慢性危重癥-如何認識和干預

1、慢性危重癥,如何認識和干預？,廣元市中醫(yī)醫(yī)院 重癥醫(yī)學科 呂均,病案1,患者門某某，男，78歲，因高墜傷致頸椎骨折，頸髓損傷高位截癱，全身多發(fā)損傷，創(chuàng)傷失血性休克，經(jīng)積極搶救治療，并轉華西行頸椎骨折手術治療。術后需長期機械通氣支持，轉回我院?；颊吒呶唤匕c，長期機械通氣，反復出現(xiàn)肺部、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等并發(fā)癥，經(jīng)積極康復治療和營養(yǎng)支持，均能及時糾正，存活2年，在機械通氣狀態(tài)下，情況較穩(wěn)定。每年醫(yī)保費用40萬元用完（家屬自費每年約1

2、0萬元，含購買白蛋白），第2年底，家屬協(xié)商后停用呼吸機，呼吸窘迫癥狀嚴重，1天后患者死亡。,病案2,患者李某某，男，72歲，慢阻肺急性加重，呼吸衰竭，肺性腦病，肺心病，肺大泡，消化道出血，高血壓病心臟病入住ICU ，給予緊急氣管插管機械通氣，配合積極抗感染治療，10天后因脫機失敗，予以氣管切開，持續(xù)住院治療18天后脫機，30天后順利堵管，40天后恢復出院，出院后半年病情穩(wěn)定，生活質(zhì)量恢復。住院花費16萬元（家屬自費2萬元）。,兩位患者

3、共同特點,1、在危重階段積極治療，病情得以暫時緩解，并在危重狀態(tài)下活下來了；2、活下來后恢復緩慢仍需繼續(xù)監(jiān)護支持治療；3、生活質(zhì)量受到影響，花費巨大。,慢性危重癥（Chronic Critical Illness）,長期或較長期處于危重病狀態(tài),慢性危重癥包括ICU前和ICU后危重癥，這里特指ICU后危重癥,慢性危重癥的提出,概述：隨著知識水平和重癥監(jiān)護技術的提升，使更多的危重病人得以生存在嚴重的危重病狀態(tài)。這些患者存在恢復緩慢，

4、無法脫離重癥監(jiān)護和臟器支持。成為急性危重病人經(jīng)積極治療后的一個意想不到的結果。許多慢性危重癥患者在功能能力、認知狀態(tài)和生活質(zhì)量方面存在嚴重缺陷，需要耗費大量的住院費用，出院后需要長期護理?！伴L期危重癥”這個術語是Girard K, Raffin TA.在1985在一篇題為“拯救還是死亡”的文章中首次提出的，在一些研究中，其死亡率約為50%至60%。又稱為“慢性危重癥” （CCI）。作者關注的是那些在最初的重病中幸存下來，但仍然需要重

5、癥監(jiān)護的患者（ICU后患者）。,Girard K, Raffin TA. The chronically critically ill: to save or let die? Respir Care. 1985; 30: 339-47,慢性危重癥定義,慢性危重癥(CCI)：指ICU的重癥患者，在最初的急性病中存活，但仍會經(jīng)歷持續(xù)的器官衰竭，需要長期的重癥監(jiān)護和臟器支持，或在積極治療后仍難以逆轉病情，進入臨終關懷的慢性危重綜合征。一般以

6、機械通氣時間超過8-10天作為急性與慢性的分界點。不同疾病采用標準不同：1、機械通氣8天以上；2、紐約心臟協(xié)會心功IV級；3、根據(jù)美國胸科協(xié)會的標準，慢性阻塞性肺疾病重度（高碳酸血癥、肺動脈高壓或家庭氧療）；4、需要腎臟替代治療慢性腎功能衰竭；5、對化療、放療或類固醇（長期使用或近期使用高劑量）或患有免疫抑制疾?。馨土觯┒枰庖咭种浦委煹幕颊撸?、白血病或艾滋病等等。,ICU是慢性危重癥的加工廠,通過ICU的積極治療和管理，許多病

7、人通過好轉或恢復出ICU。不幸的是，很大比例的危重病人沒有改善，并成為慢性危重患者。這些患者中有很大一部分在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，需要通過特殊的支持和強化治療來維持生命。,慢性危重的臨床特征,1、呼吸衰竭，需要長期依靠機械通氣；2、慢性危重病是一種綜合征：由肌病、神經(jīng)病和身體成分改變引起的深度虛弱，包括體重下降、肥胖增加和水腫 ；特殊的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，包括垂體前葉素脈沖分泌喪失，靶器官合成與代謝激素水平受損；多重耐藥菌感染的幾率增加；

8、長期或永久性昏迷或譫妄的腦功能障礙；因營養(yǎng)缺乏、水腫、約束和長時間制動引起的壓瘡；疼痛、口渴、呼吸困難、抑郁和焦慮癥狀；氣管插管時不能溝通的問題。,慢性危重癥臨床定義的框架,美國慢性危重病的流行病學,華盛頓大學醫(yī)學院肺病和危重病醫(yī)學科一項研究:選擇符合條件的6類患者：長期機械通氣（即機械通氣至少96hr）、氣管切開、膿毒癥、嚴重創(chuàng)傷、腦卒中（包括缺血性卒中和腦出血）、腦外傷。在研究期間的3235741名ICU病人中，共有24

9、6151人(7.6%)符合CCI的標準。符合條件最多的是急性機械通氣時間超過(72.0%)和膿毒癥(63.7%)，大多數(shù)患者至少有三種合并癥(55.5%)，超過10%的病例未合并其他情況。醫(yī)療保險是最常見的支付者（58%的病例），其次是私人保險（23%的病例）。盡管有統(tǒng)計學上的差異，但CCI患者在不同的醫(yī)院類型中大致相似，但大醫(yī)院的病人往往更年輕，更可能以醫(yī)保為主要支付者。2004在醫(yī)院內(nèi)死亡率為33.1%，略有下降，2009年死亡率為

10、28.7%。需要轉移長期急癥醫(yī)院的患者從1.9%個增加到4.9%。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in the United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):282–7.,美國慢性危重病的流行病學,在五個州的樣本中,CCI

11、患病率為34.4/10萬人。在75歲以下的人中，患病率逐漸上升，年齡在75歲至79歲的人中達到達到82.1/10萬人，然后在80歲以上的人中下降(但80歲以上人群患病率逐漸升高，8天內(nèi)死亡率也高，至CCI患病率下降)。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in th

12、e United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):282–7.,美國慢性危重病的流行病學,作者據(jù)此估計全美2004年的CCI病例為302173例，2009年增到380001例。住院期間死亡的數(shù)量從2004年的100552人增到2009年的107880人。住院費用從2004年的156億美元增加到2009年的260億美元。CCI巨大的臨床和經(jīng)濟負擔只是真正負擔的一小部分，因為無法評估出院后的臨床結果或

13、醫(yī)療費用。CCI的真實成本接近美國醫(yī)保支出的350億美元或1.4%。隨著人口老齡化，CCI的花費可能會進一步增加。這些結果強調(diào)必須努力防止CCI，并減少相關的護理費用，以免CCI在今后數(shù)年中占有限的保健資源的比例越來越大。,Kahn JM, Le T, Angus DC, Cox CE, Hough CL, White DB, et al. The epidemiology of chronic critical illness in

14、 the United States*. Crit Care Med. 2015;43(2):282–7.,慢性危重癥的時間界定,慢性危重癥的時間界定，是以機械通氣時間來區(qū)別的。很多研究從機械通氣2天至30天，范圍比較寬。Cox CE等人前瞻性隊列研究，96小時與21天進行氣管切開，結果顯示，4天氣管切開患者的一年生存率比21天高（分別為52%和42%）。ICD編碼和診斷相關組（DRGs）的選擇：氣管切開時間。選擇氣管切開時限，反

15、映了病人在近期內(nèi)既不能脫機也不會死亡，從而為急性和慢性危重病提供了臨床意義和實用性的分界點。,呼吸機脫機問題,急性重癥監(jiān)護病房中，有30-53%的慢性危重病人順利脫機。脫機時間隨病情和損傷類型的不同而不同，但通常在氣管插管后平均時間16～37天內(nèi)。60天內(nèi)難以脫機的就可能需要長期帶機。,死亡率,呼吸機依賴患者死亡風險更高；成功脫機患者也因為潛在問題，如殘余器官功能障礙和各種并發(fā)癥，也會影響患者預后。,功能和認知障礙,幾乎所有慢性危

16、重病患者離開醫(yī)院時身體功能、認知狀況或兩者都有嚴重損害，因此大多數(shù)需要進入專門機構康復護理；在多個研究中，不到12%的慢性危重病人在急性病1年后仍然存活并獨立。出院后一年內(nèi)醫(yī)院再住院率超過40%。如果6個月后患者仍不能完全康復回家，通常會繼續(xù)住院直至死亡。,家庭負擔,慢性危重病給家庭帶來沉重的負擔(包括心理上、經(jīng)濟上)。對需要長期機械通氣患者的研究表明，在阿爾茨海默癥或脊髓損傷患者中，抑郁癥狀更嚴重，出院后可能持續(xù)數(shù)月。抑郁、繁

17、重的護理和健康惡化，住院病人家庭成員比回家的那些更為嚴重。長期病患的家庭，雖有保險支付，仍面臨極大的經(jīng)濟壓力。,死亡率預測,慢性危重癥患者，若合并高齡和殘余器官衰竭等因素，對患者預后影響更大，與年輕創(chuàng)傷患者開始病情危重，后期情況較好不同。無論是急性生理學和慢性健康評估系統(tǒng)還是其他預測急性危重病人死亡率的模型都不適用于慢性危重病。一些隊列研究已經(jīng)表明，慢性危重癥入住ICU的死亡率高于其他急性危重病。在一年的隨訪研究中，死亡率約為50

18、%至60%。死亡率預測模型，不涉及功能或認知康復的預后，得分超過4分認為生存前景非常差。,Márcio Manozzo Boniatti, PhD, MD, et al. Mortality in chronically critically ill patients: Expanding the use of the ProVent score.Journal of Critical Care 30 (2015) :103

19、9–1042,死亡率預測模型,醫(yī)生-病人-家庭溝通的缺陷,慢性危重癥患者、家屬，甚至是醫(yī)生對這些疾病臨床結果了解甚少。在問卷式訪談中，氣管切開術后不久，ICU患者和代理人報告說，醫(yī)生經(jīng)常忽略了決定提供長期生命支持的關鍵方面，例如80%和93%的受訪者沒有收到關于出院時可能的功能依賴或預期1年生存的信息。四分之三受訪者缺乏對需要長期機械通氣患者的生存、功能狀態(tài)和護理需求的精確估計。患者和家屬認為，93%的患者預計至少能存活1年。預期可

20、能存在功能缺陷或其他可能影響生活的問題的不到30%。（患者和家屬樂觀估計）醫(yī)生對患者一年生存率期望（44%醫(yī)生的預期）不太樂觀，對功能恢復的期望更低（ 6%醫(yī)生的預期）與患者期望存在極大的差別。 家庭和醫(yī)生都高估了病人的實際結果。,對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的影響,慢性危重癥是美國衛(wèi)生保健系統(tǒng)面臨的嚴重和日益嚴重的問題，也是其他國家面臨的新挑戰(zhàn)。在美國，以人口為基礎的研究中，需要機械通氣的呼吸衰竭的發(fā)病率每年增加5.5%。慢性病患者，大多是老

21、年人，人數(shù)將增加更多。1993至2002年期間，美國需長期帶機而行氣管切開的幾乎增加了三倍，從8.3/10萬增加到24.2/10萬。在美國預測需要機械通氣的患者人數(shù)，每7天將超過1倍，從2000年的25萬人次增加到2020年的60萬人次以上。雖然慢性危重病人接受機械通氣的人數(shù)不足10%，但他們在ICU床日和其他重癥護理資源中消耗了20到40%。由于功能障礙，病人如果需要充分康復，需要門診有償護理或者由家人辭職來專職護理。慢性危

22、重病的總費用已超過每年200億美元 ，在1985至2000年間幾乎翻了一番，占美國所有醫(yī)院費用的13%。,成本效益,成本-效果分析，為有多重并存條件的醫(yī)?；颊咛峁╅L期機械通氣，與那些在機械通氣14天前停用的患者相比，每個質(zhì)量調(diào)整生命年節(jié)約超過20萬美元 專門的疾病管理計劃未能減少3天或更長時間通氣患者的再入院風險，但住院時間從16天減為11.4天，平均每例節(jié)約成本超過5萬美元的費用。,康復護理（療養(yǎng)）場所的選擇,療養(yǎng)中心需要各種復雜配

23、套資源：長期重病監(jiān)護設施，專業(yè)護理設施，住院康復設施，和呼吸機等。由于長期住院的高成本，將患者轉入療養(yǎng)中心以去脫機和康復成為后續(xù)治療的選擇。從1993至2003年療養(yǎng)中心每年以12%的速度增加。醫(yī)保支付超過80%的費用，每年以15%的速度增長。,護理強度/成本,患者需求,專業(yè)康復方法,危重護理醫(yī)院重癥監(jiān)護病房急性降壓單元專業(yè)脫機病房外科病房長期危重護理或長期護理醫(yī)院 （LTAC) （LTCH）護

24、理醫(yī)院,康復護理中心的管理,慢性危重癥患者在情況允許的情況下，轉移至專門的慢性危重癥康復護理機構，可能由于護理成本和員工工資下降，呼吸機撤機和康復服務的效率等問題，導致醫(yī)保支付成本降低。不能排除這種轉移影響患者生存率。但是當患者病情加重時，又需要及時轉入醫(yī)療機構住院治療。國會已授權對康復護理中心的支付進行改革（相當于包干制？）。,治療的挑戰(zhàn),即使從流行病學和衛(wèi)生服務的角度，人們越來越關注慢性危重病，對有效治療方法的實證研究仍然很少。大多

25、數(shù)關于特定治療方法的數(shù)據(jù)來源于單中心的描述性研究，這使得臨床醫(yī)生主要依靠自己的經(jīng)驗和對急性危重病人的研究證據(jù)推斷，缺乏相應的數(shù)據(jù)支持。,呼吸機撤離,在前瞻性隨機對照試驗中，對ICU患者進行了一項前后研究，結果表明呼吸治療師在長期危重護理醫(yī)院中對氣管切開患者進行長期機械通氣治療是有效的。在協(xié)議實施后的18個月內(nèi)，呼吸機脫機的平均時間為17天，而歷史對照組為29天。,營養(yǎng)支持,除了呼吸機撤機外，慢性危重癥需要更廣泛、多學科的治療方法（綜合

26、治療），解決所有臨床特征。合理的營養(yǎng)支持，反映了提供代謝底物的潛在益處的平衡，以最大限度地減少瘦體重的進一步損失，防止過度喂養(yǎng)和其他風險的不良后果。胃腸道功能的支持，腸內(nèi) 營養(yǎng)推薦為一線治療，觀 測證據(jù)支持對超過30天營 養(yǎng)支持的經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或 空腸造瘺。應激性高血糖，產(chǎn)生急性 危重病時，通常需要胰島 素治療。,綜合治療,功能和認知康復,物理治療在綜合康復護理模式中的整合，得到了專家

27、的認可；急性危重癥的證據(jù)顯示，早期運動可減輕ICU后肌無力的發(fā)展、疾病嚴重程度和/或持續(xù)時間。當病人已經(jīng)出現(xiàn)惡病質(zhì)、極度虛弱、虛弱的，運動治療尚未進行過專門的研究。生化證據(jù)支持與骨化三醇和帕米膦酸二鈉治療對骨丟失的加速，但對強度或功能恢復的臨床意義尚不清楚。雖然一些數(shù)據(jù)表明，氣管切開術后可以減少鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，但不知道這是否會降低腦功能障礙的患病率或持續(xù)時間。藥物潛在致癌性研究，巴比妥類藥物應盡量避免。氟哌啶醇和非典型抗精神病藥如

28、齊拉西酮被推薦躁動或譫妄控制ICU，但對于減少譫妄療效的數(shù)據(jù)太少 。,藥物副作用的規(guī)避,預防并發(fā)癥,積極預防和治療引起發(fā)病率、死亡和持久性通氣不足的傳染病和其他并發(fā)癥； 患者面臨‘三重威脅”的感染風險，最常見的并發(fā)癥：屏障破壞（如靜脈導管和皮膚破損）；多重耐藥菌；免疫缺陷或下降。護理過程應系統(tǒng)化，以最大限度地利用必要的預防措施，如洗手、隔離、去除不必要的留置導管、限制抗生素的使用以及保持皮膚完整性的最佳做法；源頭識別和控制應首先關

29、注可能的敗血癥、肺炎和難辨梭狀芽孢桿菌腸炎，這是大多數(shù)感染的原因。,護理模式,對于重癥監(jiān)護病房以外的慢性危重病人，可提供有效的護理，無論是在專科醫(yī)院病房或獨立病房中，護理強度、技術和輔助護理水平要求較低。在這些場所，護士發(fā)揮了關鍵作用。成立由高級實踐護士簽約的“移動平臺”團隊，改善需要機械通氣超過3天的ICU患者的預后，并降低成本。,氣管切開時機及其他問題,雖然隨著時間的延長，脫機失敗的患者氣管切開的時限是一個重大疾病的急性和慢性階

30、段之間的過渡的臨床指標有關于是否提前切開可以降低氣管切開呼吸機的時間，因此減少并發(fā)癥，可導致慢性重大疾病的可能性的爭論。旨在幫助解決這一爭論的多中心試驗正在進行，而在臨床實踐中，從機械通氣開始到氣管切開的平均時間正在減少。在急性重癥監(jiān)護病房中，其他有助于減少呼吸機使用天數(shù)的循證實踐將有助于在急性期系統(tǒng)應用時降低慢性危重病的發(fā)病率。撤機方案應包括每日自主呼吸試驗、連續(xù)減輕每日鎮(zhèn)靜藥、避免長效鎮(zhèn)靜劑，以縮短機械通氣的時間和ICU的住

31、院時間?，F(xiàn)有的證據(jù)支持預防呼吸機相關性肺炎和導管相關血流感染的系統(tǒng)方法。,姑息治療,姑息治療是所有慢性危重病人，包括臨終關懷病人綜合治療的一個重要組成部分。包括采用積極、有效、主動和反復與患者及家屬就疾病的預后、可達到的治療目標和后續(xù)替代監(jiān)護方法的溝通。目標應該由患者對治療的預期和可接受的方法和生活質(zhì)量的要求來確定，但大多數(shù)慢性危重病人不能直接參與討論或決策，也很少有人指定替代決策者或準備另一個預先指示。一項前瞻性研究表明，慢性危

32、重癥的治療和決策一般是在病人沒有直接參與的情況下進行的。停止生命支持（機械通氣，腎臟替代治療，人工營養(yǎng)，靜脈滴注，或升壓藥）是罕見的，少于1/5（39/203），見于患者在病程晚期（平均入院39d），當病人瀕臨死亡。在另一項研究中，1/3的家庭代理人否認在決定長時間繼續(xù)機械通氣方面的作用，并表示他們理解這一決定是由醫(yī)生獨家作出的。,姑息治療,病人和家屬希望分享決策的有效參與，臨床醫(yī)生應該在溝通時，用淺顯易懂、外行可以理解的辦法，提供

33、相關的醫(yī)療信息，同時了解患者的價值觀和心理預期。病人、家屬、甚至臨床醫(yī)生可能無法理解病人在危重病急性期幸存下來后，持續(xù)存在死亡或嚴重殘疾的風險。 支持跨學科解決患者家庭的情感、精神和實際需要，并作為討論和決策慢性危重癥繼續(xù)重癥監(jiān)護治療時的一種方式。越來越多的姑息治療顧問幫助溝通決策，為病人和家庭提供其他支持，并優(yōu)化癥狀控制和過渡規(guī)劃。早期姑息治療與治愈或延長生命，最好是從入院到ICU，并通過慢性期相結合的治療建議。,中醫(yī)思維在慢

34、性危重癥中的作用,,病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享,患者女，85歲，因慢阻肺急性加重，在呼吸科住院，半月后患者咳嗽氣喘大減，炎性指標明顯改善，但是患者呼吸頻率始終偏快，最快30次/分。給予多次調(diào)整藥物效果不佳。胸部CT發(fā)現(xiàn)“左肺下葉支氣管狹窄”。醫(yī)生告訴家屬患者病情難以糾正，預后差，家屬辦理出院。,病案3：“支氣管狹窄”與呼吸困難的病例分享,出院后家屬讓我能給予中西醫(yī)治療。發(fā)現(xiàn)患者有明顯的勞力性氣喘，汗多，平臥半小時左右

35、就必須不斷地翻身，或要求坐起來。下肢浮腫不明顯，心率110次/分。納呆食少，腹脹便秘。舌質(zhì)淡紅，苔白略顯水滑。脈細數(shù)。,體會：中醫(yī)對重病的認識，不僅是看哪個器官有問題，更關注全身臟腑功能的協(xié)調(diào)平衡情況和元氣的狀態(tài)。在ICU，我們是否太過于注重某個器官功能的維持和修復，而忘記了人體的整體性和自我修復能力維護。,仍然按喘息性支氣管炎+慢性心衰治療，并嚴格監(jiān)測體重，配合中藥辨證治療3天后癥狀明顯改善，1周后喘促大減，飲食如故，2周后生活能自理

36、,結論,1985 年Girard and Raffin 提出：我們是否應該盡力挽救慢性危重病人，或者讓他們死去 ？但25年后的證據(jù)仍不能給予明確的答復。目前慢性危重病的研究進展得很快，但是在急性危重癥期的成功搶救，掩蓋了慢性重大疾病問題諸多問題，延遲了該領域成為科學研究的一個重要焦點 。另一個障礙是目前對慢性危重病人提供照料的場所的多樣性，使從一個地點到另一個地點的推廣問題復雜化，同時也增加了招募大批研究人員的挑戰(zhàn)。為此需要在慢

37、性危重癥的定義上達成共識：建議在至少10天的機械通氣后行氣管切開術，以確定慢性危重病的發(fā)生，因為這一定義結合了臨床醫(yī)生的判斷，即病人不會在不久的將來死亡或脫離呼吸機。,結論,盡管對慢性危重癥的所有研究都不可能完全符合這一定義，一個共同的定義將有益于對患者進行前瞻性研究的介入性研究。病理學與病理生理學方面，慢性危重癥不同于急性危重病，值得進一步的科學研究。我們還需要對許多臨床挑戰(zhàn)進行試驗研究，從長期機械通氣的管理到營養(yǎng)支持，以治療譫妄