織更富有彈性，超聲所產(chǎn)生的微小機(jī)械振動(dòng)不會(huì)造成血管破裂損傷，因此，超聲清創(chuàng)對(duì)血管沒(méi)有影響。,水刀清創(chuàng)前后對(duì)比,,負(fù)壓在血

19、小板凝膠治療中的應(yīng)用,負(fù)壓封閉引流組成部分,負(fù)壓封閉引流（VSD),VSD的原理：用泡沫輔料包裹多側(cè)空引流管，再用半透明膜封閉引流傷口區(qū)和引流管接口，接通高壓負(fù)壓源（中心負(fù)壓），將創(chuàng)面引流液引流至引流瓶。,負(fù)壓封閉引流(VSD)的特點(diǎn),1、封閉是作為引流動(dòng)力的間接性低負(fù)壓得以維持，同時(shí)也使被引流區(qū)與外界隔絕，有效地防止污染和交叉感染；2、間接性低負(fù)壓可以引流創(chuàng)面的滲出液、壞死組織和細(xì)菌等，使被引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”，創(chuàng)面能很快獲得清潔

20、的環(huán)境；3、增加創(chuàng)面血供，改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。VSD能明顯增強(qiáng)在創(chuàng)緣組織真皮淺層血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度。4、調(diào)節(jié)慢性創(chuàng)面中明膠酶的活性，改善創(chuàng)基內(nèi)微循環(huán)，抑制膠原和明膠的降解，促進(jìn)慢性創(chuàng)面的愈合,負(fù)壓封閉引流(VSD)的特點(diǎn),5、減輕創(chuàng)周水腫、降低血管通透性。6、增加周圍神經(jīng)末稍在創(chuàng)面中分泌的神經(jīng)肽類sP和P物質(zhì)等。VSD通過(guò)增強(qiáng)周圍神經(jīng)末梢分泌的P物質(zhì)以及降鈣素相關(guān)基因肽表達(dá)，影響內(nèi)源性表皮細(xì)胞

21、生長(zhǎng)因子表達(dá)，具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用。7、在VSD促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合的過(guò)程中，能快速啟動(dòng)皮膚創(chuàng)面的愈合過(guò)程，減少修復(fù)細(xì)胞凋亡，使創(chuàng)面愈合加速。8、增強(qiáng)感染創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)?？墒箘?chuàng)面淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消退較快，增生期膠原合成出現(xiàn)較早，修復(fù)期可見(jiàn)收縮性纖維合成增多.9、促進(jìn)創(chuàng)面愈合，抑制感染創(chuàng)面繼發(fā)性壞死。,修平整-負(fù)壓的應(yīng)用,血小板凝膠在以上基礎(chǔ)上應(yīng)用,血小板凝膠在凝血酶及鈣離子的激活下發(fā)揮作用,速愈樂(lè)®,速愈樂(lè),1、主要成份

22、：龍腦和次沒(méi)食子酸鉍。2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示其不但具有創(chuàng)面抑菌、減少創(chuàng)面感染的作用，又能促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，加速肉芽組織形成，縮短創(chuàng)面愈合。,速愈樂(lè)的十個(gè)作用機(jī)理,穿透壞死組織：刺激細(xì)胞增生，加速傷口愈合龍腦具有清熱作用：消炎、消腫、止痛促進(jìn)神經(jīng)末梢和周圍毛細(xì)血管生長(zhǎng)：助長(zhǎng)供血、促進(jìn)傷口愈合創(chuàng)造微濕微環(huán)境：有利細(xì)胞移行，促進(jìn)傷口愈合溶解壞死組織：方便清創(chuàng)，避免組織二次損傷抑菌作用：防止感染啟動(dòng)凝血系統(tǒng)：刺激XII凝血因子、活化血

23、小板，止血抑制NO生成：抗炎、防止疤痕組織生成活化：TGF-β1：抗炎、防止疤痕組織生成刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)、刺激自身膠原蛋白生長(zhǎng)：防止疤痕組織生成,速愈樂(lè)在血小板凝膠應(yīng)用中的作用,1、保濕；2、抑菌；3、活化血小板，刺激成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)。在換藥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，用速愈樂(lè)覆蓋血小板凝膠比普通凡士林有紗保濕效果好，創(chuàng)面感染幾率小，肉芽生長(zhǎng)快。,血小板凝膠在以上基礎(chǔ)上應(yīng)用,那些潰瘍不適宜應(yīng)用血小板凝膠,,,痛風(fēng)石潰爛,干性壞疽介入治療后血