糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用

1、糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用 重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 江 濤,,歷史,自從1949年Heneh應(yīng)用可的松治療類風濕性關(guān)節(jié)炎取得成功以來，腎上腺糖皮質(zhì)激在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，并已成為臨床上治療很多疾病的重要手段。,主要內(nèi)容,糖皮質(zhì)激素的作用機制糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的臨床應(yīng)用呼吸系統(tǒng)疾病糖皮質(zhì)激素用藥方法及原則重視糖皮質(zhì)激素使用的不良反應(yīng),糖皮質(zhì)激素的作用機理,抗變態(tài)反應(yīng)炎癥免疫抑制抗過敏抗纖

2、維化抗毒素及抗休克,糖皮質(zhì)激素對哮喘和COPD患者的作用機理,減輕氣道粘膜的炎癥、水腫及分泌亢進上調(diào)β2腎上腺受體激動劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性減少氣流受限，推遲并發(fā)癥的產(chǎn)生，延長患者生命,,,哮喘,,,正常人,糖皮質(zhì)激素快速起效的藥理學機理,經(jīng)典機制——基因組機制(genomic mechanism)胞內(nèi)受體(intracellular glucocorticoid receptor, iGR)需要數(shù)日或周起效, 可持續(xù)控

3、制氣道炎癥.非經(jīng)典機制——非基因組機制(non-genomic me-chanism)膜受體(membrane glucocorticoid receptor, mGR)介導的特異性作用快速起效, 可在短時間內(nèi)控制急性喘息、咳嗽和呼吸困難等癥狀.,呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用,支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病(COPD)特發(fā)性肺纖維化(IPF)肉芽腫性疾病(結(jié)節(jié)病等)肺血管炎(Wegener肉芽腫等)理化因素所致肺疾病(放射性

4、肺炎及外源性過敏性肺泡炎),呼吸疾病激素治療的臨床應(yīng)用,6.肺嗜酸細胞增多癥7.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病等8.粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎9.肺孢子菌肺炎(PCP)10.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),糖皮質(zhì)激素治療AECOPD的具體方案,糖皮質(zhì)激素 宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素，建議口服潑尼松30-40mg/日，連續(xù)7-10天,也可以靜脈給予甲潑尼龍（40mg/日）, 3-5天后改為口服。

5、延長給藥時間不能增加療效，相反會使副作用增加。,哮喘的激素治療-吸入給藥,適應(yīng)證：吸入激素(ICS)是所有程度的持續(xù)哮喘的首選推薦用藥。 常用劑型： ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑； ③沙美特羅替卡松粉吸入劑。常用劑量：根據(jù)哮喘病情控制分級調(diào)整劑量。一般布地奈德400µg/d，丙酸氟替卡松250-500µg/d能較好的控制哮喘。,哮喘的激素治療-口服給藥,適應(yīng)癥：①中、

6、重度哮喘急性發(fā)作； ②重度持續(xù)哮喘早期。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40-50mg/d，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能改善后可以考慮停藥或減量。起效時間：至少4小時起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，安全性更高，價格便宜，有學者推薦口服激素。潑尼松或潑尼松龍維持劑量最好≤10mg/d。,哮喘的激素治療-靜脈給藥,適應(yīng)癥：

7、①嚴重急性哮喘發(fā)作； ②危重哮喘。治療原則： 盡早使用，劑量足夠。 結(jié)合其他治療措施：氧療、吸入速效β2受體激動劑、靜脈使用茶堿、必要時機械通氣等。,哮喘的激素治療-靜脈給藥,常用激素及劑量： ①甲潑尼龍：40mg/次，靜滴，開始48小時內(nèi)每8小時1次，(80-160mg/d)×2天(起效時間約1小時)。有效后激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mg bid × 5天

8、，直至FEV1達60%-70%?？偗煶碳s7-14天。 ②琥珀酸氫化可的松：200mg/次，靜滴，開始24小時內(nèi)每8小時1次，400-600mg/d，有效后減量。療程7-14天。 ③地塞米松：對HPA軸的抑制作用較強，盡量避免使用或短期使用。停藥：①無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者,可在短期(3～5天) 內(nèi)停藥;②有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量。,吸入激素(ICS)的劑型,氣霧劑(p

9、MDI): ①布地奈德氣霧劑； ②丙酸倍氯米松氣霧劑； ③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑(DPI): ①布地奈德都保； ②布地奈德福莫特羅粉吸入劑； ③沙美特羅替卡松粉吸入劑； ④環(huán)索奈德(Ciclesonide)吸入劑溶液:布地奈德霧化混懸液。,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療,適應(yīng)癥： 1、FEV1<50％并有臨床癥狀及反復(fù)加重的重度、極重度COPD； 2、COPD急性加重期(AECOP

10、D)病情嚴重需住院者。,慢性阻塞性肺疾病(COPD)激素治療,激素治療方法： 1、FEV1<50％并有臨床癥狀的重度、極重度COPD：長期規(guī)律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑或沙美特羅替卡松粉吸入劑? 2、COPD急性加重期病情嚴重需住院患者：①潑尼松龍30-40mg/d，口服，連用7-10天，逐漸減量停藥；②甲潑尼龍40mg/d，靜滴，每天1次，3-5天后改為口服；③布地奈德霧化混懸液+短效β2-激動劑霧化吸入治療。

11、通常對AECOPD給予激素治療7-l0 d后應(yīng)盡快撤除。,特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療,適應(yīng)癥： ①NSIP、DIP及COP； ② IPF急性加重期； ③ UIP/IPF激素療效較差。治療時機：在炎性滲出早期療效佳，已達纖維化晚期則激素治療效果差。,特發(fā)性肺纖維化(IPF)激素治療,NSIP、DIP、COP及UIP：潑尼松0.5mg/kg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，口服4周；潑尼松0.25mg/k

12、g/d，8周;減量至潑尼松0.125mg/kg/d療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。UIP療效不佳時激素減量及聯(lián)合硫唑嘌呤。IPF急性加重期：可試用甲潑尼龍500-1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4-8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺500-750mg/m2，1次/3周。,肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病,適應(yīng)證： ①危脅視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、進行性器官功能障礙、惡性高鈣血癥； ②癥

13、狀明顯或進展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。,肉芽腫性疾病-結(jié)節(jié)病,方法：初始潑尼松30-40mg/d(或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍)，重者潑尼松40-60mg/d或1mg/kg/d，治療1-3個月后評估，如有效，則緩慢減量至5-10mg/d。療程：一般應(yīng)維持至少1年。,肺血管炎Wegener肉芽腫激素治療,首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

14、 ⑴誘導期：①潑尼松1mg/kg/d，4-6周，病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍1g×3d，改潑尼松1mg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。 ⑵維持期：5-10mg/d，療程1-2年。,放射性肺炎,治療首選激素： ①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-6周； ②重癥：甲潑尼龍40-80mg/

15、d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。 激素對放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差,外源性過敏性肺泡炎(過敏性肺炎),適應(yīng)證：對有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過敏性肺炎患者。 治療首先脫離或避免抗原接觸。急性型：潑尼松30-60mg/d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30-60mg/d。2周后逐步減量，3個月后潑尼松減為15-30mg/d，

16、緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個月。慢性型治療同亞急性型，但療效較差。,變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(ABPA),急性期：潑尼松0.5mg/kg/d，連服2周或監(jiān)測肺部陰影改善逐漸減量，一般療程約4-8周。慢性期:同急性期，但使用激素最小維持量時間長?？拐婢幬镏委?。,粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎,適應(yīng)證： (1)粟粒型肺結(jié)核； (2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎(心包炎、胸膜炎等)患者伴有較重結(jié)核中毒癥狀或大量漿膜腔積液

17、； (3)結(jié)核性腦膜炎。,粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎,原則： (1)需在正規(guī)抗結(jié)核治療的前提下使用激素； (2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用； (3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液； (4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥及地塞米松。,粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎,劑量：激素應(yīng)小劑量及短療程。潑尼松30-40mg/d，1-2周，繼之每周遞減2.5mg，至5mg/d，維持5-7天停藥。

18、總療程約1～3個月。,肺孢子菌肺炎(PCP),適應(yīng)證：HIV感染合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者(血氧分壓<60mmHg)。首選治療：復(fù)方磺胺甲噁唑。輔助治療： ①潑尼松：40mg/次，2次/d，1-5天；潑尼松40mg/d，6-11天；潑尼松20mg/d，12-24天。②甲潑尼龍靜滴。,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療,適應(yīng)證： ①過敏原因?qū)е碌腁RDS； ②感染性休克合并腎上腺皮

19、質(zhì)功能不全的ARDS； 激素對晚期ARDS(發(fā)病7-14天)可能有保護作用。 指南不推薦常規(guī)應(yīng)用激素預(yù)防和治療ARDS(B級)。,急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)激素治療,ARDSnet的研究觀察激素對晚期ARDS(患病7-24d)的治療，結(jié)果：激素治療(甲潑尼龍2mg/kg/d，14天后減量)可明顯改善低氧血癥和肺順應(yīng)性，縮短患者的休克持續(xù)時間和機械通氣時間，但ARDS發(fā)病>14天應(yīng)用激素會增加病死率。,呼吸疾病激

20、素的用藥方法,吸入法：吸入肺部藥量較高，起效快，全身不良反應(yīng)低。多用于哮喘及重度COPD?？诜ǎ簯?yīng)選用短效、對水鹽代謝影響小的藥物，以減少不良反應(yīng)及便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過程?？诜に?小時后才能起效。靜脈注射法：靜脈用藥能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人。,吸入藥物的藥物動力學,,呼吸疾病霧化吸入激素方法,藥物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受體或位點，起效快?？赏瑫r吸入多種藥物，常用激素與β2激動劑合用。無需患者主動吸氣

21、配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。,呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法,吸入療法：其優(yōu)點是通過吸入，藥物直接作用于氣道粘膜，局部抗炎作用強，全身不良反應(yīng)少。主要不良反應(yīng)： ①可導致咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感； ②可能口腔咽喉部白色念珠菌感染； ③有報道長期吸入高劑量有可能引起4-10歲患兒發(fā)育遲緩。,呼吸系統(tǒng)疾病吸入激素療法,注意事項： ①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部； ②選用干粉劑口咽部殘留藥物

22、比氣霧劑要少 ③使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口咽部殘留的藥量； ④教育患者如何正確使用吸入裝置。,呼吸疾病激素使用原則,短期治療： ①治療時間<10天； ②無激素依賴可突然停藥； ③常用劑量0.5-1mg/kg/d，1次/d。緊急治療： ①不要太晚(時機)； ②不要太低(劑量)； ③不要太長(時限)； ④選擇起效快，抗炎作用強，半衰期短的激素。,呼吸疾病激素使

23、用原則,長期治療： ①選用生物半衰期短的激素； ②采用每清晨1次或隔天療法； ③減少到最佳、最小維持劑量。藥物選擇： ①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大，濃度高，滯留時間長的激素(如甲潑尼龍)； ②選擇抗炎性強、水鈉潴留小的激素； ③注意藥物配伍禁忌。,糖皮質(zhì)激素應(yīng)用所致不良反應(yīng),總結(jié)-呼吸疾病激素的治療,激素作為首選治療：①支氣管哮喘；②特發(fā)性肺纖維化；③累及眼部等臟器及癥狀明顯的