糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用北京協(xié)和醫(yī)院

1、北京協(xié)和醫(yī)院 許文兵,糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的合理應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素治療呼吸疾病藥理作用,抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克,呼吸疾病激素的用藥方法,吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：應(yīng)選用中效、對水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。,吸入激素（ICS）的劑型,氣霧

2、劑(pMDI): ①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）: ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑； ③沙美特羅替卡松粉吸入劑； ④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液:布地奈德霧化混懸液。,不良反應(yīng)：①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感； ②可能口腔咽喉部霉菌感染； ③有報道長期高劑量吸入激素(二丙酸倍氯米松

3、 ＞ 1000μg/d )有可能抑制4-10歲 患兒生長發(fā)育。 注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； ②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少； ③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口 咽部殘留的藥量； ④教育患者如何正確使用吸入裝置。,呼吸疾病吸入激素注意事項(xiàng),呼吸疾病霧化吸入激素方法,藥物被直接送到

4、呼吸道，局部藥物濃度高，起效快。可同時吸入多種藥物，常用激素與β2激動劑合用。無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,普米克®令舒®布地奈德霧化混懸液Pulmicort?Respules?成人：1mg/次, 2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日,呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用,1．激素為主要治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾?、?支氣管哮喘。⑵ 彌漫性間質(zhì)性肺疾?。ㄌ匕l(fā)性間質(zhì)性肺炎、藥物性

5、及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾病、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺泡炎、肺出血－腎炎綜合癥、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉積癥等）。⑶ 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病急性期。⑷ 肺血管炎（如變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。,呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用,2．激素為輔助治療藥物的呼吸系統(tǒng)疾?。孩?慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期及穩(wěn)定期重度、極重度COPD 。⑵ 肺血管炎（如壞死性肉芽腫性血管炎、顯微鏡下多血管炎）。⑶ 血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜

6、炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液。⑷ 肺孢子菌肺炎伴有PaO2 ≤70 mmHg或BALF中性粒細(xì)胞>10％者、或者艾滋病感染并發(fā)PCP。⑸ 嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），特別是由過敏或感染導(dǎo)致的ARDS。,糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制,支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。 干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受

7、體的合成。,正常人,,哮喘,,,病例分享,患者,男,38歲。因反復(fù)咳嗽、喘息、氣短3年，加重2小時收入院。于2005年在本院診斷為“支氣管哮喘” 。對塵螨及花粉等過敏。入院前一天接觸鮮花后突然喘息發(fā)作伴呼吸困難。自行吸入硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑后癥狀無好轉(zhuǎn)，逐急診科就診，給予吸氧及霧化吸入沙丁胺醇后癥狀仍不能緩解，由急診科轉(zhuǎn)入我科。入院查體：精神煩燥，多汗，呼吸頻率28次/分，脈搏120次/分，三凹征（+），兩肺彌漫哮鳴音。肺功能檢查：F

8、EV1%56%，PEF52%。血?dú)夥治觯簆H7.43，PaO260mmHg，PaCO244mmHg，SaO291%。胸片及心電圖正常。,問題,該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況,應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.氫化可的松注射液靜脈注射 2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉 3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射,該患者診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作。根據(jù)目前情況

9、,應(yīng)首選以下哪種藥物？ 1.氫化可的松注射液靜脈注射（含50%乙醇易發(fā)生溶血、酒精過敏及中毒，用前需稀釋） 2.中劑量吸入激素＋長效β2受體激動劑+孟魯斯特鈉(慢性持續(xù)期哮喘) 3.甲潑尼龍/氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注 4.醋酸地塞米松注射液靜脈注射（僅用于腔內(nèi)及鞘內(nèi)注射）,,問題,哮喘的激素治療-吸入給藥,適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是所有程度的慢性持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。 常用劑型： ①布地奈德都保；

10、 ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑； ③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400μg/d或丙酸氟替卡松250-500μg/d能較好的控制哮喘.妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級 ）,哮喘的激素治療-口服給藥,適應(yīng)癥：①輕中度哮喘急性發(fā)作；②病情嚴(yán)重、癥狀持續(xù)的慢性持續(xù)哮喘大劑量吸入激素及長效β2－受體激動劑聯(lián)合治療無效者；③作為靜脈應(yīng)用GCS治療后的序貫治療。 常用激素：

11、潑尼松、甲潑尼龍、潑尼松龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍20－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時間：至少4小時起效。口服激素與靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價格便宜，有學(xué)者推薦輕中度哮喘急性發(fā)作口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥：①哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作；②初始應(yīng)用速效β2－受體激動劑或茶堿療效不佳甚至加重的

12、危重型哮喘；③不能耐受口服GCS的危重哮喘發(fā)作者。 常用激素劑量及方法： ①甲潑尼龍琥珀酸鈉：40～160mg/d，分次給藥。療程3～5天。 一般總療程應(yīng)＜14天，但可個體化。 ②氫化可的松琥珀酸鈉：200～600 mg/d，分次給藥。療程同上。 ③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素： ①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在

13、短期(3～5天) 內(nèi)停藥改吸 入激素； ②有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥, 并逐步減少激素用量至完全停用，療程7～14天。減量同時應(yīng)吸入 激素，最后過渡至吸入激素。,間質(zhì)性肺疾病激素治療,適應(yīng)癥：①NSIP、DIP及COP；②藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)性肺疾??；③部分IPF有效，但并非所有IPF患者都必須激素治療。NSIP、DIP、COP以及藥物性及結(jié)締組織病致間質(zhì)

14、性肺疾病：潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍）0.75～1 mg/kg/d,治療4～12周左右評估療效，若有效，逐漸減量至維持劑量10-15mg/d ，療程至少1年。 UIP/IPF：潑尼松0.5mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍）, 治療4～12周左右評估療效，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～15 mg/d，療程至少1年。療效不佳時可聯(lián)合免疫抑制劑。IPF急性加重期：有報道可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后序貫給予潑尼

15、松0.5 ～1mg/kg/d。激素療效欠佳，則可能需要加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。治療時機(jī)：在炎性滲出早期療效佳，已達(dá)纖維化晚期則激素治療效果差。,結(jié)節(jié)病激素治療,適應(yīng)癥：①明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進(jìn)展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；②癥狀持續(xù)或伴進(jìn)行性肺功能損害者；③侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。 方法： ①胸內(nèi)結(jié)節(jié)?。簼娔崴桑?0～40mg／d 口服。1～3個月后評估療效

16、，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程至少一年。②累及肺外重要器官的患者：潑尼松初始劑量可提高至40～60mg／d。療程：一般應(yīng)維持至少1年。,放射性肺炎激素治療,治療首選激素： ①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周。 ②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）

17、效果差。,外源性過敏性肺泡炎激素治療,適應(yīng)癥：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30～60mg／d（或等劑量甲潑尼龍），1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。,慢性阻塞性肺疾?。–OPD）激素治療,適應(yīng)癥

18、：1、COPD穩(wěn)定期患者FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD；2、COPD急性加重期（AECOPD）病情嚴(yán)重需住院者。激素治療方法： 1、穩(wěn)定期FEV1<50％的重度、極重度COPD：吸入激素和長效β2－受體激動劑聯(lián)合制劑可能改善肺功能及延緩肺功能下降速率、減少急性發(fā)作，但應(yīng)注意有增加肺炎可能性。尚需進(jìn)一步研究。 2、COPD急性加重期病情嚴(yán)重需住院患者： ①潑尼松20～40

19、 mg/d，口服，連用5～10d后逐漸減量停藥 ②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，1次/日，3～5天后改為口服，療程5～10天； ③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動劑霧化吸入治療。,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病激素治療,急性期：潑尼松0.5mg/kg（或等效劑量甲潑尼龍），1次/日，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善后減量，潑尼松0.5mg/kg，1次/隔日，逐漸減量。療程因人而異，一般療程約3個月左右。慢性期:部分患者可能需要應(yīng)用激

20、素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)，但目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 同時使用抗曲霉菌藥物:伊曲康唑。,壞死性肉芽腫性血管炎NGV（Wegener肉芽腫）激素治療,對有重要內(nèi)臟受累者（肺或腎臟），應(yīng)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤等）治療。1、誘導(dǎo)期： ① 病情輕中度者：潑尼松1mg/kg/日，3-4周后逐漸減量至原始劑量的半量，可每10-15天減總量的5%-10%。如果聯(lián)合使用免疫抑制劑（如硫唑嘌呤等），則可加快激素減

21、量。 ②病情重者：甲潑尼龍0.5～1g/d×3d,靜滴，改潑尼松lmg/kg/d，服用4-8周后，如病情改善逐漸減量，需6個月左右控制病情緩解 。建議聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺等。 2、維持緩解期：可潑尼松5-20mg/d維持2年或更長。,血行播散性肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎,原則： (1)激素不作為結(jié)核病的常規(guī)治療； (2)對中毒癥狀輕、積液量中等或少量的單發(fā)性漿膜炎不必應(yīng)用激素； (3)需在抗結(jié)

22、核治療前提下使用激素。適應(yīng)癥： (1)血行播散性肺結(jié)核 (重癥急性及亞急性)； (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高熱等中毒者或大量漿膜腔積液，且在漿膜炎早期，僅有積液而無粘連肥厚之前應(yīng)用； (3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：一般潑尼松20～30mg/日 ，體溫正常后可減量，每周減量一次。療程：①結(jié)核性漿膜炎療程約4～6周。②血行播散性肺結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎療程約6～8周。可根據(jù)臨床個體情況決定

23、療程。,肺孢子菌肺炎（PCP）激素治療,適應(yīng)癥：①HIV感染合并PCP；②中重度PCP患者動脈血氧分壓＜7Omm Hg或BALF中性粒細(xì)胞＞10%。首選治療：復(fù)方磺胺甲基異惡唑 （SMZ～TMP ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程： 21天。輔助治療： ①潑尼松：40mg，2次／日×5天；潑尼松40mg，1次／日×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天，療程21天

24、 ；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％。 ②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。,,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）激素治療,原則：①感染性休克合并腎上腺皮質(zhì)功能不全的ARDS；②過敏原因?qū)е碌腁RDS；③激素可在ARDS中晚期審慎選用，早期無益；④應(yīng)用激素前需排除全身性感染或保證感染已得到有效治療；⑤不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS，大劑量激素可能增加ARDS感染機(jī)率。劑量：有學(xué)者建議潑尼松0.5 ～1 mg/kg/d

25、（或等效劑量甲潑尼龍）分次靜脈滴注。當(dāng)患者氧合改善，胸部影像顯示肺浸潤影減輕或者消失時減量維持至2-4周。若初始激素治療無明確療效，應(yīng)停用糖皮質(zhì)激素。,呼吸疾病激素使用原則,緊急治療： 3Ls原則：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太長(Long)。多靜脈用藥。短期治療：①選擇起效快，抗炎性強(qiáng)，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；②療程一般7～14天。長期治療：①選用抗炎性強(qiáng)及HAP軸抑制較弱的激素（

26、潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；②采用1次/早或隔天療法；③維持劑量為最佳、最小有效劑量。藥物選擇：①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時間長（如甲潑尼龍），肺沉積率較高的激素（如布地奈德吸入劑）；②選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小的激素；③注意藥物配伍禁忌。如并發(fā)感染：同時抗生素/抗結(jié)核治療。,總結(jié)-呼吸疾病激素的治療,激素作為首選治療：①支氣管哮喘；②特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（NSIP、DIP及COP及部分IPF）及藥物性及結(jié)締組

27、織病致間質(zhì)性肺疾??；③結(jié)節(jié)?。ɡ奂胺瓮馄鞴?，肺功能受損或癥狀明顯2期及3期）；④外源性過敏性肺泡炎及放射性肺炎；⑤變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）急性期 ；⑥肺血管炎（變應(yīng)性肉芽腫血管炎）。 激素作為輔助治療：①重度以上穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病及COPD急性加重期；②肺血管炎（壞死性肉芽腫性血管炎）；③血行播散性肺結(jié)核或多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎伴有高熱等中毒癥狀或大量漿膜腔積液 ；④肺孢子菌肺炎（PaO2 ≤70 mmHg