講者爭議共鳴探討腎小球疾病治療中糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用版本

1、,會 議 日 程,14：00-14：10公司介紹Video及開場14：10-14：40爭議共鳴——探討腎小球疾病治療中激素的規(guī)范化使用14：40-15：10平衡獲益——如何更好的優(yōu)化糖皮質(zhì)激素治療方案15：10-15：40應(yīng)對之策——如何應(yīng)對/避免糖皮質(zhì)激素臨床副作用15：40-16：20 討論環(huán)節(jié)1 ：何種腎小球疾病患者可以進行針-片序貫治療？2： 激素治療腎小球疾病患者，在減量期間需要關(guān)注哪些問題？

2、16：20-16：30總結(jié),爭議共鳴,探討腎小球疾病治療中糖皮質(zhì)激素的合理應(yīng)用,,講者：,中國腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀,糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀,KDIGO腎小球疾病治療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,總結(jié),,腎臟疾病已成為危害人類健康的嚴(yán)重問題,依據(jù)WHO2004年公布的數(shù)據(jù)中國的腎病及腎炎的發(fā)病率大致為40-120/100,000人1腎小球腎病,尤其是Ig A腎病的發(fā)病率成逐年上升趨勢。2,1."WHO Disease a

3、nd injury country estimates". World Health Organization. 2009.. Retrieved Nov. 11, 2009.2. Jae Hyun Chang, Dong Ki Kim et al. Changing prevalence of glomerular diseases in Korean adults: a reviewof 20 years of exp

4、erience Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 2406–2410,中國慢性腎臟病人群逼近1.2億,2012年3月 Lancet ：中國13省市進行的CKD發(fā)病率橫斷面調(diào)查研究結(jié)果----北京大學(xué)附屬第一醫(yī)院 王海燕教授,Haiyan Wang. et al. Lancet 2012; 379:815-822,50,550名患者，以eGFR和尿蛋白為指標(biāo)，CKD患病率高達10.8%CKD患者對其

5、罹患疾病的知曉率低，僅為12.5%,原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上,,2010年中華腎臟病學(xué)會對CKD住院病人的流行病調(diào)查：原發(fā)性腎小球疾病為病因的患者占50%以上繼發(fā)性腎病主要是糖尿病性腎病和狼瘡性腎炎,中國腎臟病學(xué)的進展.2011 ACCSN，Primary Session, Pro. Xiangmei Chen,原發(fā)性腎小球疾病的病理類型分布,王海燕.腎活檢患者腎臟病構(gòu)成十年對比分析. 臨床內(nèi)科雜志2004年,活檢

6、的CKD患者中65.4%仍是原發(fā)性腎小球疾病其構(gòu)成如右圖所示,,中國腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀,糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀,KDIGO腎小球疾病治療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,總結(jié),糖皮質(zhì)激素發(fā)展史,肯達爾   Edward Calvin Kendall (1886—1972)美國Mayo Clinic,糖皮質(zhì)激素的問世，開啟了一個全新的治療時代,賴希斯坦因  Tadeus Re

7、ichestein ( 1897—1996)   瑞士巴塞爾大學(xué),亨奇   Philip Showalter Hench (1896—1965）美國 Mayo Clinic,糖皮質(zhì)激素在藥物研究和臨床治療歷史上具有里程碑意義,1950諾貝爾生理/醫(yī)學(xué)獎,生理性糖皮質(zhì)激素具有晝夜節(jié)律性,腎上腺,下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)（Hypothalamus-pi

8、tuitary-adrenal cortex system,HPA軸）,正常情況下，人體每天合成和分泌20mg皮質(zhì)醇,Delespesse et al. Corticotherapy,正常分泌激素生理曲線,血漿17-羥類固醇ug/100ml,糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用,王海燕, 腎臟病學(xué)第三版,腎臟疾病中免疫啟動的持續(xù)炎癥反應(yīng)與臟器損傷,患者的體液免疫及細胞免疫在腎小球炎癥反應(yīng)的進展中均扮演重要角色,抗體沉積,細胞介導(dǎo)的免疫機制,

9、補體激活,,腎小球腎炎激活駐地細胞(Resident Cells),血流動力學(xué)改變,細胞生長因子合成,循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)白細胞大量涌入,基因因素,,,On –off 免疫系統(tǒng)開啟,,持續(xù)的炎癥,結(jié)痂,,抗炎分子和白細胞的清除,治愈,ON,OFF,抗體和免疫復(fù)合物的沉積是導(dǎo)致炎癥反應(yīng)進展和腎小管損傷的重要機制,3. DONALDE. HRICIK, M.D.,et al. Glomerulonephritis. New England Jo

10、urnal of Medicine. 1998; 339(13): 888–899.,抗原呈遞細胞,協(xié)同刺激,抗原,信號1,信號2,信號3,鈣調(diào)磷酸酶,MAP激酶,T細胞,細胞核,m-TOR,細胞周期,核苷酸合成,白介素-2,白介素-15,T細胞活化的3個信號傳導(dǎo)途徑,糖皮質(zhì)激素阻斷炎性反應(yīng)的發(fā)生,糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素抗炎作用及免疫抑制作用降低腎臟的組織損傷,T－淋巴細胞,生長,激素受體,單核巨噬細胞,免疫反應(yīng),免疫復(fù)合物沉積

11、,組織損傷,啟動炎性反應(yīng),IL1，2，3，6,TNF-a,INF-a,炎癥因子轉(zhuǎn)錄,釋放炎癥介質(zhì),糖皮質(zhì)激素—挽救諸多慢性腎臟疾病的生命,約80%的兒童腎小球疾病患者對糖皮質(zhì)激素治療有效1在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和抗生素的治療前約有40%的患者死于繼發(fā)的感染，近期研究顯示這一死亡率僅為0.7%2-3,McKinney PA, Feltbower RG, Brocklebank JT et al. Time trends and ethni

12、c patterns of childhood nephrotic syndrome in Yorkshire, UK. Pediatr Nephrol 2001; 16: 1040–1044.Arneil GC. 164 children with nephrosis. Lancet 1961; 2: 1103–1110 Ruth EM, Kemper MJ, Leumann EP et al. Children with ste

13、roid-sensitive nephrotic syndrome come of age: long-term outcome. J Pediatr 2005; 147: 202–207.,腎小球疾病患者死亡率%,是否糖皮質(zhì)治療方案-患者的死亡率,,,40%,0.7%,激素治療應(yīng)用之前,1961年前,1970-2007年間,糖皮質(zhì)激素在腎臟病治療中的應(yīng)用,大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病 狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血

14、管炎和血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎 腎移植排異反應(yīng),激素的治療機理主要為抗炎作用和免疫抑制作用,,糖皮質(zhì)激素治療腎臟疾病的專家共識,GC在腎小球疾病中的治療目的,激素誘導(dǎo)緩解,使臨床治愈激素沖擊療法,緩解急性病變或危象激素聯(lián)合細胞毒藥物治療,鞏固療效,預(yù)防復(fù)發(fā),改善長期預(yù)后,腎小球疾病患者,,Biopsy,,病理分型及診斷,,是否應(yīng)使用激素？,是,否,選擇合理的激素,,選擇合理的

15、起始劑量單藥或聯(lián)合,,觀察療效及安全性,,選擇其他治療方法,,合理的維持用藥時間,,合理的停藥,,及時合理的進行副反應(yīng)處理,,,關(guān)注腎小球疾病治療中激素的合理使用,合理的減量方案,,合理使用激素需要關(guān)注的問題：何種病理類型？起始激素的時機？激素的劑量？治療時間？減量方案？,,中國腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀,糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀,KDIGO腎小球疾病診療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,總結(jié),腎小球疾病治療的“雙核”處理：核心藥

16、物是激素，核心目標(biāo)是降低蛋白尿,,降低蛋白尿,降低動脈壓,降低總膽固醇,降低血小板聚集,,合理使用激素需要關(guān)注的問題,1. 何種病理類型？2. 起始激素的時機？3. 合理激素的劑量？4. 合理的治療時間？5. 合理的減量方案？,,KDIGO指南中明確需要激素治療的腎小球疾病,病理分型及診斷,兒童激素依賴性腎病 （SSNS）兒童激素抵抗性腎病 （SRNS）成人微小病變腎病（MCD）局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）膜性腎病

17、（MN）膜增生性腎小球腎炎IgA腎病寡免疫局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎抗腎小球基底膜抗體腎炎,過敏性紫癜性腎炎狼瘡性腎?。↙N）,原發(fā)性腎小球疾病,繼發(fā)性腎小球疾病,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,原發(fā)性腎小球疾病對于糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)不同,需聯(lián)合治療,單藥良好,微小病變腎病,局灶節(jié)段性腎小球硬化,膜性腎病,膜增生性腎小球腎炎,IgA腎病,新月體腎炎,

18、,90%患者對GCS治療敏感，隨著患者年齡增加，糖皮質(zhì)激素的有效率有下降趨勢。對于激素抵抗型患者需要再評估尋找病因,單純激素治療療效常有限，起效較慢，平均完全緩解時間為3-4個月，需加用免疫抑制劑治療。,,單用糖皮質(zhì)激素治療常常無效或療效有限，多主張聯(lián)合使用免疫抑制劑。一般主張表現(xiàn)為嚴(yán)重腎病綜合征、腎功能減退時使用糖皮質(zhì)激素。,潛在價值,,強調(diào)激素聯(lián)合其它藥物（免疫及非免疫藥物）的綜合治療,,I型：甲潑尼龍沖擊，繼之足量糖皮質(zhì)激素治療，

19、聯(lián)合其它免疫抑制劑。? II型：建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，具體用法參見I型新月體腎炎。,,,糖皮質(zhì)激素治療可能對改善I型 MPGN患者的腎功能有效，尤其對兒童,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,不同病理類型對激素治療敏感度不同,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,合理使用激素需要關(guān)注的問

20、題,1. 何種病理類型？2. 起始激素的時機？3. 合理激素的劑量？4. 合理的治療時間？5. 合理的減量方案？,,,腎小球基底膜損傷與蛋白尿發(fā)生相關(guān),激素抑制炎性反應(yīng)，減少足細胞損傷相關(guān)的蛋白尿形成,Podocyte injury leads proteinuria and foot process effacement, progress to glomerulosclerosis if repair and resolut

21、ion does not occur(Shankland, 2006),蛋白尿嚴(yán)重程度與腎功能下降速率顯著相關(guān),對MDRD研究數(shù)據(jù)的分析顯示---CKD患者的蛋白尿水平直接影響其腎小球濾過率的下降速度.---蛋白尿越嚴(yán)重，腎功能下降越快!,Klahr et al. N Engl J Med 1994;330(13):877-84,Among the 171 patients with 3g/d lost renal functio

22、n 25 fold faster those with <1g/d.,多因素COX回歸模型顯示…………尿蛋白定量>1.0g/d患者進入終點事件的風(fēng)險是<1.0g/d患者的3.3倍……,J am Soc Nephrol 18:3177-3183,2007.3177-3183J nephrol Daily Transplant. 2011 20（2）:101-108,平均蛋白尿水平（TA-P) >1.0 g/d

23、 IgA患者腎功能惡化風(fēng)險增加3.3-25倍,糖皮質(zhì)激素—顯著減少IgA患者蛋白尿的發(fā)生,蛋白尿水平維持在>3g/d的患者腎臟功能丟失的速度是<1g/d患者的25倍1長期小劑量的糖皮質(zhì)激素的治療能夠顯著降低患者的蛋白尿水平,保護IgA腎病患者腎臟功能2,Heather N. Reich,* Remission of Proteinuria Improves Prognosis in IgA Nephropathy. J

24、Am Soc Nephrol 18: 3177–3183, 20072.CLAUDIO POZZI.et al. Corticosteroid Effectiveness in IgA Nephropathy: Long-Term Results of a Randomized, Controlled Trial J Am Soc Nephrol 15: 157–163, 2004,蛋白尿 g/24h,如果將蛋白尿作為一個持續(xù)的變量，

25、激素治療組顯著降低患者蛋白尿水平，兩組蛋白尿的中位置分別為, ：0.8 g/d (IQR, 0.6 to 1.3) 和 1.7 g/d (IQR,1.1 to 3.0;).,激素方案：IV 1g ，3天，在第2，4個月重復(fù)一次；同時給予口服潑尼松龍0.5mg/kg隔日給藥持續(xù)6個月,蛋白尿>1g/d的IgA患者，起始激素治療,,IgA腎病,a.蛋白尿>1g/d時長期使用ACEI/ARB (1B),b. 蛋白尿0.5~1g/d

26、時可以應(yīng)用ACEI/ARB (2D),C. 建議使用能耐受的ACEI/ARB最大量使蛋白尿<1g/d(2C),起始治療糖皮質(zhì)激素*6個月,對3-6個月最佳支持治療，蛋白尿持續(xù)>1g/d GFR>50 ml/min者,目標(biāo)血壓蛋白尿1g/d, <125/75mmHg,急進性新月體IgAN使用糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺(2D),不建議使用MMF(2C),不建議對GFR<30ml/min的患者使用免疫抑制劑，除非腎

27、功能急劇惡化伴新月體形成(2C),不建議激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤(2D),除非,,原發(fā)性膜性腎病患者平均隨訪蛋白尿水平與腎臟預(yù)后的關(guān)系,研究目的：評價膜性腎病獲得部分緩解后，蛋白尿水平是否與腎臟預(yù)后相關(guān)，并期望建立評價指數(shù)。研究方法：回顧性研究，自1990年至今的61例腎活檢證實的IMN患者，隨訪期間，每6個月監(jiān)測其BP，蛋白尿，Scr及總膽固醇水平建立TA-UP與腎功能終點間的線性關(guān)系，根據(jù)TA-UP（持續(xù)蛋白尿水平）分為

28、4組：3.5g/d腎功能變化的評價指標(biāo)：eGFR減少，Scr>1.5倍基線水平時,[SA-PO2883] Time-Average Proteinuria >2g/day as a Valid Predictor of Worse Renal Outcome in Idiopathic Membranous Nephropathy. Masahiro Eriguchi, MD, Toshiaki Nakano, MD, e

29、t al. 2011 ASN congress,TA-P水平是腎功能預(yù)后最強的預(yù)測因子 TA-P>2g/d的IMN，更容易獲得腎功能進行性惡化,[SA-PO2883] Time-Average Proteinuria >2g/day as a Valid Predictor of Worse Renal Outcome in Idiopathic Membranous Nephropathy. Masahiro Erigu

30、chi, MD, Toshiaki Nakano, MD, et al. 2011 ASN congress,尿蛋白 >4g/d的IMN患者，起始激素聯(lián)合免疫抑制劑治療,糖皮質(zhì)激素/烷化劑（1B),復(fù)發(fā),符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的患者,CNI聯(lián)合激素,在4-8周內(nèi)將CNI劑量減量50%，繼續(xù)治療至少12個月（2C）,停用CNI,未緩解,緩解,起始治療替代治療（1C）,重復(fù)腎活檢,至少6M

31、（1C),無嚴(yán)重蛋白尿但腎功能快速惡化,治療無效(2C),緩解，且無CNI腎毒性,復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)后僅重復(fù)方案1次（2B),Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,,對指南的思索：是否可以更早進行激素干預(yù)減少蛋白尿？,,,蛋白尿是LN的常見臨床表現(xiàn)之一,L. Bono et al. Q.J. Medicine 1999; 92:211-218,,II 型LN (系膜增生性me

32、sangial-proliferative LN),盡管目前尚無治療II型狼瘡腎病范圍蛋白尿的前瞻性研究， 但可以參照MCD/FSGS類型的腎病綜合征給予 治療?！?-即 使用RAS阻斷劑+激素.,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,狼瘡性腎炎LN,LN,治療狼瘡腎外表現(xiàn),尿蛋白<1g/d,I型LN輕微系膜性,II型LN系膜增生性,III型LN局灶性,

33、IV型LN彌漫性,V型LN膜性,治療狼瘡腎外表現(xiàn),CNI+激素(同MCD),尿蛋白>3g/d,初始治療糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B),維持治療(1B)糖皮質(zhì)激素聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF,小劑量激素聯(lián)合CNI,完全緩解,12個月后仍未緩解,減量,腎功能正常且無腎病范圍蛋白尿,1.ACEI/ARB治療2. 激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外表現(xiàn),持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑

34、包括環(huán)磷酰胺(2C)CNI(2C)硫唑嘌呤(2D)MMF(2D),不能耐受Aza或MMF,再次活檢,腎功能反跳,,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,,合理使用激素需要關(guān)注的問題,1. 何種病理類型？2. 起始激素的時機？3. 合理激素的劑量？4. 合理的治療時間？5. 合理的減量方案？,,CKD患者依從性顯著影響長期存活率,所有非醫(yī)源性因素中，患者

35、依從性是對其生存率影響最大的獨立危險因素,確?；颊咄瓿蓸?biāo)準(zhǔn)療程的治療是激素治療成功的關(guān)鍵因素,,Kidney International, Vol 54(1998), PP. 245-254,標(biāo)準(zhǔn)治療:潑尼松 2 mg/kg per day ，4 weeks; 繼以 1.5 mg/kg 隔日給藥, 4 weeks,充分足劑量治療延緩INS患者首次復(fù)發(fā)時間,一項針對51位原發(fā)性腎病綜合癥患者的研究比較了，8周治療和16周延遲治療患者

36、疾病的復(fù)發(fā)率和首次復(fù)發(fā)時間. 兩組中延遲治療組的首次復(fù)發(fā)時間被延遲。（延長治療組mean 222.2days, median 120.0 days vs 標(biāo)準(zhǔn)治療組(mean 134.3 days, median 96.5 days）,1. Avrind Bagga · Pankaj Hari ， Prolonged versus standard prednisolone therapy for initial epis

37、ode of nephrotic syndrome . Pediatr Nephrol (1999) 13:824–827,延長治療,標(biāo)準(zhǔn)治療,患者處于持續(xù)緩解%,給予初始治療后/天,延長治療:,潑尼松 2 mg/kg /d，4 weeks;繼以 1.5 mg/kg /d 4 weeks；繼以1.5 mg/kg 隔日給藥, 4 weeks；繼以1.0 mg/kg 隔日給藥, 4 weeks,糖皮質(zhì)激素治療周期與腎臟疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險,在一

38、個對6項腎病綜合征的Meta 分析中顯示，患者的長期治療能夠減少患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險 (RR = 1.382 (SE 0.215) ? 0.133 duration (SE 0.048); r2 = 0.66; p = 0.05) 1,1. Elisabeth M Hodson, John F Knight, Narelle S Willis, Jonathan C Craig ， Corticosteroid therapy in neph

39、rotic syndrome: a meta-analysis of randomised controlled trials 。Arch Dis Child 2000;83:45–51,12-24月期間患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險%,患者的激素治療療程/月,Relation between the risk of relapse by 12–24 months and the duration,“patients treated with sho

40、rt-course cyclophosphamide had a higher probability of exacerbations than those treated with long-course cyclophosphamide (p<0·01)”,激素+環(huán)磷酰胺方案起始治療+長期維持治療能顯著減少狼瘡的復(fù)發(fā),KDIGO腎小球疾病指南中激素的合理治療時間,Kidney International, VOL

41、 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,特發(fā)性FSGS,潑尼松或潑尼松龍: （2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d,糖皮質(zhì)激素起始治療(1C),6個月內(nèi)激素緩慢減量（2D）,復(fù)發(fā)FSGS,糖皮質(zhì)激素相對禁忌癥或不能耐受大劑量的患者,激素抵抗,(2C),大劑量激素+MMF（2C）,不耐受環(huán)孢素,CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B),持續(xù)治療1年，后緩慢減量，每2

42、個月減少原來劑量的25% (2D),停用CNI,緩解,6個月未緩解,大劑量激素維持4周(2D),大劑量激素維持16周(2D),完全緩解,未完全緩解,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,,FSGS完全緩解后，大劑量激素維持4周；未完全緩解，大劑量激素維持16周，臨床需要更加關(guān)注平衡獲益問題,合理使用激素需要關(guān)注的問題,1. 何種病理類型？2. 起始激素的時機？

43、3. 合理激素的劑量？4. 合理的治療時間？5. 合理的減量方案？,,緩 慢 減 量,,起始足量,治療初期給予足夠的抗炎強度：美卓樂0.8mg/kg（或強的松1.0mg/kg ），治療8周-12周,,緩慢減量,足量起始治療后每2周減量10%，避免減量過程中的應(yīng)激不足,,長期維持,以生理劑量10mg/d繼續(xù)治療6-12周,腎病綜合征患兒對激素治療敏感，但是易復(fù)發(fā),Kidney International, VOL 2 SUPPLEM

44、ENT 2, JUNE 2012,頻繁復(fù)發(fā)型兒童腎病綜合癥：不產(chǎn)生主要不良反應(yīng)的最低GCs劑量長期維持,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,,關(guān)于減量：在完全緩解后維持治療至少1年減量過程中如出現(xiàn)腎功能或蛋白尿的反跳，需將劑量調(diào)整回之前水平。,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,,LN,治療狼瘡

45、腎外表現(xiàn),尿蛋白<1g/d,I型LN輕微系膜性,II型LN系膜增生性,III型局灶性LN,IV型彌漫性LN,V型膜性LN,治療狼瘡腎外表現(xiàn),CNI+激素(同MCD),尿蛋白>3g/d,初始治療:糖皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合環(huán)磷酰胺(1B)或MMF(1B),維持治療(1B):糖皮質(zhì)激素<10mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤或MMF,小劑量激素聯(lián)合CNI,完全緩解,12個月后仍未緩解,減量,腎功能正常且無腎病范圍蛋白尿,1.AC

46、EI/ARB治療2. 激素和免疫抑制劑僅用于治療腎外表現(xiàn),持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿,糖皮質(zhì)激素聯(lián)合另一種免疫抑制劑，包括環(huán)磷酰胺(2C)，CNI(2C)，硫唑嘌呤(2D)，MMF(2D),不能耐受Aza或MMF,再次活檢,蛋白尿反彈,,中國腎小球疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀,糖皮質(zhì)激素治療腎小球疾病的現(xiàn)狀,KDIGO腎小球疾病治療指南中的糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,總結(jié),中國CKD的疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，原發(fā)性腎小球疾病發(fā)病率高糖皮質(zhì)激素是腎小球疾病治療的核心藥物

47、 激素治療有利有弊，規(guī)范化治療極其重要正確的病理類型診斷選擇合理的起始激素治療時機選擇合理GCs治療劑量給予合理的GCs治療時間選擇合理的減量方案,謝謝！,Backup Slide,成人微小病變腎病,本章內(nèi)容適用于成人微小病變腎病（MCD）的治療：疾病背景成人初發(fā)MCD的治療頻繁復(fù)發(fā)/激素依賴（FR/SD）型MCD糖皮質(zhì)激素抵抗性MCD支持治療,疾病背景：成人MCD對激素治療敏感，但是易復(fù)發(fā),成人初發(fā)MCD的治療,

48、頻繁復(fù)發(fā)/激素依賴型成人MCD,糖皮質(zhì)激素抵抗性MCD,對糖皮質(zhì)激素抵抗性患者進行再評估以尋找腎病綜合征的其他病因（未分級）,支持治療,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,治療MCD藥物及劑量,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,成人特發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化,本章內(nèi)容適用于活檢證實的成人特發(fā)性局

49、灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）FSGS的初始評估FSGS的初始治療針對復(fù)發(fā)的治療激素抵抗性FSGS的治療,FSGS的初始評估,1.1 全面評估以除外繼發(fā)性FSGS。(未分級）1.2 不必常規(guī)進行遺傳學(xué)檢查。（未分級）,FSGS的初始治療,復(fù)發(fā)FSGS的治療,3.1 建議腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療同成人微小病變復(fù)發(fā)的治療建議（2D）,激素抵抗性FSGS,FSGS治療流程圖,特發(fā)性FSGS,潑尼松或潑尼松龍: （2C)1mg/k

50、g/d,Max:80mg/d，or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d,糖皮質(zhì)激素起始治療(1C),6個月內(nèi)激素緩慢減量（2D）,復(fù)發(fā)FSGS,對糖皮質(zhì)激素有相對禁忌癥或不能耐受大劑量糖皮質(zhì)激素的患者,激素抵抗,(2C),高劑量地塞米松+MMF（2C）,不耐受環(huán)孢素,CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B)環(huán)孢素A：3-5mg/kg/d, bid，他克莫司：0.10-0.20mg/kg/d, bid，,持續(xù)治療1年，后緩慢減量

51、，每2個月減少原來劑量的25% (2D),停用CNI,緩解,6個月未緩解,大劑量激素維持4周(2D),大劑量激素維持16周(2D),完全緩解,未完全緩解,特發(fā)性FSGS,潑尼松或潑尼松龍: （2C)1mg/kg/d,Max:80mg/d，or 隔日 2mg/kg/d，Max：120mg/d,糖皮質(zhì)激素起始治療(1C),6個月內(nèi)激素緩慢減量（2D）,復(fù)發(fā)FSGS,糖皮質(zhì)激素相對禁忌癥或不能耐受大劑量的患者,激素抵抗,(2C),大劑量激

52、素+MMF（2C）,不耐受環(huán)孢素,CNI聯(lián)合低劑量潑尼松：（2B),持續(xù)治療1年，后緩慢減量，每2個月減少原來劑量的25% (2D),停用CNI,緩解,6個月未緩解,大劑量激素維持4周(2D),大劑量激素維持16周(2D),完全緩解,未完全緩解,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,治療FSGS藥物及劑量,Kidney International, VOL 2 S

53、UPPLEMENT 2, JUNE 2012,特發(fā)性膜性腎病,本章為經(jīng)腎活檢證實的特發(fā)性膜性腎病（IMN）提供推薦治療方案IMN評價選擇適合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的IMN患者IMN的初始治療IMN初始治療的替代方案：CNIs不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案起始方案治療無效的IMNIMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療兒童IMN的治療IMN的預(yù)防性抗凝治療,IMN評價,進行適當(dāng)?shù)臋z查，為所有特發(fā)性膜性腎病患者排除繼發(fā)因素（

54、未分級）,選擇適合糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療的IMN患者,IMN的初始治療,IMN初始治療的替代方案：CNI治療,不推薦或不建議作為IMN初始治療的方案,5.1 不推薦糖皮質(zhì)激素單獨應(yīng)用于IMN的初始治療（1B）5.2 不建議MMF單獨用于IMN的初始治療（2C）,起始方案治療無效的IMN,6.1 建議對于以烷化劑/激素為基礎(chǔ)的初始治療無效的IMN患者，給予一種CNI治療（2C）6.2 建議對于以CNI為基礎(chǔ)的初始治療無效的IMN患

55、者，給予一種烷化劑/激素治療。（2C）,IMN腎病綜合征復(fù)發(fā)的治療,7.1 當(dāng)出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿復(fù)發(fā)時，建議重新使用與初始治療緩解相同的治療方案。（2D）7.2 對于初始治療使用為期6個月糖皮質(zhì)激素/烷化劑方案的患者，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)，建議該方案僅可再使用1次。（2B）,兒童MN治療,8.1 對于兒童IMN，建議遵循成人治療方案。（2C）（參見2.1，2.2）8.2 對于兒童IMN，建議糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烷化劑交替方案最多使用1個周期.（2D

56、）,IMN預(yù)防性抗凝治療,9.1 建議伴腎病綜合征的IMN患者，如血清白蛋白水平顯著降低（<2.5g/dl[25g/l])并伴有其他血栓風(fēng)險，則給予華法令預(yù)防性抗凝。（2C）,MN治療流程圖,治療IMN藥物及劑量,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,IgA腎病,推薦對經(jīng)過3-6個月ARB/ACEI類藥物，蛋白尿持續(xù)>1g/d,且GFR>50ml/mi

57、n的患者給予6個月的糖皮質(zhì)激素治療,過敏性紫癜性腎炎,對于經(jīng)ARB/ACEI治療后，蛋白尿持續(xù)>1g/d且GFR>50ml/min的患者， 給予激素6個月治療,紫癜性腎炎 HSP,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,狼瘡性腎病（LN）,II型LN激素或CNI用于尿蛋白3g/d以上的II型LN，用法同MCD (2D),III型、IV型LN的初始治療推薦糖

58、皮質(zhì)激素(1A)聯(lián)合CTX或MMF,III型、IV型LN的維持治療推薦小劑量激素(<10mg/d)聯(lián)合Aza或MMF(1B)小劑量激素聯(lián)合CNI用于不耐受Aza或MMF的患者(2C)完全緩解后維持治療至少1年再考慮減量(2D),V型LN腎功能正常、無嚴(yán)重蛋白尿的患者，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑僅用于治療SLE的腎外表現(xiàn)(2D)對于持續(xù)存在腎病范圍蛋白尿的單純V型，給予激素聯(lián)合一種免疫抑制劑治療 (2C-2D),VI型LN

59、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑僅用于治療SLE的腎外表現(xiàn)(2D),兒童激素抵抗型腎病綜合征 SRNS,Kidney International, VOL 2 SUPPLEMENT 2, JUNE 2012,尿蛋白>4g/d 的MN患者，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTx治療,,American Journal of Kidney Diseases, Vol 46, No 6 (December), 2005: pp 1012-1029,Kidney